模拟医学教育在神经病学教学中的应用

秦海强，李磊，陈飞

模拟医学教育（simulation based medical education，SBME）是利用医学模拟技术模拟患者和临床场景，代替真实患者进行临床教学实践的教学方法[1]。它打破了传统的以患者为主要练习对象的教学模式，拥有培训内容规范、手段丰富、安全性好、可重复性等多种优势。近年来，借助计算机技术的快速发展及软件的开发与利用，可以更好地模拟人体的正常生理功能和病理特征，并且可以提供交互式的教学环境，进一步提升了SBME的效果。由于神经系统疾病内容抽象，急重症患者多，SBME将可能极大地提高神经病学的教学效果。

1 神经病学教学中使用模拟医学教育的必要性

许多神经系统疾病具有起病急骤，或者慢性病程急性发作的特点，在多数综合性医院的急诊科，神经系统疾病患者占10%左右。急诊神经系统疾病危重者较多，早期救治方案很大程度决定了患者的预后，对急诊诊治过程提出很高的要求。例如在急诊遇到急性脑血管病、癫痫、重症肌无力或吉兰-巴雷综合征累及到呼吸肌的患者时，并不是按照传统病史询问、查体、辅助检查、诊断和治疗流程一步步进行，而是根据患者病情，上述几个步骤穿插进行，先治疗可能危及患者生命的病症，之后诊断再步步深入，及时调整和修正治疗方案。年轻医生由于缺乏经验，救治过程中容易出现失误，通过SBME，有助于帮助年轻医生分析危重者情况，并合理分配资源，针对不同病情做出恰当处理。

另外，救治急诊神经系统疾病患者，往往是多学科医务人员合作进行，以缺血性卒中的急性救治最为典型。缺血性卒中急性期溶栓治疗是最有效的方法，但溶栓治疗有时间窗，静脉溶栓需要在4.5 h内进行，而且即使在溶栓治疗窗内，也是越早治疗效果越好[2]。在溶栓过程中，临床医师、护士、检验人员、放射科人员、药师等在不同的环节中发挥着作用，为达到指南推荐的1 h内完成各种检查并用上药物，团队成员需要分工明确、紧密配合。通过模拟医学培训，有助于发现工作中的薄弱环节，并加以改正。同时，在真实急诊情况下，医生不仅要考虑复杂的病情，有时还要面对焦虑的家属。在处理疾病的过程中，还需要及时、恰当地向家属介绍病情。在高强度的工作环境下，可能增加医生发生错误的机会，因此通过模拟医学的培训，对急诊复杂环境预适应，可以有效减轻医生压力，提高效率及促进患者好转。

同时，一些有关神经系统疾病诊疗的技能操作，如腰椎穿刺、脑电图电极的摆放等，不熟悉操作流程会延误诊疗时间，对患者造成潜在的伤害，降低患者及家属对医生的信任感，不利于后续诊疗的进行，因此在临床实际操作前，进行SBME培训是有必要的。

2 神经病学教学中的模拟医学教育

近年来，先进的模拟医学已经应用于急救医学[3-4]，通过SBME，初学者能够快速提高理论水平、急救技能，甚至接近于有经验医生的操作能力，最终提高了急救水平，改善了患者预后。但是，在神经病学教学中，公认的神经病学SBME模式还很少。

神经系统查体是每位医学生都需要掌握的技能，但由于技术限制，目前还缺乏能够复制神经系统查体的模拟人。通过使用神经系统检查的影像学资料，部分可以克服这些困难。让标准化的患者去模拟神经系统查体表现并录像给初学者播放，让学生独立评估是否有神经系统功能缺失的体征。

腰椎穿刺术是神经内科医生常用诊疗检查方法，使用模拟设备对医学生进行培训也是目前常用的教学方法，但目前多采用的是孤立的设备，并未与模拟人有机结合，无法模拟真实场景，与临床实际操作有较大差距。未来，应设计出模拟真实情景的“神经系统疾病模拟人”。

NewoSim是基于数学模型建立的神经系统虚拟模拟人，可以在线展示脑的主要脑血管/脑血流变量以及颅内和（或）颅外动脉狭窄或闭塞时的脑的自主调节[5]。此设备有助于初学者掌握脑血流相关的生理参数以及针对脑灌注压治疗后的变化。

利用SBME方法，可以促进团队成员之间的沟通，明确各自责任，加强负责人的领导力以及团队成员现场应变力等[6]。建立缺血性卒中处理流程并定期进行模拟训练，可以把缺血性卒中静脉溶栓从入院到用上药物的时间缩短至25 min，并使初级医生和护士加深了对卒中的认识[7]，这对缺血性卒中的急诊救治非常关键。

另外一个大家关注的焦点是动脉内药物溶栓或机械取栓。急性缺血性卒中患者，如果不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败后，可以考虑动脉内介入治疗。动脉内介入治疗已经成为治疗急性缺血性卒中的重要方法之一，利用动脉内介入治疗模拟设备来培养神经科急诊医生将会成为一种必要手段，无论是局部设备或整体模拟人都可以起到一定的效果。

3 如何利用模拟医学教育提高神经病学教学水平

3.1 SBME在神经病学教学课程中的设计要点SBME的目标是让医学生获得专业的技能，学习解决特定临床问题的流程。为了达到这个目的，进行神经病学教学时，SBME设计时应包括下列几个方面：腰椎穿刺术的操作过程、如何选用和结果解读；神经影像和电生理学检查（脑电图、肌电图、经颅多普勒超声、计算机断层扫描、磁共振）结果的解读以及如何选用；神经电生理检查（肌电图或脑电图）时的电极安放；对病情简单的模拟人进行模拟诊断和治疗；对病情复杂或危重的模拟人，根据病情合理配置医疗资源，在限定的时间内完成模拟诊断和治疗；加强与护士、医技人员等医疗团队人员的协作；合理、恰当地向家属解释病情。

在进行SBME课程设计时，应该考虑到医生在实践中，可能由于压力增大出现诊疗错误，课程设计时可适当增加难度。但目前尚缺乏公认的、被证明有效的针对神经病学教学的SBME模式，这是今后教学研究的重点之一。

3.2 血管神经病学在神经病学模拟医学教育中的重要作用 在整个神经病学教学和培训过程中，由于脑血管病发病率高、患者数量多、临床症状典型、诊断易于明确等特点，医学实习生通常最先从血管神经病学的培训中，学习神经系统疾病的定位、定性诊断等诊疗思路，进而扩展到其他神经病学知识的培训。神经病学模拟医学教育中的情况与此类似。脑血管病患者中急重症者多，诊治需要多学科团队成员的共同参与，用模拟医学教育可以更快地提高医生的诊疗技术、加强医师间的配合，提高诊疗效果。制定神经病学的模拟医学培训方案，检验模拟医学教育在神经病学教学中的效果，均可以先从血管神经病学的培训开始。

3.3 学会在模拟医学培训中起的作用 为了促进SBME工作的开展，各国成立了相关的学术组织。如美国模拟医学协会（Society for Simulation in Healthcare）成立于2004年，致力于提高年轻学者在医学教育和管理方面的成长，每年召开学术会议，为合格的模拟医学中心认证，促进了美国SBME工作的开展。2016年11月27日成立的全国卫生产业企业管理协会模拟医学分会（Chinese Simulation Society in Healthcare，CSSH）是我国首个专注于模拟医学产业发展的行业组织，将协调各方力量，设计模拟教学工具，制定医学生培养方案，推进我国高标准模拟医学产业的建设与发展。

随着模拟技术的提高，模拟医学教育将大大提升神经病学的教学水平，提高教学效果。但需要指出的是，医学模拟教学无论怎么发展，设计的模拟人即使与临床患者再接近，也无法替代真实的临床实践，通过临床实践来理解理论知识、提高临床操作技能是必不可少的环节。

1 Ziv A，Ben-David S，Ziv M. Simulation based medical education：an opportunity to learn from errors[J]. Med Teach，2005，27：193-199.

2 Eissa A，Krass I，Bajorek BV. Optimizing the management of acute ischaemic stroke：a review of the utilization of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (tPA)[J]. J Clin Pharm Ther，2012，37：620-629.

3 Erdogan A，Dong Y，Chen X，et al. Development and validation of clinical performance assessment in simulated medical emergencies：an observational study[J]. BMC Emerg Med，2016，16：4.

4 Bond WF，Lammers RL，Spillane LL，et al. The use of simulation in emergency medicine：a research agenda[J]. Acad Emerg Med，2007，14：353-363.

5 Ursino M，Giannessi M. A model of cerebrovascular reactivity including the circle of willis and cortical anastomoses[J]. Ann Biomed Eng，2010，38：955-974.

6 Robertson J M，D ia s R D，Yu le S，et a l.Operating room team training with simulation：asystematicreview[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017.

7 Tahtali D，Bohmann F，Rostek P，et al. Setting up a stroke team algorithm and conducting simulationbased training in the emergency departmentapracticalguide[J]. J Vis Exp，2017，119：e55138.