刘文琼教授治疗先兆流产的经验

韩美霞高晓艳唐晓璐马文文刘文琼

1.山东中医药大学2015级硕士研究生 济南 250014 2.山东中医药大学2014级硕士研究生3.山东中医药大学附属医院

刘文琼教授治疗先兆流产的经验

韩美霞1高晓艳2唐晓璐1马文文1刘文琼3

1.山东中医药大学2015级硕士研究生 济南 250014 2.山东中医药大学2014级硕士研究生3.山东中医药大学附属医院

[目的]总结导师刘文琼教授治疗先兆流产的经验。[方法]通过整理刘文琼教授相关医案，结合历代名家的相关论述，从病因病机、治法方药、用药特点等方面系统总结刘教授治疗先兆流产的临证经验和学术观点，并附医案举例。[结果]刘文琼教授认为，先兆流产的病因病机涉及肾、脾功能失调，主要责之肾虚。肾精血虚损致胎元失养，肾气亏虚致胎元难系。其总结归纳出补肾理血为主，辅以健脾益气，疏肝解郁的治则。补肾采用保胎祖方寿胎丸为基础方药。出血时大补元气和固摄止血，同时辨明寒热，对症治疗。血止后化瘀止血，辅以健脾疏肝。例举成功医案一则，充分体现刘文琼教授辨证精准，治疗方案效果显著。[结论]导师刘文琼教授结合多年经验，以整体观念和辨证论治为基础，对先兆流产的诊治提出独到的见解和治疗方案，为临床诊治提供思路。

先兆流产；肾虚；补肾固冲止血；补肾化瘀止血；寿胎丸；医案；经验；辨证论治

先兆流产是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛和腰背痛。妇科检查见宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符[1]。其发生率大约占妊娠的15%～20%[2]。本病属于中医胎漏、胎动不安病。《景岳全书》曰：“妊娠胎气伤动者……轻者转动不安，或微见血，察其不甚，速宜安之。”在排除胎儿发育异常、母体自身疾病等异常情况下，妊娠期间出现本病，应该积极治疗。刘文琼教授结合多年临床经验，在整体观念和辨证论治的基础上治疗先兆流产，收到满意临床疗效。现介绍如下。

1 以肾虚血少为基本病机

导致胎动不安、胎漏的病因病机，古人已有诸多论述，一般认为先天不足、肾气亏虚、饮食失宜及劳逸失度等均可致之。隋代《诸病源候论》云:“胎动不安者，多因劳役气力，或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜。轻者止转动不安，重者便致伤堕。”宋代《妇人大全良方》云：“妇人妊娠常胎动不安者,由冲任经虚，胞门、子户受胎不实故也。并有饮酒、房事过度，有所损动不安者。”明代《景岳全书》云：“而胎漏之由，有因胎气者，有因病气者。”清代《傅青主女科》云：“妊娠小腹作疼,胎动不安，如有下坠之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎？夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。”

刘教授认为本病以肾虚、冲任不固为本，涉及脏腑有肾、脾。胞胎系之于肾。肾藏精，主生长发育生殖。肾精充盛胎元得养。八脉与肾经联系密切,依赖肾精充养,辅助肾脏共同维持生殖机能[3]。肾精对血的化生有重要作用。《病机沙篆》云:“血之源头在乎肾。”肾精亏损，血虚未复，精血两虚，故证见神疲肢倦，小腹空坠而痛，腰酸。肾主蛰，肾气封藏。肾气充盛胎元得以维系。肾气亏虚，证见屡孕屡堕，腹坠不适。脾为后天之本，主运化，主统血[4]。《傅青主女科》云:“夫脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之虞。”孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，难以固涩滋养胎元，故证见妊娠期阴道少量出血，色淡质清。

2 以补肾理血为主要治法

刘教授认为，肾虚是发病之本，治疗需补肾理血为主，辅以健脾益气、疏肝解郁之法。治疗强调肾为先天之本，补肾为养胎之要，以《医学衷中参西录》中保胎之祖方寿胎丸补肾固冲为基础[5-6]。方中菟丝子滋补肝肾，使肾旺萌胎。寄生可养血，强筋骨，助胎气强壮，外邪难侵。续断为补肾良药。阿胶养血止血为佐使。现代研究表明，寿胎丸具有补充激素水平，改善黄体功能，调控Th1/Th2的免疫状态，诱导母胎免疫耐受，起到安胎作用[7-8]。根据临床表现、体征和辅助检查，确定有宫腔内有无出血。出血时应大补元气，固摄止血兼生血，固涩止血治其标，在此基础上，辨证用药，整体治病与安胎并举的治疗原则。血止后以化瘀止血、健脾疏肝为主，体现缓则治本、勿拘泥于孕期亦勿忘孕期的原则。

2.1 出血期治疗方药 出血时以固冲止血为主，用药特点：（1）阿胶有滋补肝肾、养血止血作用。其补血不足，助冲任二脉气血充盛。冲为血海，任主保胎，二者运行气血于胞宫，使胞胎得养。然有“中药三宝之一”之称的阿胶[9]，其养血止血作用较强，服用日久，血生却凝而不留，恐有增瘀化热化燥之势，因而用于出血期无瘀血时，血色淡红或鲜红，在血止后期或者深褐色出血时则慎用。（2）急则治其标，如党参、黄芪等补气药物应较大剂量的应用。目的在于使气血两相维系，血得气之固摄而止，同时使有形之血生于无形之气，化血有源[10]。胎元得气所托，稳固难堕。《傅青主女科》曰：“妊娠因行房致小产血崩不止……若只以止血为主，而不急固其气，则气散不能速回，而血何由止。”（3）止血药物以仙鹤草、藕节、苎麻根等收敛止血药为主。仙鹤草益肾补虚止血，其性平和，大凡出血者病证，无论寒热虚实，皆可应用。藕节既能收敛止血，又兼能化瘀，有止血不留淤的特点。苎麻根具有止血安胎功效，文献中多处记载其治疗妊娠病症。《梅师方》中：“治妊娠胎动下血腹痛，以单味苎麻根煎汤服用。”现代研究也表明其有止血作用[11]。（4）在补肾固冲、益气止血的基础上，辨明寒热，对症治疗，加强治疗效果。①温经止血：妇人素体偏寒，非火不暖，胞宫为寒冷之地，重阴之渊，今虽调理之后得子，但仍以阳虚为主，若考虑血得热则行、得寒则止，给予凉血药物，虽然血止，但肾阳受损，胞宫寒冷，胎元发育受限。方中给予炮姜炭温经止血、温中止痛，也可引药入经，防止拒药。②滋阴止血：妊娠期间阴血下聚养胎，此时阴血受损，阴虚火旺，虚热内扰，血海不宁则出血。《千金方衍义》：“妊娠五月，胎动无常处，脉滑疾按之不散者，宜清热培阴以养其胎。”故可用白芍、熟地黄等滋阴之品。熟地为养血补虚之要药，既可补肾水真阴不足，又可大补阴血，壮水之主以制阳光。白芍补益肝肾，滋阴益血[12]，与熟地黄等药配伍共调肝肾之阴血。③凉血止血：《医林篆要》曰：“孕妇两三个月后，相火日盛，血益热，胎多不安。”孕后或肝郁化热，或外感热邪导致血热，热扰冲任，胞宫难安，胎动不止。给予凉血止血药物，如茜草、地榆、大蓟、生地、墨旱莲等[13]，使热者清之，则胞宫宁静。茜草炭凉血止血[14]。地榆炭其性下行，善治下部出血，凉血之中兼能收涩。大蓟首载于《名医别录》，凉血止血作用广泛。《本草经疏》曰：“胎因热则不安，血恐妄行……”大蓟根最能凉血，血热解，诸症自愈。

2.2 血止后治疗方药 血止后以化瘀止血为主，其用药特点：（1）给予补肾化瘀止血治疗，轻用收敛止血药物，体现“有故无损，亦无损也”的治疗原则。化瘀止血药物中，妊娠期选用炒蒲黄、茜草等。炒蒲黄化瘀止血，《本草汇言》言“味涩，调血而兼止也”。此时也可用黄芩炭清热止血安胎。朱丹溪言：黄芩白术为安胎妙药。现代药理学研究也表明：两者有调节母胎免疫状态，抑制子宫平滑肌收缩等作用[15]。（2）养胎之要在于补肾、健脾、疏肝。《医学入门》曰：“女子之血，实所以宰生化之机也，及其既成胎也，则此血荣养于内，以护其胎。”现出血日久，气血亏虚，先天受损，寿胎丸续用，阿胶减量，固护胎元。出血期重用黄芪、党参旨在急则治标，现应给予健脾补气药物，如炒党参、炒白术，以助后天徐徐化生之力，不一味重补固涩，以防助瘀化热。（3）疏肝药物常用柴胡、香附，意在缓解暴怒病因、或因先兆流产而产生的焦虑抑郁之症。肝、脾、肾三脏同调，以使机体脏腑功能协调，冲任二脉得固，胎元得养。

3 病案举例

2015年11月7日一诊：患者王某，女，33岁，已婚，孕4产0。因“停经11+6周，冻融胚胎移植后9+1周，阴道流血伴小腹坠痛1天”入院。患者诉不明原因出现阴道流血，量较多，色暗红，小腹下坠感，无腰酸，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉沉细而滑。辅助检查：血常规、凝血功能均正常。当日B超示：早期妊娠，单活胎，NT 0.9mm，宫腔积液，范围约39×15mm。给予寿胎丸加味以补肾固冲止血。处方：菟丝子18g，寄生15g，盐续断15g，阿胶11g，党参30g，黄芪30g，仙鹤草15g，苎麻根15g，炒白芍30g，熟地黄15g，山萸肉15g，枸杞子9g，甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服，嘱患者卧床休息，调节情志，保持大便通畅。

2015年11月21日二诊：患者无流血、流液，腰酸，无腹部不适，无头晕乏力，口干纳差，眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。当日B超示：中期妊娠，单活胎，宫腔积液，范围约22×16mm。中药安胎方加减以补肾化瘀止血。处方：菟丝子18g，桑寄生15g，盐续断15g，炒党参15g，炒白术18g，苎麻根15g，茜草12g，炒蒲黄15g，麦冬9g，北沙参9g，香附9g，甘草6g。21剂，每日1剂，水煎服。嘱患者卧床休息，适当活动，调节情志，保持大便通畅。

2015年12月9日三诊：患者阴道无流血流液，腰酸，无腹痛，纳眠可，二便调。继续原方案治疗。12 月21日查B超示：中期妊娠，单活胎。

2016年5月17日随访：患者入院待产，B超示晚期妊娠，单胎。18日产一女婴。3日后顺利出院。

按：患者有多次流产病史，肾虚精亏，冲任不固，养胎之阴血下泄，故阴道流血。肾虚胎元不固有欲堕之势，故小腹坠痛或腰酸。舌淡苔白、脉沉细而滑，均为肾虚之征。肾虚是贯穿本病发展过程的主要病机，故始终采用补肾方药。根据患者临床表现，刘教授四诊合参，辨证论治，一诊时患者出血较多，给予益气滋阴止血，二诊时出血已止给予化瘀止血，健脾疏肝，患者有口干纳差等阴虚之象，方中加用麦冬、北沙参养阴生津。三诊无异常。随访妊娠结局良好。

4 小结

临床上常见先兆流产患者有人工流产、外伤或辅助生殖病史，刘文琼教授认为以上因素均可导致肾精气亏损，冲任不固。本病有阴道流血、下腹痛和腰酸等表现，均为肾虚之象。刘教授结合病史，四诊合参，提出肾虚、冲任不固的病因病机，治疗上以补肾理血为治则，用方以《医学衷中参西录》中寿胎丸为基础，且将补肾之法贯穿了本病治疗过程的始终。同时根据出血情况的不同，灵活运用止血、化瘀、补血之法。出血期益气固涩止血，且辨明寒热阴阳，对症治疗，加强止血效果。血止后化瘀，防止瘀血久积阻碍胎元生长，且健脾助运，加强后天之本，疏肝理气。治疗方案，整体体现治病与安胎并举、勿拘泥于孕期亦勿忘孕期的中医妇科辨证论治原则。刘教授对于本病的见解和经验，为中医临床诊疗提供了思路。

[1] 乐杰．妇产科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社，2008:84.

[2] 许琳，吴玲，周知，等．先兆流产合并绒毛膜下血肿妊娠结局的相关性研究[J]．海南医学院学报，2011，17(6):818-820．

[3] 陈学奇,葛蓓芬.陈氏安胎法治疗先兆流产的临床体会[J].浙江中医药大学学报,2015,39(10):736-739.

[4] 孙红梅,朱颖.补肾健脾法治疗先兆流产体会[J].山西中医, 2014,30(7):60-62.

[5] 张娟,陈丽.寿胎丸临床应用研究进展[J].湖北中医药大学学报,2015,17(3):116-119.

[6] 伍家鸣,黄子菁.寿胎丸治疗先兆流产、习惯性流产研究进展[J].光明中医,2014,29(3):627-628.

[7] 郜洁,罗颂平.寿胎丸治疗先兆流产临床观察[J].新中医, 2011,43(8):81-83.

[8] 谭展望,雷磊,罗蕾,等.寿胎丸对复发性流产小鼠蜕膜蛋白质组的影响[J].中国中药杂志,2013,38(4):591-596.

[9] 潘芙宁,屈小会.阿胶保胎述要[J].河南中医,2013,33(6): 931-933.

[10]黄丽萍,周俊，陈耀辉，等.补气生血系列药对含药血清对血虚小鼠骨髓造血功能的影响[J].辽宁中医杂志，2014,41 (10):2245-2248.

[11]王坚.中药苎麻的研究概况[J].内蒙古中医药,2011,30 (21):128-129.

[12]周凯伦,马红.论《傅青主女科》中白芍之应用[J].四川中医, 2014，9(12):18-20.

[13]刘瑞芬,师伟,陈磊,等.宫内节育器出血副反应的诊治思路[J].山东中医杂志，2008,27(2):75-77.

[14]耿启彬,黄海龙,翁壮锋,等.茜草和茜草炭对正常大鼠凝血-纤溶系统的影响[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(13): 279-282.

[15]高霖雨,徐贻珏,曹震,等.孟河医派妇科学术思想浅析[J].浙江中医药大学学报,2016,40(5):366-368.

Experience of Professor LIU Wenqiong on Treating Abortion

HAN Meixia,GAO Xiaoyan,TANG Xiaolu,et al Shandong Uiversity of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan(250014)

[Objective]Summary of the experience of Professor LIU Wenqiong in the treatment of threatened abortion.[Method]By using the method of finishing medical records of Professor LIU Wenqiong and discussion of previous dynasties famous doctors.This paper summarizes the experience of Professor LIU in the treatment of threatened abortion from the etiology and pathogenesis,treatment,prescriptions,drug characteristics and so on,and for proven cases.[Results] Professor LIU Wenqiong thinks that basic pathogenesis of threatened abortion is related to malfunction of kidney and spleen,particularly deficiency of the kidney.Kidney essence and blood deficiency lead to fetal loss of nutrition.Kidney deficiency causes abortion.The effective treatment plan is to give priority to kidney and ameliorat blood circulation.Adjuvant therapy is strengthening spleen,soothing liver and replenishing qi.Shoutai Wan can nourish the kidney. During the bleeding period,the method is supplementing Qi,fixing bleeding，and differentiating symptoms.During the unbleeding period，the main method is removing blood stasis to stop bleeding,strengthening spleen and soothing the liver Qi.It lists a successful case,and reflects that Professor LIU Wenqiong has great skill.[Conclusion]Combined with years of experience and the holistic concept and dialectical theory,Professor LIU Wenqiong has unique insights and experience that provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

threatened abortion;deficiency of the kidney;kidney reinforcing and fixing bleeding;tonify kidney and remove blood stasis to stop bleeding;Shoutai Wan;medical records;experience;syndrome differentiation and treatment

R271

A

1005-5509（2017）04-0301-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.011

刘文琼，E-mail:2621504134@qq.com