时燕萍教授治疗子宫腺肌病经验

梁杰时燕萍

1．南京中医药大学 南京 210029 2．南京中医药大学附属江苏省中医院

时燕萍教授治疗子宫腺肌病经验

梁杰1时燕萍2

1．南京中医药大学 南京 210029 2．南京中医药大学附属江苏省中医院

[目的]介绍时燕萍教授运用中医药治疗子宫腺肌病的经验。[方法]通过系统阅读与子宫腺肌病相关的文献及临床跟师学习，从病因病机、辨证治疗特点等方面总结时燕萍教授治疗本病的学术观点和临床经验，并附验案举隅一例。[结果]时教授认为本病的基本病机是肾虚血瘀，兼有痰浊内阻，证属本虚标实，治疗宜分期而论：非经期以消为主—重视消癥化瘀，不忘扶助正气，自拟“内异停方”，经期以通为要—通则不痛，温通以达气血和畅，自拟“辛桂止痛方”；分期论治的同时，应注重摄身养生。所举案例，疗效显著。[结论]时教授对子宫腺肌病的治疗有独到的临床经验，能明显改善患者不适，提高患者生活质量，值得借鉴和学习。

子宫腺肌病；时燕萍；痛经；月经过多；分期论治；医案；临证经验

子宫腺肌病 (adenomyosis，AM)是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质在多种致病因素的作用下侵入子宫肌层而引起的以月经量过多、经期延长、继发性进行性痛经为主要临床表现的性激素依赖性良性疾病[1]，其在组织学上虽然是良性，但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为[2]。近来学者对AM发病机制的研究主要涉及：（1）血管生成可能在AM发病过程中起重要作用[3]；（2）子宫基底层内膜内陷：目前认为基底内膜内陷是由于子宫肌层肌纤维退化，细胞间隙扩大，肌层细胞排列紊乱，使得内膜腺体和间质进入肌层，最终出现AM[4]；（3）AM被认为是一种雌激素依赖性疾病[5]，而进一步研究表明ERα在雌激素效应中发挥主要作用；（4）免疫调节及遗传因素可能在AM的发生发展中起重要作用。AM的治疗需根据患者既往治疗史、现有的症状、病变范围、年龄、生育要求及自身意愿而定[6]。西医治疗多选用口服避孕药、高效孕激素、GnRH-a及LNG-IUS（曼月乐环）等药物或病灶挖除、子宫楔形切除术及子宫切除等术式。近来中医对AM的认识也不断深入，中医药的临床应用也愈加广泛，时燕萍教授在30余年的妇科临床工作中，对AM的治疗积累了丰富的临床经验，通过辨病与辨证相结合，以“不通则痛”为出发点，形成了温通化瘀的诊疗思路，临床疗效显著，现将时教授对AM病因病机的认识及辨证治疗经验总结如下。

1 中医病因病机认识

古代中医文献中并没有“子宫腺肌病”这一病名的记载，但据其临床表现，可将其归属于“癥瘕”“崩漏”“月经过多”“痛经”“不孕”等范畴。《景岳全书·妇人规》:“瘀血留滞成癥，惟妇人有之，其证或由经期，或由产后。凡内伤生冷，或外伤风寒，或喜怒伤肝，气逆而血留，或由忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而日久成癥矣。”时燕萍教授认为本病发生的根源为正气不足，“正气存内，邪不可干”，若素体阳虚或摄生不慎、外寒内冷，或忧思恼怒，使脏腑功能失调，则不能及时清除冲任胞脉内逆行之血，尤其是在经行、产后（特别是小产或人流术后）或其他宫腔手术操作后，更易耗伤肾气，肾气不足，则推动温煦作用减弱，气不行无以温化则血滞成瘀，瘀血日久，病为癥瘕。癥瘕虽多为瘀血所致，但并非仅有瘀血，常兼有水湿痰浊之邪作祟，肾阳不足日久必伤及脾阳，脾虚失于运化，内生水湿，津液失于输布，渐可炼液成痰；同时瘀血痰湿互结，病情缠绵，阻碍气机，病久必耗伤正气，使肾气更虚。临床上监测AM患者基础体温时发现其高温相失常(黄体期短或高温相延迟上升)，肖翠蓝[7]研究表明子宫内膜异位症与黄体功能不健全有重要关系，而滋补肾阳，提高任脉通畅排泄作用，是控制内异症发生发展的强有力措施，佐证了AM与肾阳不足有关。故时教授总结本病为本虚标实之证，以“肾虚血瘀”为基本病机，同时兼有痰浊内阻。瘀血痰浊内阻冲任胞脉，不通则痛，故见诸痛；冲任胞脉阻滞，血不循经则见经水不利；肾气耗损，机体失于温养则现虚乏之象。

2 分期论治

时教授认为本病的病理本质决定其在治疗上当温肾活血、化瘀止痛，佐以祛痰，但考虑到女性经期与非经期有别这一自身特有的生理特点，因而又需结合不同时期胞宫内气血有余不同加以论治。《陈素庵妇科补解 调经门》“治妇人之疾，先需调经”，提示月经不调往往是导致妇科诸病的重要因素，月事以时下，气血和畅，则诸病自愈。故时教授在临床上治疗AM主张宜分期论治。

2.1 非经期以消为主—重视消癥化瘀，不忘扶助正气 AM患者实邪既成，且就诊时多伴有疼痛或月经失调等明显不适，故临床上时教授常根据患者瘀血内阻的病机行消癥化瘀之法，自拟“内异停方”，常用药物为土鳖虫、鬼箭羽、木馒头、皂角刺、夏枯草、生贯众、三棱、莪术等，其中土鳖虫为虫类药，可引药入血分，皂角刺穿透力强，散结直达病灶，与余药共奏化瘀消癥之功。海藻、昆布佐以化痰，并有软坚散结之效。此类药物如土鳖虫、三棱、莪术等均为攻削逐瘀之峻品，临床上时教授常根据患者体质不同，在药物的选用及用药剂量上亦有区别，谨遵缓消及用药不宜峻猛之法。同时考虑到AM的病机以肾虚为本，且其病程较长，在疾病进展过程中更易耗伤正气，在治疗上单用化瘀攻伐之品则进一步耗伤气血，使虚体更虚，不利于病灶的消散、吸收，因此在化瘀消癥的同时，加用杜仲、菟丝子等补肾助阳，党参、黄芪、白术健脾益气，当归养血活血，使非经期气血充沛。全方攻补兼施、寒温并用，攻邪不伤正，苦寒之中兼甘温之品，缓消积聚之痼疾，久服而无副作用。对于并发慢性盆腔痛者，临床还常用金银花、王不留行、马鞭草、白花蛇舌草等加减治疗。“留得一分瘀血，便影响一分新生”，非经期对证治疗得当，经期才能排浊通畅，新的月经周期才能顺利开始。

2.2 经期以通为要—通则不痛，温通以达气血和畅月经的产生和它的正常与否，都直接受脏腑经脉盛衰的影响，脏腑无病，气血充足，经脉通畅，月经也就正常[8]。AM患者多由肾虚寒凝致瘀血阻于冲任胞脉，血阻气滞，经血排出不畅，出现痛经或月经失调，故时教授常结合行经期除旧生新的生理特点行温阳止痛、排瘀通经之法，自拟“辛桂止痛方”，常用药物有：细辛、肉桂、白芍、柴胡、泽兰、红花、延胡索、乳香及没药等，细辛通阳散结，温经通脉，肉桂入肾阳以温肾散寒止痛，两者共奏温通之功；泽兰、红花活血化瘀，助经血排泄以通经，应泄之经血排除不尽，必加重瘀血停滞之患；《本草纲目》载延胡索“专治一身上下诸痛”，配伍乳香、没药增强行气活血止痛之功，温阳理气活血药辛温香燥，易耗血伤阴，加白芍养血敛阴，诸药合用，因势利导，驱邪但不伤正，瘀血祛而经自通，气血和而证自消，若患者合并有月经量多、经期延长等症状，则去红花并佐以马鞭草、紫草、墨旱莲、金银花、黄芩及仙鹤草等清热养阴药佐降气火以止血。

2.3 对证下药是关键，养生还需贯始终 本病为慢性进展性疾病，手术（子宫切除）治疗是根治的唯一方法，临床用药主要是控制病情进展，缓解不适症状，提高生活质量。治病先治人，所以在用药治疗的同时尚需注重生活方式的调整。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”中医养生学认为，人体要想达到健康长寿必须要做到调和阴阳[9]，而AM患者多辨为阳虚之体，尤需固护阳气，嘱患者平时注意保暖，谨防外感，以经期为慎，饮食上少食寒凉或辛辣之品，以免瘀血凝滞更甚或经期出血更多。同时由于AM的雌激素相关性，生活中应避免食用富含高雌激素的食物，如蜂蜜、豆制品或含雌激素的保健品等。另外，经期严禁房事、倒立体位、增加腹压等动作，以防经血逆流，平时做好避孕工作，尽量避免不必要的宫腔内操作。

3 案例

患者包某某，43岁，2015年7月20日初诊。主诉：经行腹痛进行性加重伴月经量多3年余。患者平素月经规律，4年前于当地医院分别行3次无痛人流术，2011年5月16日行末次人流，后出现月经量偏多（较前增多约1/3），经前2天至月经第3天腹痛明显，并呈进行性加重，同时伴腰骶部酸胀痛及肛门坠胀感明显，无腹胀腹泻及恶心呕吐等其他不适。生育史：1-0-3-1，上环4年。月经史：初潮15岁，经期6d，周期28～32d，量偏多，色红，有大血块，痛经如前述，LMP 7月5日。就诊时患者自诉嗜食生冷瓜果，平时白带不多或时有色白质稀，自觉肛门坠胀感，时有性交痛，伴有头晕腰酸，倦怠乏力等证，纳寐可，二便调，舌淡紫暗，苔白腻，脉沉细涩。妇检：外阴，经产式；阴道，畅；宫颈，轻度炎症；宫体，子宫增大，饱满，活动度差，骶骨韧带多个痛性结节；双侧附件，未及明显异常。当日查B超示：子宫腺肌瘤可能，大小46mm× 36mm，子宫大小90mm×77mm×71mm；血清CA125示61.3U/mL；血常规提示轻度贫血。西医诊断：子宫腺肌病；中医诊断：癥瘕(肾虚血瘀证)。处方：杜仲10 g，桑寄生10g，菟丝子10g，鬼箭羽10g，木馒头10g，贯众10g，海藻10g，昆布10g，皂角刺10g，三棱9g，莪术10g，炮山甲3g(后下)，夏枯草10g，当归10g，地鳖虫9g，生山楂10g，黄芪10g，陈皮6g，茯苓10g，白术10g。14剂。1剂/日，早晚温服。

2015年8月4日二诊：服上方14剂，月经尚未来潮，诉下腹作痛有如月经将至，腰酸明显，乏力感减轻，纳可寐差，二便调，舌淡紫暗，苔白，脉沉细。处方：细辛3g，肉桂3g(后下)，柴胡6g，枳壳10g，延胡索15g，葛根10g，马鞭草15g，仙鹤草15g，泽兰10g，川楝子10g，酸枣仁15g。6剂。1剂/日，经期早晚温服。2015年8月10日三诊：LMP 8月5日，中药周期调理1个月后，患者诉痛经较前缓解，月经量减少，血块不多，腰骶部酸胀痛及肛门坠胀感减轻，腰酸乏力减轻，纳寐可，二便调，舌紫暗，苔白，脉细涩。拟非经期方去菟丝子，经期方去酸枣仁，继服2个月经周期。2015年11月3日复诊诉痛经基本消失，月经量基本正常，偶有肛门坠胀感，无其他特殊不适。复查B超示：子宫腺肌瘤大小35mm×26mm，子宫大小75mm× 60mm×50mm；血清CA125示35.3U/mL；血常规未见异常。嘱其避风寒、畅情志、调饮食、慎起居；定期复查，不适随诊。

按语：患者多次人流术后，冲任胞脉为金刃所伤，不能及时清除冲任胞脉内逆行之血，“离经之血即为瘀血”，使瘀血内阻，且术中术后耗伤正气，使肾气不足，气的温煦推动作用减弱而加重瘀血阻滞，日久水湿运化失常而兼有痰浊，瘀血痰浊内阻冲任胞脉，不通则痛，故见诸痛；冲任胞脉阻滞，血不循经则见经水不利；肾气耗损，机体失于温养则现虚乏之象。患者就诊时舌淡紫暗，苔白腻，脉沉细涩，乃一派肾虚血瘀兼加痰浊之象。时燕萍教授谨遵补肾消癥止痛之法，并根据个人体质的不同，自拟“内异停方”及“辛桂止痛方”分期治疗，守方加减用药三月而获良效。时师告诫，AM为本虚标实之证，淡紫暗舌为常见舌象，不同于以实证居多、红舌或暗红舌为主的子宫肌瘤，治疗切不可多用化瘀消癥，而不顾扶助正气之本，忌犯“虚虚实实”之戒。

4 结语

近年来，AM的发病率逐渐呈上升趋势，该病成为困扰广大育龄期妇女的一种常见难治疾病，严重影响了育龄妇女的身体健康和生活质量。随着现代医学的不断发展，本病的治疗也变得更加乐观，药物的多样性及多种手术方式的选择，为AM的治疗带来了多元化的途径，但药物治疗在控制症状的同时，也会产生明显的副作用，如痤疮、多毛等高雄激素血症及烦躁易怒、抑郁失眠、烘热盗汗、阴道干涩等一系列围绝经期综合征等，且停药后易于复发，而手术治疗因其难以避免的创伤性及不可逆性，大多数AM患者并不愿意接受。时教授运用中医传统理论，结合数十年的临床经验，总结出本病“肾虚血瘀”的基本病机，形成了温通化瘀的诊疗思路，自拟“内异停方”及“辛桂止痛方”分期治疗，兼顾个人体质加减，并注重摄身养生，终达到缓消癥积、扶正祛瘀、通脉止痛的目的。本疗法临床疗效显著，又属无创治疗，同时避免了激素类药物所引起的副作用，在改善患者症状的同时提高了患者的生活质量，临床上值得推广应用。

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Professor SHI Yanping's Experience of the Treatment of Adenomyosis

LIANG Jie,SHI Yanping Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing(210029)

[Objective]To introduce the Professor SHI Yanping's experience in treating adenomyosis with traditional Chinese medicine.[Methods]Through clinical learning with the teacher and systematic reading literatures about adenomyosis,the author summarized the teacher’s academic thoughts and clinical treating experience of the disease from the etiology and pathogenesis,fundamental law of treatment,and medication characteristics,and one proven case was presented respectively.[Result]Professor SHI thinks the basic pathogenesis of adenomyosis is deficiency of kidney and blood stasis,accompanied by phlegm dampness,the proof is vacuity,treatment should be staged in terms of different periods:non menses-paying attention to eliminating mass and strengthening the body resistance,creating"Nei Yi Ting Fang";menses-paying attention to regulating qi and blood by warming drugs,making"Xin Gui Zhi Tong Fang"; and at the same time,we have to pay attention to the adjustment of life style.All those lead to a good clinical effect.[Conclusion]The rich experience of Professor SHI in treating this disease might be worthy of promotion and learning,which has a good effect on relieving the discomforts and improving the quality of life in patients.

adenomyosis;SHI Yanping;dysmenorrhea;excessive menstruation;treatment by different stages;medical cases;clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）04-0304-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.012

2016-11-16）

时燕萍，E-mail:sypdr@126.com