颅脑损伤后低钠血症的临床特点分析及诊治

张荣军 王晓峰 唐宗椿 罗文颖 王军 王保江 陈勃勃 张洋 李孝伟 李虎 高飞

(解放军第三医院神经外科，陕西 宝鸡 721004)

·神经损伤研究·

颅脑损伤后低钠血症的临床特点分析及诊治

张荣军*王晓峰 唐宗椿 罗文颖 王军 王保江 陈勃勃 张洋 李孝伟 李虎 高飞

(解放军第三医院神经外科，陕西 宝鸡 721004)

目的研究颅脑损伤后低钠血症的病因、发病机制、临床特点及治疗。方法回顾性分析我科近5年收治的137例颅脑损伤后低钠血症的临床表现、实验室检查，分析其临床特点，总结其诊治经验。结果颅脑损伤后低钠血症主要分为脑性盐耗综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，均具有低钠血症、意识障碍、头痛头晕及恶心呕吐等特点，但CSWS患者血容量不足，中心静脉压降低，SIADH患者血容量升高，中心静脉压升高。本组患者治愈123例，死亡14例。结论颅脑损伤低钠血症发病机制与治疗措施有所不同，中心静脉压监测可鉴别CSWS和SIADH，限水补钠等诊断性治疗措施是鉴别CSWS和SIADH最简捷有效的方法，早期诊治能降低颅脑损伤患者的病残率和死亡率。

颅脑损伤; 低钠血症; 脑性盐耗综合征; 抗利尿激素分泌异常综合征

颅脑损伤后低钠血症是临床上导致颅脑损伤患者病残和死亡常见的重要因素之一。主要因为下丘脑、垂体部分的损伤对神经内分泌系统产生影响，造成中枢性水、电解质紊乱，主要包括脑性盐耗损综合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)两类。两者临床表现相似，病因不同，在诊治上存在一定差异，容易混淆漏诊，为此，笔者对我科5年来收治的137例颅脑损伤后低钠血症的临床特点进行分析如下。

对象与方法

一、一般资料

2009年12月至2014年12月我院神经外科收治了1823例颅脑损伤患者，其中GCS评分13～15分405例，9～12分516例，≤8分902例。男1475例，女348例；年龄3个月至95岁，平均年龄(42.0±3.8)岁。其中伴有低钠血症的患者137例，约占颅脑损伤病例的7.52%，其中男性112例，女性25例，89例诊断为脑性盐耗综合征(CSWS)，48例诊断为抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。

二、临床表现

本组颅脑损伤后低钠血症患者入院时有昏迷，嗜睡及朦胧等意识障碍，其中GCS评分gt;13者21例，9～13分者33例，5～8分者83例，伴有头痛头晕的患者47例，恶心呕吐者57例，厌食者26例，疲乏无力者53例，抽搐者15例。

三、影像学检查

入院头颅CT显示蛛网膜下腔出血78例，脑挫裂伤及伴有脑内血肿73例，硬膜下血肿35例，硬膜外血肿23例，颅骨骨折伴有脑脊液耳漏或鼻漏者共38例，部分患者同时伴有以上一种或两种表现。

四、实验室检查

本组所有患者均有低钠血症(由于患者每次血钠值有一定变化，此数值选取住院期间患者检测的最低血钠值进行分析)，血钠范围为98～134 mmol/L，平均(121.0±6.8) mmol/L，其中CSWS患者平均(123.0±5.9) mmol/L，SIADH 患者平均(121.0±7.3) mmol/L，两者无明显差别；尿钠浓度范围57～320 mmol/L，平均(135.0±8.5) mmol/L，其中CSWS患者平均(141±8.3) mmol/L，SIADH 患者平均(133.0±7.6) mmol/L，前者较后者略增加；CSWS患者平均血浆渗透压296～342 mOsm/kg·H2O,平均(323.0±11.2) mOsm/kg·H2O。SIADH患者血浆渗透压206～267 mOsm/kg·H2O，平均(247.0±8.7) mOsm/kg·H2O；CSWS患者平均中心静脉压为(4.8±1.3) cmH2O，SIADH患者平均中心静脉压为，(9.3±2.4) cmH2O，后者较前者升高。

1.脑性盐耗综合征诊断标准：①患者在治疗过程中出现意识状态改变和精神症状，出现肢体抽搐，消化道症状，腹胀，呕吐，复查头颅CT未见明显异常；②发生低钠血症，血钠均低于135 mmol/L；③血浆渗透压高于270 mOsm/L；④尿钠gt;20 mmol/L；⑤尿量正常或显著增加。

2.SIADH诊断标准：经典的诊断标准基于Schwartz和Bartter的标准，包括：①低钠血症，血钠lt;135 mmol/L；②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高，血浆渗透压lt;280 mOsm/kg·H2O，尿渗透压大于血浆渗透压；③尿钠lt;20 mmol/L；④临床上无脱水、水肿；⑤心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常。此外，经严格限水后，临床症状减轻，血浆ADH升高大于1.5 pg/mL(血浆渗透压lt; 280 mOsm/kg·H2O 时，血浆抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)值lt; 1.5 pg/mL) 也有助于SIADH的诊断。

五、治疗

患者入院后给以止血、脱水降颅压及营养神经等常规治疗，需要手术的34例患者行开颅手术治疗。治疗过程中由于意识障碍加重或出现新的症状随即复查CT和血常规，肝肾功及血钠、钙等电解质。对于CSWS 患者，依据中心静脉压等对其补充血容量，同时给予钠盐的补充，包括每天生理需要的氯化钠，尿量增多者给予适量的抗利尿性激素治疗，需补充的钠量(mmol)=(142 mmol/L-血钠值mmol/L)×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，17 mmol Na+=1 g NaCl，当天先补1/2量+正常日需量4.5 g，其中轻度或中度缺钠者，按常规补钠。重度缺钠者(lt;120 mmol/L)，一般先补给3%～5%的高渗盐水500 mL升高血钠浓度后再给予生理盐水补足其余量，同时依据尿钠的量，通过口服高渗钠进行补充，每3～6 h补充10%氯化钠溶液30～50 mL，口服。及时根据血钠化验结果调整剂量，不能升高太快，治疗的过程中，密切观察患者意识瞳孔、生命体征，加强监测，包括中心静脉压、血钠、血浆渗透压、尿钠和尿量等。

对于SIADH 患者，给其施行限水治疗，适当调整脱水药剂量，并给予钠盐的补充。每日水量限制在800～1000 mL左右，严重者应限制在500 mL/d左右，对于症状明显或血钠lt; 120 mmol/L者，每日给予3%氯化钠100～300 mL静脉滴注，重症患者应用速尿40～80 mg/d 静注和地塞米松20 mg/d治疗。每日应定时监测患者的体重、出入量情况，一般经过5～7 d治疗可使血浆渗透压及血钠浓度逐步提高到正常水平。

六、统计方法

应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，分类资料以构成比表示，计数资料的比较用χ2检验，计量资料采用方差分析。

结 果

89例CSWS患者根据以上公式严格计算，经过补充不同剂量的3%～5%的高渗盐水后，2～3 d血钠恢复正常者16例，4～7 d恢复正常者52例，8～10 d恢复正常者18例，剩余3例恢复正常者超过10 d。随访21例患者，平均随访时间26.8 d，复发2例，再次给以补钠等治疗后恢复正常。

48例SIADH患者经过不同程度的限水和补钠治疗后，2～3 d血钠恢复正常者25例，4～7 d恢复正常者19例，8～10 d恢复正常者3例，超过10 d恢复正常者1例。随访13例患者，平均随访时间28.2 d，未见复发。

本组颅脑损伤伴有低钠血症患者中，123例患者经过5～18 d补钠等治疗，血钠恢复正常，痊愈出院。14例重型颅脑损伤患者由于伤情过重，因伴发脑疝、呼吸循环衰竭及大面积脑梗死等严重并发症而死亡。

讨 论

颅脑损伤后低钠血症是颅脑损伤后一种常见的并发的水盐电解质代谢紊乱[1]。研究认为，轻、中度低钠血症可能是脑挫伤后脑水肿、肿胀、出血刺激下丘脑或影响下丘脑门脉系统的血供, 使其功能失调[2-3]，而重度低钠血症患者颅脑损伤程度亦较重，多伴有弥漫性轴索损伤，或中线部位脑组织的损伤，考虑重度低钠血症可能与下丘脑及丘脑的直接损伤有关[4]。垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)和后叶释放的抗利尿激素(ADH)各自通过细胞内外液中电解质和渗透压的影响而保持机体内环境的恒定[5]。颅脑损伤后低钠血症无特异性临床症状，主要取决于低血钠严重程度及其进展的速度，可使颅脑损伤的病情加重，增加病残率和死亡率[6]。当血钠lt;130 mmol/L，患者可出现疲乏无力、嗜睡、淡漠、定向力障碍、头痛、肌痉挛、厌食及恶心等症状，可伴有知觉异常、深反射减退、共济失调、扑翼样震颤、癫痫样发作、病理反射等体征[7]。若低血钠发展缓慢(gt;48 h)，由于脑细胞内有渗透活性的溶质(如钠、钾等)可逐渐向细胞外转移，使细胞内外渗透压梯度缩小，脑细胞水肿减轻，临床上可无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。

CSWS是中枢神经系统病变进程中肾脏对钠盐的丢失与机体细胞外液的减少导致患者的低钠血症与低血容量。目前，多数学者认为：①促尿钠排泄激素的释放增加，导致尿排钠增多与血容量减少。心钠素(atrial natriuretic peptide, ANP)，脑促尿钠排泄肽(brain natriuretic peptide, BNP)及C型利钠肽(C-type natriuretic peptide, CNP)等均起重要作用。②神经系统的直接作用：持续的交感神经兴奋导致总血容量的下降，肾血流量和肾小球滤过率的增加引起肾素分泌减少和肾小管对钠重吸收的减少，导致尿钠排泄增加和多尿[8]。SIADH是指某些疾病和危重病导致体内抗利尿激素不适当分泌或肾脏对ADH的超敏而引起水潴留，稀释性低钠血症、血浆渗透压降低、尿钠与尿渗透压增高以及相应临床症状的一组临床综合征[9]。

我们研究认为，鉴别CSWS和SIADH尤为重要，如果SIADH患者血钠在短时间内再度下降，可加速SIADH的发展，甚至导致急性肺水肿。如果早期CSWS和SIADH鉴别较为困难，可静脉置管行中心静脉压监测，一般CSWS患者中心静脉压降低，提示血容量不足。SIADH患者中心静脉压正常或升高，提示血容量正常或升高；CSWS尿量增多，SIADH的尿量减少或正常，但临床中可能由于CSWS患者摄入不足，消耗过量，尿量亦可能正常或减少。实验室检查发现血浆蛋白浓度、红细胞压积(hematocrit, HCT)升高、尿素氮(urea nitrogen, UN)/肌酐(creatinine, CR)升高、ANP/BNP升高、血钾升高等因素能进一步明确诊断CSWS。但在临床实践中，我们发现多数颅脑损伤患者，特别是重型颅脑损伤患者，由于伤后营养不足，消耗增加，加之有的患者伤后行手术治疗，甚至多次手术，部分患者会出现体重减轻，血浆蛋白浓度降低、HCT升高、血钾降低，依据这些指标会给诊断带来一定困难。所以，我们研究认为这些指标不能完全鉴别CSWS和SIADH。我们认为，鉴别较为困难或中心静脉压监测条件受限时，可先按低钠血症治疗，给以正规补钠治疗，但不限水，补钠期间每日检测血钠，以利调整，病情若无改善，结果是愈补愈低，症状加重，2～3 d后血钠仍不见明显升高甚至下降，则应该考虑SIADH的可能，这是一个简捷有效的诊断性治疗方法。但必须慎重使用，根据病情及时调整治疗方案。本组137例颅脑损伤后低钠血症患者中，CSWS 89例(64.96%)，SIADH 48例(35.04%)，前者更为常见，多考虑为伴发复合伤、脱水剂使用剂量增加，手术及气管切开等因素使体液消耗量增加所致。

低钠血症的诊断是基于血钠和体液丢失的评估，治疗则是基于循环容量和血钠的纠正，而其纠正速度目前仍存在争论，过慢的低钠纠正可加重低钠血症所致的中枢神经系统损伤，过快的低钠纠正则可能导致不可逆转的中央脑桥脱髓鞘症(central pontine myelinolysis, CPM)。我们体会到：①轻度低钠血症患者临床表现不易与颅脑损伤症状区别，常表现为恶心、呕吐等消化道症状，易与颅脑损伤后颅内压增高症状混淆[10-11]，甚至部分患者兼而有之，此时应该严密观察。主要依靠病史分析，CT影像，检测电解质等加以区分。颅内压升高患者多伴有脑水肿，脑挫裂伤灶，脑室脑沟受压变形，中线移位等变化，并给以甘露醇等脱水降颅压治疗后，症状明显缓解，必要时可行腰椎穿刺引流检测颅内压。故患者入院时即应常规行电解质检测，2～3 d监测一次。重症患者每日监测。②血钠低于120 mmol/L或意识呈昏睡状态时应立即输入3%～5%高渗盐水200～300 mL迅速提高血钠浓度, 速限100～150 mL/h，过快可出现CPM。③纠正低钠血症时应注意患者全身状况, 病情严重时补充血浆和白蛋白， 红细胞压积低于30%时少量补充全血。④密切观察并发症, 纠正钙、钾平衡。重度尿崩者给予垂体后叶素、弥凝等治疗。⑤治疗低钠血症的同时要注意给予脑细胞功能营养药, 以利下丘脑功能的恢复[12]。

总之，中枢性低钠血症是颅脑损伤治疗过程中常见且严重的代谢紊乱，由于SIADH与CSWS的低钠表现相同，但发病机制不同，因而对二者进行正确鉴别极为重要，只有准确及时的诊断出低钠血症的病因，有针对性的积极治疗，才能最大限度地挽救患者生命。

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Clinicalcharacteristics,diagnosisandtreatmentofhyponatremiaaftertraumaticbraininjury

ZHANGRongjun,WANGXiaofeng,TANGZongchun,LUOWenying,WANGJun,WANGBaojiang,CHENBobo,ZHANGYang,LIXiaowei,LIHu,GAOFei

DepartmentofNeurosurgery,ThirdHospitalofPLA,Baoji721004, China

ObjectiveThe etiology, pathogenesis, clinical features and treatment of hyponatremia in patients with traumatic brain injury were discussed.MethodsThe clinical manifestations, laboratory tests and clinical features of 137 cases with traumatic brain injury and hyponatremia treated in the past five year were analyzed retrospectively and the diagnosis and treatment of the patients were discussed.ResultsHyponatremia after traumatic brain injury was divided into cerebral salt wasting syndrome (CSWS) and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) with the symptoms such as hyponatremia, unconsciousness, headache, dizziness, nausea and vomiting, etc. However, hypovolemia and decreased central venous pressure occurred in CSWS patients, and the increased blood volume and increased central venous pressure were observed in SIADH patients. In this group 123 patients were cured and 14 died.ConclusionThe pathogenesis and treatment of hyponatremia in patients with traumatic brain injury is different, and central venous pressure monitoring can identify CSWS and SIADH. Water restrictions and salt supplement are the most simple and effective methods to identify CSWS and SIADH. Early diagnosis and treatment can reduce the morbidity and mortality of these patients.

Traumatic brain injury; Hyponatremia; Cerebral salt wasting syndrome; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

1671-2897(2017)16-124-04

R 651.15

A

张荣军，博士，副主任医师，E-mail: zhangrj1972@sina.com

*通讯作者： 张荣军，博士，副主任医师，E-mail: zhangrj1972@sina.com

2016-04-10；

2016-06-15)