JAMA：急性缺血性卒中血管内治疗应该选择全身麻醉？

杨中华

几项随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）临床试验和meta分析显示前循环大动脉闭塞严重急性缺血性卒中可回收支架取栓术联合标准治疗优于标准治疗（大部分包括静脉溶栓治疗）。目前，国际指南也推荐此治疗策略。血管内治疗围手术期镇静和气道模式选择的问题一直没有解决，这些选择包括全身麻醉（简称全麻）联合气管插管，轻度镇静（清醒镇静）或局麻无气管插管。部分介入医师和卒中医师倾向于全麻联合气管插管，因为这种方法能减轻患者疼痛、焦虑、躁动和活动，误吸风险较低。另一部分倾向于清醒镇静，因为可以节约时间、患者血流动力学稳定、呼吸机相关并发症较低。

最近发表的3项RCT研究中全麻的比例低于40%，其他两项研究[前循环近端闭塞小病灶卒中的血管内治疗并强调最短化计算机断层扫描（computed tomography，CT）至再通时间临床研究（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）和西班牙8 h内支架取栓与内科治疗随机对照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR®Devicevs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）]中低于10%，提示目前临床更倾向于选择清醒镇静。另外，几项回顾性研究提示全麻与较低的再灌注率、更多的呼吸系统并发症、更高的死亡率以及不良预后有关。最近血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床研究（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）事后分析显示如果选择全麻（vs非全麻），取栓术将丧失其优势（vs静脉溶栓）。不过，目前大部分研究未平衡基线数据，造成了风险偏倚，也未报道全麻或清醒镇静中手术的细节。最近发表的急性缺血性卒中机械取栓效益评估研究（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）进一步确认了联合静脉溶栓和取栓治疗优于单独静脉溶栓治疗。在该研究中各个中心平衡了全麻或清醒镇静的频次，作为二级终点未发现全麻和清醒镇静的差异。

鉴于目前缺少关于急性缺血性卒中取栓期间镇静和气道管理的证据，来自德国的Silvia Schönenberger等于2016年11月在JAMA上公布了清醒镇静与气管插管麻醉在卒中血管内治疗中的对比研究（SedationvsIntubation for Endovascular Stroke TreAtment，SIESTA）结果，该研究目的在于探讨在早期神经功能改善方面清醒镇静是否优于全麻。

SIESTA研究为单中心（海德堡大学医院）、随机平行组、开放标签、盲法终点的临床试验。从2014年4月-2016年2月共纳入150例前循环急性缺血性卒中患者，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞10分，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）和（或）大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞。取栓时随机采取气管插管全麻（n=73）或非气管插管清醒镇静（n=77）。主要终点为24 h后早期神经功能（NIHSS）改善。二级终点为3个月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分、死亡率和围手术期各项可行性和安全性参数。

SIESTA研究纳入150例患者，其中女性40%，平均年龄71.5岁，平均NIHSS评分为17分。全麻组平均NIHSS评分入院时16.8 h vs 24 h后13.6，差异-3.2分[95%可信区间（confidence interval，CI）-5.6～-0.8]；清醒镇静组平均NIHSS评分入院时17.2 h vs 24 h后13.6，差异-3.6分（95%CI -5.5～-1.7）。两组主要终点没有显著性差异（差异-0.4分，95%CI -3.4～2.7，P=0.82）。在预先设定的47项二级终点中，41项没有显著性差异。与清醒镇静相比，全麻组患者术中活动更少（0% vs 9.1%，P=0.008），但是手术后并发症更常见，比如低温、延迟拔管、肺炎等。全麻组功能独立（3个月mRS 0～2分）的比例显著高于清醒镇静组（37.0% vs 18.2%，P=0.01）。3个月死亡率没有差异，皆为24.7%。全麻组和清醒镇静组入院到动脉穿刺的时间分别为75.6 min和65.6 min（P=0.03），入院到再灌注时间分别为174.4 min和165.2 min（P=0.29），血管内治疗的持续时间分别为111.6 min和129.9 min（P=0.04）。

最终作者认为，前循环急性缺血性卒中血栓切除术期间清醒镇静（vs全麻）没有明显改善24 h神经功能状态。该研究结果没有发现清醒镇静的优势。

文献出处：Schönenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy:a randomized clinical trial[J]. JAMA，2016，316(19)：1986-1996.