股薄肌在整形外科中的应用

王克明 综述 马继光 审校

股薄肌在整形外科中的应用

王克明 综述 马继光 审校

股薄肌位于大腿内侧，以来自股深动脉股薄肌支和旋股内侧动脉为主要供血，支配股薄肌的神经多来自闭孔神经前支的分支。以该肌肉携带的皮瓣或以该血管蒂为穿支的股薄肌穿支皮瓣，近年来在整形外科领域得到了广泛的应用。本文就股薄肌肌皮瓣和穿支皮瓣在整形外科中的应用进行综述。

股薄肌肌皮瓣穿支皮瓣

1952年，股薄肌首次被用于修复儿童肛门括约肌[1]。1976年，Harii等[2]应用游离的股薄肌修复2例面瘫。但早期股薄肌主要用于会阴部的缺损修复，以局部带蒂皮瓣转移修复为主。目前，股薄肌肌皮瓣或股薄肌穿支皮瓣，已经在整形外科中得到广泛应用，可根据缺损的情况设计不同的皮瓣，用于修复头颈部缺损、乳房再造，以及臂丛神经损伤后的上肢及手指的功能重建等。其优点为位置表浅，便于切取，有固定的血管神经支配，肌肉有充足的长度，切口较为隐蔽。

1 股薄肌的解剖

股薄肌属于大腿内收肌群，起始于耻骨支和坐骨支前面，止于胫骨上端内侧面，长度为38.4～44 cm。其血供存在变异性，73%～87%发自股深动脉或旋股内侧动脉[3]，血管蒂行走于大收肌与短收肌之间，伴行有两条静脉，位于肌肉近端1/3处，在距耻骨联合8～13 cm处穿入股薄肌肌束内，血管蒂的长度为5.5～11 cm。其神经由闭孔动脉支配，长约11.5 cm[4]。

2 股薄肌在整形外科中的应用

2.1 会阴部重建

Lee等[5]应用带蒂的股薄肌肌皮瓣，转移修复爆发性的阴囊坏疽后局部缺损，缺损部位伴有睾丸外露，结合以阴部动脉的穿支筋膜瓣来覆盖睾丸表面，取得良好的效果。对于阴囊皮肤缺损采用皮瓣覆盖修复后，必要时需要行皮瓣修薄手术，以改善睾丸散热条件。

2.2 头颈部重建

Kropf等[6]报道，将横行的游离股薄肌肌皮瓣用于10例面颈部肿瘤切除术后的缺损重建，平均皮瓣面积约88.6 cm2，术后皮瓣100%成活，认为该皮瓣应更多地被推广应用到面颈部组织重建修复中。Frey等[7]将游离的股薄肌瓣应用到面瘫患者的笑容重建中，对41例患者进行术后随访调查，采用三维立体动态录像分析系统对患者手术前后的静态面部对称情况及动态情况进行分析，术后每6个月分析一次，直到功能恢复达到最佳，并测量双侧口角到耳屏的距离来对比分析矫正情况，发现术后18个月效果达到最佳，患侧笑容达到健侧的68%。Chuang[8]将股薄肌肌皮瓣应用在249例面瘫患者的面部功能重建中，共两期手术。一期进行跨面神经移植，利用咬肌神经与腓肠神经吻合。在初期的病例中，切取的腓肠神经长度为20～25 cm，因神经每天以1～2 mm的速度生长，二期手术需要等待将近一年的时间才可以进行。而后作者将腓肠神经的切取长度改为10～15 cm，半年左右，通过Tinel试验检测神经末端可以达到肌肉移植的标准后，进行二期手术，即股薄肌的移植，切取皮瓣的过程中，保留1条动脉，2条静脉。通常移植的肌肉会在半年后开始运动，术后一年内甚至更长时间内鼓励患者动作训练，术后患者满意度超过50%。

2.3 乳房再造

Schoeller等[9]应用175个游离的股薄肌肌皮瓣在111例患者中进行即刻乳房再造和延迟乳房再造，肌皮瓣的血管蒂长度为6～8 cm，动脉口径约1.2 mm，静脉口径约为2.8 mm。游离皮瓣的平均皮岛长约30 cm、宽约10 cm。肌皮瓣可在45 min以内切取。对于较大的乳房，可以应用双侧股薄肌肌皮瓣进行游离移植。单侧的游离股薄肌肌皮瓣移植可以用于纠正Poland综合症或者乳房缺损相对不大的乳房再造。

Bodin等[10]应用横行的股薄肌肌皮瓣进行45例乳房再造，发现在切取皮瓣的过程中，如果切取更多的大腿中线后侧的脂肪组织，可能会造成皮瓣的部分坏死；如果切取了下缘较多的脂肪组织，会增加供区的并发症发生率；如果增加一组来自股深动脉的供血血管，能够增加皮瓣后侧尖端的血液灌注，其皮瓣的并发症发生率可明显降低（一组血管供血的并发症发生率为45%；两组血管供血并发症发生率降为0）。术后针对面肌联动的情况，可采用肉毒毒素注射的方法。

2.4 股薄肌穿支皮瓣

随着近年来股薄肌穿支皮瓣的广泛应用，Peek等[11]在43例新鲜尸体中进行了股薄肌穿支皮瓣的解剖，记录了0.2 mm口径以上的穿支血管。发现肌皮穿支血管存在于所有的股薄肌内，84%为肌间隔穿支，走行于股薄肌与长收肌之间，48%的穿支口径在0.5 mm或以上。穿支皮瓣应用于临床的创面覆盖中效果良好。Eom等[12]将股薄肌穿支皮瓣用于覆盖下肢皮肤软组织缺损创面，40例患者应用该穿支皮瓣，皮瓣平均面积为71.6 cm2。40例穿支皮瓣平均用1.3个血管蒂来携带整个皮瓣，90%的血管蒂发自旋股内侧动脉。1/3的穿支类型为肌皮穿支，2/3为肌间隔穿支类型。血管蒂平均长6 cm，血管直径约为0.8 mm。术后共有39例皮瓣成活。对于下肢各种原因引起的皮肤软组织缺损，股薄肌穿支皮瓣能够提供一定的皮肤软组织覆盖，且供区外形、功能均能够得到保障。

综上所述，股薄肌皮瓣优点如下：血管蒂恒定，有足够的长度和较粗的口径，神经为闭孔神经前支，包括运动和感觉神经纤维，能够重建肌肉的运动功能；解剖位置清楚，供区皮瓣隐蔽，不影响外观，切取后无明显功能障碍，创面可以直接缝合。不足之处：皮瓣的宽度有限，不适合较大范围的软组织缺损修复；股薄肌与皮肤之间连接疏松，切取皮瓣过程中应将肌肉与其皮肤间断缝合固定，防止损伤肌肉与皮肤间的血管穿支，影响血供；如果切取的皮瓣面积比较大，而且血管蒂的外径较细，则需增加一组供血血管。

[1]Pickrell KL,Broadbent TR,Masters FW,et al.Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle;a report of four cases in children[J].Ann Surg,1952,135(6)：853-862.

[2]Harii K,Ohmori K,Torii S.Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis.A preliminary report[J].Plast Reconstr Surg,1976,57 (2)：133-143.

[3]Hussey AJ,Laing AJ,Regan PJ.An anatomical study of the gracilis muscle and its application in groin wounds[J].Ann Plast Surg, 2007,59(4)：404-409.

[4]Magden O,Tayfur V,Edizer M,et al.Anatomy of gracilis muscle flap[J].J Craniofac Surg,2010,21(6)：1948-1950.

[5]Lee SH,Rah DK,Lee WJ.Penoscrotal reconstruction with gracilis muscleflapandinternalpudendalarteryperforatorflap transposition[J].Urology,2012,79(6)：1390-1394.

[6]Kropf N,Cordeiro CN,McCarthy CM,et al.The vertically oriented free myocutaneous gracilis flap in head and neck reconstruction [J].Ann Plast Surg,2008,61(6)：632-636.

[7]Frey M,Michaelidou M,Tzou CH,et al.Three-dimensional video analysis of the paralyzed face reanimated by cross-face nervegraftingandfreegracilismuscletransplantation：quantification of the functional outcome[J].Plast Reconstr Surg, 2008,122(6)：1709-1722.

[8]Chuang DC.Free tissue transfer for the treatment of facial paralysis [J].Facial Plast Surg,2008,24(2)：194-203.

[9]Schoeller T,Huemer GM,Wechselberger G.The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction：guidelines for flap and patient selection[J].Plast Reconstr Surg,2008,122 (1)：29-38.

[10]Bodin F,Dissaux C,Dupret-Bories A,et al.The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction：How to avoid complications[J].Microsurgery,2016,36(1)：42-48.

[11]Peek A,Muller M,Ackermann G,et al.The free gracilis perforator flap：anatomical study and clinical refinements of a new perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(2)：578-588.

[12]Eom JS,Sun SH,Hong JP.Use of the upper medial thigh perforator flap(gracilis perforator flap)for lower extremity reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(2)：731-737.

The Clinical Use of Gracilis Muscle Flap in Plastic SurgeryWANG Keming,MA Jiguang．Plastic Surgery Hospital,

Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding Author:Ma Jiguang(E-mail:majiguang678@sohu.com).

Gracilis;Muscle flap;Perforator flap

R622

B

1673－0364（2017）02－0116－02

2016年11月3日；

2016年12月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.017

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院。

马继光（E-mail：davidwkm@126.com）。

【Summary】Gracilis is located in the medial compartment of the thigh.The main pedicle of this muscle arises from the medial circumflex femoral vessels and profunda femoris vessels.The gracilis receives its innervation from the anterior division of obturator nerve.Based on the pedicles,the gracilis muscle flap and the perforator flap are widely used in plastic surgery in recent years.In this paper,the clinical use of the gracilis flap and perforator flap in plastic surgery were reviewed.