脊髓栓系手术治疗新进展

蔡明 刘建民

(1第二军医大学长海医院神经外科，上海 200433; 2解放军第251医院神经外科，河北 张家口 075000)

·综述·

*通讯作者：刘建民，主任医师， E-mail:liu118@vip.163.com

脊髓栓系手术治疗新进展

蔡明1,2刘建民1*

(1第二军医大学长海医院神经外科，上海 200433;2解放军第251医院神经外科，河北 张家口 075000)

脊髓栓系; 手术

脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome, TCS)指由于各种原因造成的脊髓纵向牵拉、圆锥低位、脊髓发生缺血缺氧性病理改变而引起的神经损害症候群，包括下肢感觉运动功能障碍、畸形、大小便功能障碍等[1]。

TCS与许多疾病有关，包括脊柱畸形、脂肪瘤、感染及肿瘤，甚至骶尾部的皮肤窦道、血管痣及毛发异常生长等。手术是治疗TCS的唯一手段。通过手术能消除脊髓的张力，以避免或减轻神经功能损害。手术能保护患者现有神经功能、改善患者损伤的神经功能。手术原则是在保证重要脊髓神经功能的前提下，最大限度地松解脊髓栓系，降低腰骶段脊髓和神经的张力[2]。

TCS的手术治疗需制定个性化手术治疗方案。即根据患者术前MRI、超声、尿动力学、电生理等检查，及是否合并脊膜膨出、脊髓纵裂、脂肪瘤等情况的自身特点设计手术方案。TCS手术适应症包括：①感觉功能障碍，如腰痛或下肢痛等；②神经运动功能，如一侧下肢活动不利等；③膀胱功能障碍，如排尿困难等。研究[3]认为：这些症状一旦出现就需要尽早手术治疗。现对近年脊髓栓系手术的发展作一综述。

一、胎儿神经管缺陷的手术治疗

对胎儿的先天畸形进行手术干预，风险极大。因此需要多专业协调一致的努力。Mitchell等[4]报道对经产检确定为先天性开放性脊柱裂胎儿，进行宫内修复。但Tubbs等[5]认为宫内修补脊髓脊膜膨出并不能改善下肢的功能，而且还会引起其他并发症的风险。目前宫内修补术还不能作为脊髓脊膜膨出治疗的常规方法。

二、脊髓栓系松解术

脊髓栓系松解术是TCS首次治疗的首选方案。手术中探查终丝与周围组织关系，形成栓系的原因。探查并仔细分离两侧粘连，充分保护脊神经，直至分离到尾端栓系部位。明确无神经发出后，于终丝最低点分离栓系并止血彻底。

难以辨别终丝和神经时，可根据神经电生理监测判断。术中神经电生理监测能有助于保护神经组织的功能，防止术后神经损伤[6-7]。

脊髓栓系松解的目的是在最大限度保护神经功能的基础上,尽可能做到脊髓圆锥和马尾神经的松解和释放[8]。在松解过程中，也应适可而止。手术激惹也可导致术后出现大小便功能障碍、会阴区感觉异常等可能的并发症。足够且适当的松解是手术成功的关键[9]。显微技术能使神经功能恢复收益[10]。手术过程中最重要的是要完整缝合硬膜并防止脊髓再栓系[11]。

脊髓再栓系是该手术术后常见的并发症，一般发生在术后3～12个月。预防再栓系的方法有：①手术止血更加彻底，闭合硬膜前一定冲洗干净，避免血性脑脊液；②术后术腔内注入地塞米松；③脂肪瘤大部分切除后残余创面较大时需缝合，可避免术后粘连；④使用人工脊膜修补硬膜，行硬脊膜囊扩大成形术，避免脊髓、神经根与周围结构接触粘连，有利于防止再栓系；⑤术后患者俯卧位，防止患者脊髓漂移，形成再栓系。

TCS疾病复杂，临床的机制与症状体征有较大差异。脊髓有可能由于多条神经根、马尾神经和终丝共同作用，出现横向和纵向牵拉二种力量。这类患者实行传统手术切断终丝时，不注意松解横向牵拉，部分脊髓上移，反而使横向牵拉力量加大导致手术失败。这也是脊髓栓系松解术的手术局限。

此外，也有报道应用神经内镜在治疗脊髓栓系中取得较好效果，但其对病理种类的选择仍难以广泛普及[12]。

三、脊柱截骨术

脊柱缩短截骨术应用于先天性脊柱侧凸合并脊髓栓系的治疗，能有效缓解脊髓张力同时提高侧弯的矫正率[13]。由于瘢痕的形成及蛛网膜的粘连，复发性TCS再次行脊髓栓系松解术的难度和风险都显著增大，也可行脊柱缩短截骨术。脊柱缩短截骨术是在胸腰椎交界处作15～25 mm截骨[14]，其具有安全性和有效性，值得临床推广[15]。

但脊柱截骨术适用于椎体已骨化成熟的青少年及成人。同时脊柱截骨术截出单个椎体，也易引起脊髓损伤。脊柱截骨术的应用还需要进一步研究，以确定其治疗的有效性及患者的长期收益。

四、脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术

脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术治疗TCS的理论基础是通过缩短脊柱的长度，缓解脊髓的异常牵拉。我国第二军医大学长征医院最先应用并逐步开展。在临床应用时，为达到更好的减压效果，脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术通常与多节段椎间盘切除术、多节段截骨术相结合。通过每个节段4～5 mm的缩短，达到对整个栓系脊髓的减压[16]。

该术式的优势[16]是：①对多个节段收到牵拉的脊髓进行均匀的减压，使减压的范围同脊髓损害的范围相一致；②该手术不打开硬脊膜囊，通过改变脊髓周围的结构，达到脊髓的直接轴性减压，降低神经损伤，椎管内感染以及再栓系发生率。

但脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术所需节段较多，对腰椎活动影响较大。长节段脊髓固定也造成较大的手术损伤。其临床效果也需分析更多的患者资料以及更长时间的随访数据，才能得出确切的结论。

五、手术时机及小结

目前大家认为脊髓栓系症状一旦出现就需要尽早手术治疗。但对于MRI确诊为TCS但无症状的患者，是否都需进行预防性手术治疗？预防性脊髓栓系松解术可以最大限度保护现有的神经功能，防止将来出现不可逆的神经功能障碍。但是考虑到手术后并发症发生率，是否进行预防性手术还有争议。Yamada等[17]不提倡预防性的手术,因为终丝切断的位置必须在靠近圆锥的部位进行,可能产生各种并发症。Koyanagi等[18]提倡预防性栓系松解术。Vander等[19]预测由于手术技术的提高及更先进设备的使用，对无症状的患儿(脊髓低位或脊髓栓系)行预防性手术也越来越被接受 。周峰等[20]认为儿童脊髓栓系早期手术治疗能取得较好的预后，待患儿出现明显并发症后再手术的效果较差。

由于幼儿的表述能力有限，加之TCS本身呈慢性病程，起病隐匿，因此，TCS很难在早期确诊，临床发现时往往已很重，错过了最佳治疗时机。所以目前大多数学者[21-23]认为由于神经损害的发生和发展具有不可预测性，神经损害又具有不可逆转的特点。因此赞同对无症状的脊髓栓系患者预防性手术。

目前主流观点认为手术应该尽早实施，但具体在什么年龄段，尚存在争议。Kanev等[24]则主张在患儿出生后1～3个月实施手术为宜。Kang等[25]认为手术越早越好，这样患儿的症状可获得改善，至少维持不变。孔祥溢等[26]认为患儿应在TCS出现症状前手术，手术年龄以2～6个月为宜。早期预防性手术时机目前尚未有统一观点。

TCS病情复杂，可于任何年龄段发病，由于病理类型及年龄的不同,其临床表现各异。通过临床症状和影像学资料，早期明确诊断，积极手术。希望我们努力研究TCS手术治疗新方法，在各类先进辅助技术支持下，为患者制定个体化手术方案和治疗措施，使更多患者从中受益。

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蔡明，主治医师， E-mail:cmfn2002@163.com

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