预防肺灌洗后肌间静脉血栓的护理分析

2017-01-10杨丽孙玉香肖新宇于学军

中国疗养医学 2017年6期

关键词：肌间大容量正常值

杨丽孙玉香肖新宇于学军

预防肺灌洗后肌间静脉血栓的护理分析

杨丽孙玉香肖新宇于学军

回顾15 000例大容量肺灌洗过程中，3例患者出现肌间静脉血栓。术中、术后肢体长时间滞动，血液流动受阻是血栓形成的主要原因。因此护士术中进行肢体按摩，术后鼓励患者运动等一系列有针对性的护理，可以预防血栓形成。

大容量全肺灌洗；术后；肌间静脉血栓

下肢肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成中的周围型。MCVT发病隐匿，常被临床所忽视。MCVT是大容量肺灌洗术后一种罕见并发症，出现后可导致患者肢体胀痛、活动受限，给患者带来痛苦，影响手术疗效，因此需加强防范，避免此并发症的发生。我院自1991年开展大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾患，至今已完成15 000余例次，安全有效，并发症控制在3%以下[1]，其中肌间静脉血栓形成3例，经溶栓治疗，均康复出院，现针对肌间静脉血栓的预防分析如下。

1 病例资料

病例1：男，35岁，矽肺叁期。大容量肺灌洗术后第3天，主诉右下肢疼痛，彩超显示右下肢肌间静脉血栓形成。术前总胆固醇3.02 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油0.73 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇0.79 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇1.99 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原时间13.2 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶时间34.3 s(正常值25～45 s)，凝血酶时间14.0 s(正常值10～16 s)，纤维蛋白原237 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，红细胞数目5.47×109(3.5～5.5×109/L)，红细胞压积50.7%(37%～54%)，血小板数目281×109/L[(100～300)×109/L]，pH 7.37，二氧化碳分压40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分压402 mmHg，手术时间6 h。

病例2：男，50岁，煤工尘肺壹期，高胆固醇血症。大容量肺灌洗术后第2天，主诉小腿活动后疼痛，腓肠肌压痛，彩超显示右小腿肌间静脉血栓形成。术前总胆固醇5.51 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油0.74 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇1.38 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇4.02 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原时间11.2 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶时间26 s(正常值25～45 s)，凝血酶时间14.3 s(正常值10～16 s)，纤维蛋白原334.7 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，红细胞数目5.42×109/L(3.5～5.5×109/L)，红细胞压积47.7%(37%～54%)，血小板数目300×109/L(100～300×109/L)，pH 7.41，二氧化碳分压32 mmHg，氧分压359 mmHg，手术时间4 h。

病例3：男，54岁，煤工尘肺壹期，脂肪肝。大容量肺灌洗术后第2天，主诉左下肢疼痛，第3天疼痛加重，彩超显示左小腿中下段肌间静脉血栓形成。术前总胆固醇4.56 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油3.55 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇0.83 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇2.22 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原时间11.8 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶时间36.9 s(正常值25～45 s)，凝血酶时间14.2 s(正常值10～16 s)，纤维蛋白原353.3 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，红细胞数目5.23×109(3.5～5.5×109/L)，红细胞压积51.0%(37%～54%)，血小板数目196×109/L(100～300×109/L)，pH 7.35，二氧化碳分压46 mmHg，氧分压371 mmHg，手术时间5 h。

2 治疗方法

2.1 一般治疗抬高患肢，避免活动和用力排便，卧床休息大于2周，防止血栓脱落；头低脚高位，促进静脉回流，减轻疼痛和水肿；使用弹力绷带和弹力袜1～2周。其主要作用机制是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉发生扩张，保护静脉内膜不被损伤。

2.2 溶栓治疗给予尿激酶，第1天50万U，第2天及以后每天给予25万U，均溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中，2 h内静脉滴注；低分子肝素钠5 000 U，q 8 h，治疗5～7 d；监测活化部分凝血活酶时间与凝血指标，当回落至正常对照值1.5～2.5倍时皮下注射低分子肝素钠5 000 U，q 8 h，共5～7 d。

3 结果

3位患者治疗1～2周后康复出院，术后随访无异常。

4 讨论

典型下肢肌间静脉血栓形成表现为下肢红斑、肿胀和疼痛三联征，但这不是静脉血栓形成的特异症状，存在上述三联征表现者仅有45%的病例可证实有血栓形成，也可能与肌肉疾病、皮肤组织病变、关节疾病、淋巴管病变、骨骼或神经疾病等有关[2-4]。

大容量肺灌洗患者下肢静脉血栓形成的原因包括以下几个方面：①血液高凝状态及血管壁损伤。②在肌松药作用下，肌肉不能有效收缩，肺灌洗手术普遍要5 h左右，患者长时间保持一个体位，造成静脉回流淤滞，诱发血栓形成。③肺灌洗会引起不同程度肺水肿，术中为减轻水肿常规使用利尿剂，加重高凝状态。④从解剖学上讲，髂股静脉经路通过腹股沟管，前面有腹股沟韧带，左侧有右髂总动脉横跨左髂外静脉，影响血液回流[5]。⑤尘肺患者肺组织纤维化，呼吸功能不全，尘肺患者长期缺氧，导致细胞代谢障碍，局部凝血酶聚集，促使内皮细胞合成并分泌FⅦ相关抗原及纤溶酶原活化抑制物，促使血小板粘附及活化，并使纤溶系统受抑制而促进血栓形成[6-7]。⑥麻醉药使血管扩张，从而受损伤的静脉血流量减少，促使内源性抗凝物质浓度降低，加重血栓形成[8]。

关于预防血栓形成的护理，针对以上5条逐一分析：①术前可以使用阿司匹林等药物，减少血液黏度。②由于肺灌洗的特殊性，术中需要多次动脉血气分析，提高动脉采血的准确率以减少血管内皮损伤。③尽量缩短手术时间，减少肌松药用量。④术中合理使用利尿剂，体质量较轻的患者酌情减少用量，并注意补充血容量。⑤手术期间对患者进行被动肢体护理，腿部按摩，取平卧位时将下肢抬高15°～30°，屈曲膝关节，从腿部正、后、内侧、外侧4个方向按摩，由小腿向大腿移动，重点按摩腓肠肌和比目鱼肌，双下肢持续按压10 min，术中定时为患者按摩小腿和大腿2～3次[9-12]。⑥患者肺灌洗手术约5 h，术后在观察室持续卧床6～8 h，返回普通病房继续低流量吸氧10～12 h，第2天输液约5 h。也就是说患者从进手术室开始有30 h没有大幅度运动，尤其一些术后低钾、术后心率增快、术后缺氧的患者可能会有更长时间不活动，这就使得血栓的发生率增高。所以护士术后叮嘱患者多运动、加强四肢按摩、鼓励患者早下床，促使小腿肌肉活动，以减少血栓的发生。

参考文献：

[1]张桂丽，刘贺，马国宣，等.重症患者大容量全肺灌洗术后护理体会[J].中国疗养医学，2011，20(8)：716.

[2]王深明，武日东.下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践[J].中国实用外科杂志，2015(12)：1264-1266，1304.

[3]许亚飞.彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断及漏诊、误诊分析[J].临床医药文献电子杂志，2016(19)：3893-3894.

[4]李玲，顾鹏，张青，等.彩色多普勒超声对小腿肌间静脉血栓的诊断价值及误诊分析[J].实用医学影像杂志，2015(6)：490-492.

[5]邱月泉，胡春华，冯虹.手术室术中预防性护理干预对下肢深静脉血栓发生的影响[J].血栓与止血学，2016(2)：206-208.

[6]山慈明，尹慧珍，杜书明，等.围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展[J].中华护理杂志，2014(3)：349-354.

[7]李龙.深静脉血栓的诊断治疗及防治的研究进展[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[8]陈戬宏，息子龙，袁柱.全髋关节置换后对深静脉血栓的综合预防[J].中国组织工程研究，2015(17)：2642-2647.

[9]宋玲，董瑶，罗琦，等.术中腿部按摩对预防血管外科患者下肢深静脉血栓形成的作用[J].现代临床护理，2014(9)：19-21.

[10]徐园，马玉芬，杨旭.规范护理流程对预防腰椎疾病患者围手术期血栓形成的效果研究[J].护士进修杂志，2016(16)：1485-1487.

[11]支慧，秦德华，丁丽娜.提高手术室护士预防妇科围手术期患者下肢深静脉血栓的实践能力探讨[J].护士进修杂志，2015(14)：1298-1299.