735例四肢外伤患者现场急救与转运失误分析＊

公丽萍，陈淑琴，武士宝

735例四肢外伤患者现场急救与转运失误分析＊

公丽萍，陈淑琴，武士宝

急救；四肢外伤；护理

随着机械化生产、建筑工业、交通业的迅速发展，四肢外伤的发生率逐年增加，对人们的身心健康构成极大地威胁。四肢外伤发生后，迅速有效地现场急救和安全及时转运，可以减轻患者的痛苦，减少进一步损伤，为伤肢治愈争取时机，提高救治成功率［1］。然而，现场救治和转运过程中出现的失误会对患者的治疗和康复造成不良影响。针对笔者所在医院2010年9月—2015年3月收治的735例四肢外伤患者现场急救和转运过程中出现的失误，进行回顾性分析，查找失误原因，探讨有效对策，为急救工作提供经验参考。

1 病例介绍

1．1 一般资料运用病例分析法，分析2010年9月—2015年3月笔者所在医院收治的四肢外伤患者735例。男493例，女242例；年龄6～67岁，平均年龄（39±5．52）岁。致伤原因主要包括高处坠落伤、车祸伤、机器绞伤、爆炸伤及其他原因致伤；损伤类型包括单纯软组织损伤119例，单纯骨折87例，骨折合并软组织损伤451例，断肢（指）78例。患者入院时间为伤后0．5～8 h，平均（3．5±0．4）h；通过院前急救处理入院345例，伤后未处理自行入院276例，伤后在基层医院简单处理后转入笔者所在医院114例。

1．2 失误类型统计735例四肢外伤的患者中有272例在现场处理和转运中出现不同类型失误，失误率达28．8%，见表1。

表 1 四肢外伤现场处理与转运常见失误类型统计

2 失误原因分析与对策

2．1 止血带使用不当（1）急救人员对止血带适应证掌握不严格。止血带结扎止血并非止血的唯一方法。对于四肢出血较多的伤口可将肢体抬高，加压包扎，便可达到止血目的，不必使用止血带止血。创伤导致动脉破裂出血时，出血量大，出血速度快，短时间内即有发生失血性休克的危险，可迅速使用止血带结扎止血；最好选用气压止血带，因为气压止血带比橡皮管止血带要宽，使受压组织受力均匀，而且能够调节止血带的压力，既可以有效止血，又可以避免压力过大损伤肢体，大大提高安全使用时限，值得在临床工作中推广应用。（2）结扎松紧度不适宜。止血带的结扎力度以肢体远端动脉搏动消失，恰好能够止血为宜。若结扎过松，仅能够压迫静脉，不能阻断动脉血流，使静脉血回流障碍，反而出血更多，导致结扎部位以下组织瘀血、水肿；若结扎过紧，会损伤结扎部位组织、血管和神经。使用气压止血带止血时，成人上肢止血带的压力应维持在250～300 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），下肢应在500～600 mmHg，儿童和瘦弱者的压力可适量减少［2］，维持此压力，既可以有效止血，又可以避免压力过大对结扎肢体造成进一步的损伤。（3）使用止血带后未标明时间。使用止血带后必须标明始用止血带的具体时间，成人上肢结扎止血时间不超过1 h，下肢不超过1．5 h，如需延长止血时间，则应放松止血带10～15 min后再结扎。（4）结扎部位不当。对于前臂或手部受伤出血者，止血带应结扎在上臂上1／3处，避免结扎在上臂中下2／3处，以免损伤桡神经。对于下肢大动脉出血者应结扎在大腿中1／3处［3］。当出血位于腋窝或腹股沟等处，无法用止血带止血时，可用纱布填塞压迫止血或钳夹止血。

2．2 骨折固定不当（1）骨折未做任何固定。科学有效的外固定是减轻疼痛，减少损伤的关键，骨折断端必须固定制动后方可进行转运，以免在转运过程中因骨折断端活动引起疼痛，损伤周围的组织、血管和神经。（2）小夹板固定不当。目前，四肢骨折固定以小夹板应用最多见，也可以根据急救现场的具体情况，选用干净的木板、粗壮树枝等固定骨折的肢体。骨折固定范围应该包括骨折处上下两个关节在内，以避免在转运中骨折部位移动。固定时，在骨隆突处加入衬垫，如纱布、棉花等，防止夹板硌破皮肤，加重损伤［4］。（3）暴露的骨折断端处理不当。创面中有外露的骨折断端时，严禁将其回纳入伤口，以免造成感染，如创面污物较多，可用清洁的毛巾或纱布清除污物后持续流动的清水或生理盐水冲洗创面，再用干净的毛巾或纱布包裹外露的断端，并妥善固定。（4）固定松紧度不适宜。骨折固定时避免过紧或过松，若固定过紧，会使血管、神经受压，影响有效组织灌注；过松，则不能有效发挥固定制动的作用。

2．3 清创处理不当急诊四肢外伤伤口暴露于各种作业环境中，大多污染较重，及时有效彻底清创就成为预防感染、治疗伤口的关键。（1）创口未做任何清创处理。本研究中35例患者伤后创面未做任何清创处理，占总失误率的13%，无疑增加了感染的机会。在伤后4～8 h，细菌尚未大量繁殖侵入组织深部，是清创术的黄金时间［5］。因此，伤后应尽早用干净流动的清水或生理盐水反复冲洗伤口，或到当地具备医疗条件的卫生机构进行彻底清创，采用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，再用生理盐水彻底冲洗，清除伤口上的异物，用无菌纱布擦干后，碘附消毒伤口和周围皮肤，以减少感染发生［6］。（2）创面处理不当。伤后应尽早彻底清除坏死的组织和异物，并保留鲜活有生机的组织，以促进伤口愈合。但是，伤口内有较大的异物，如插入肢体的树枝、玻璃、钢筋等不要随意拔出，以免损伤重要的血管神经。（3）包扎敷料选择不当。伤后使用敷料包扎，可以保护伤口，也能通过包扎作用加速止血。急救时，可以根据现场情况因地取材，选用清洁的衣服、床单、毛巾等包扎止血，但是临时使用的敷料必须清洁、柔软、透气、吸水性好，切忌为了防止血液滴淋而用塑料袋等不透水的物品包扎伤口，以免出血发现不及时而导致失血过多。敷料大小应超过伤口2 cm，以充分覆盖伤处，减少感染机会［4］。急救人员在包扎伤口之前应戴橡胶手套，以免交叉感染；处理伤口时，避免对着伤口说话、咳嗽。

2．4 体征观察四肢外伤现场急救与转运时往往只顾止血、包扎、固定、迅速转运而忽视生命体征的观察。如创伤伴有大动脉破裂，则会有失血性休克的危险。本研究中，21例患者入院时出现呼吸浅快、脉搏细数、血压下降、皮肤湿冷等失血性休克症状，经过积极补液、输血等扩容治疗，休克症状逐渐好转；部分患者因极度恐惧、剧烈疼痛而出现血压升高，心率加快、呼吸浅速、肢体颤抖等表现，遵医嘱给予止痛药物，同时指导患者深呼吸，安慰患者后，过度紧张的情绪逐渐平复。在转运中，注意观察患肢远端颜色、温度、张力、毛细血管反应等，并与健肢进行比较；如患者意识清醒，要询问患者疼痛程度及伤肢感觉，如疼痛加重，感觉麻木，则考虑发生血液循环障碍，应及时给予扩容、促进循环、保暖治疗。

2．5 断肢（指）保存不当肢（指）体离断多见于机器损伤或爆炸伤，若离断肢（指）体仍然存留在机器内，切不可将肢（指）体强行拉出，以免加重离断肢（指）体的损伤，应该将机器拆开取出，取出后的断肢（指）应低温干燥保存，为再植延长时限。离断肢（指）体用多层清洁的纱布包裹；如创伤发生在炎热季节，可用纱布包裹后放入不透水的塑料袋内，周围用冰块或冰糕保存。如为多指离断，应分别包好，并标记指别，以免混淆。断肢（指）保存好后与伤者一起送入医院，并记录受伤时间，为断肢（指）再植提供依据。入院后及时将断肢（指）送手术室处理。

2．6 其他四肢外伤多是由于高空坠落、车祸、机械损伤、打架斗殴等造成，患者遭受突发的意外事件，产生巨大的生理和心理应激反应；同时因为疼痛、害怕、担心手术是否顺利以及愈后而产生紧张、焦虑、烦躁等不良情绪。因此，积极有效地心理护理不容忽视。护士必须给予患者积极有效的心理疏导，减轻心理负担，向患者及家属解释疾病治疗过程及相关注意事项，提高他们对治疗和愈后的认知能力，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3 讨论

四肢外伤现场处理及转运中出现的各种失误不仅错过了最佳治疗时机，增加肢体致残率，而且加重患者的痛苦，威胁患者心理健康。为避免出现急救失误，急救人员必须具备强烈的急救意识和高度的责任感，掌握熟练的操作技能和扎实的专业知识，积累丰富的急救经验。在现场处理和转运中，必须准确判断伤情，在维持生命体征平稳的基础上，进行有效的止血、包扎、固定，并安全转入医院。由于现场诊断不确切及救治器材有限，迅速转运往往会造成肢体移动不当而引起继发性损伤。因此必须严格掌握搬运指征，妥善固定患肢和各种管道，并严密观察生命体征变化，确保急救安全有效。

［1］吕 青，王爱兰，丁自海．现代创伤显微外科护理学［M］．北京：人民军医出版社，2001：78-79．

［2］夏 霆，裴国献．低压延时止血带研制及临床应用［J］．中国创伤骨科杂志，2001，3（3）：4-5．

［3］朱维莲．车祸伤员的院前急救护理体会［J］．解放军护理杂志，2007，24（12）：62-63．

［4］温新华．常用外伤的包扎方法［J］．现代职业安全，2010（6）：108-111．

［5］王东霞，韩 涛．超8小时伤口清创缝合并抗生素局部外用疗效观察［J］．临床急诊杂志，2007，8（4）：245．

［6］Granick M，Boykin J，Gamell R，et al．Toward a common language：surgical wound bed preparation and debride-ment［J］．Wound Repair Regen，2006，14（1）：1-10．

［2015-09-15收稿，2015-10-16修回］ ［本文编辑：刘立平］

R472．2

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．012

全军医学科研面上课题（编号：CJN14J003）

266071山东青岛，青岛大学（公丽萍，武士宝）；解放军401医院（陈淑琴）