根本原因分析法在儿科输液室安全管理中的应用

候燕 克热曼·亚库甫 赵美

(1.新疆维吾尔自治区人民医院儿科，新疆 乌鲁木齐 830001;2.新疆维吾尔自治区人民医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830001)

根本原因分析法在儿科输液室安全管理中的应用

候燕1克热曼·亚库甫2赵美1

(1.新疆维吾尔自治区人民医院儿科，新疆 乌鲁木齐 830001;2.新疆维吾尔自治区人民医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830001)

根本原因分析法； 儿童输液； 安全管理

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改进，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[1]。我院儿科输液室承担着大量的患儿输液工作，是医院重要的窗口单位，也是高风险科室，其一直是医院护理组投诉最多的科室，针对存在的问题，我们于2012年开始应用RCA对儿科输液室管理流程进行分析并干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院儿科输液室承担儿科门诊患儿输液工作，输液量达200～250人次/日，护理人员13人，其中护士长1人、主管护师2人、护师7人、护士3人，同时承担中夜班工作，每日工作分为收药、配药、注射、加拔滴流、急诊抢救等内容。

1.2 方法 按照RCA四个阶段开展工作

1.2.1 第一阶段 组建RCA小组，确认调查课题。小组成员由护理部主任1名，科护士长1名，病区护士长2名，主管护师2名，护师1名，护士1名组成。成员均具备独立调查的能力,且接受过 RCA培训[2]。发生问题时需行4W 1E确认，即出现何种问题 (What)、 在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生 (Why)及达到何种程度 ( Ex-tent) , 并确认事件发生的先后顺序。

1.2.2 第二阶段 收集资料，找出近端原因。组长深入调查事件，按事件发生的时间顺序描述事件的每一个过程，并用流程图的形式向小组成员汇报，使每名成员自觉地将关注的焦点集中于事件的整个过程，而不只是结果。分析近端原因包括：(1)环境因素：首先病区无明显的分区，无抢救区域。输液室只有一个注射台，承担注射任务的同时承担急危重患儿抢救工作，如遇抢救患儿，只能占用注射台，导致其他患儿等候，易引发不满及慌乱；同时抢救物品与药品无法集中放置，影响抢救效果；收药台距离治疗室较远，无法做到一人一筐装药，导致多人药品放在一个盘内配置。其次患儿多为小婴儿，随地大小便时有发生，保洁工作难以维护。此外穿刺台位于注射室中央，家长均围在注射护士周围， 注射护士在开放式输液台为患儿进行穿刺服务时压力大，发生纠纷时易受围攻。(2)制度流程因素：首先取药流程欠合理，药房发出的药品由家长带走，保存方式不当，易影响液体质量导致弃用，增加家长经济损失；同时输液流程欠流畅，儿科特点为就医患儿多，陪护多，家长就诊时间集中，等候时间长；另外查对流程需改进，输液患儿密度大，同名、同姓、同音者较多，部分少数民族言语不通，输液护士呼唤时，家属易误听，容易出现错误应答，造成用药错误。(3)班次因素：收药班、注射班、加药班等每种班次各为1人承担，1人工作一天，存在工作疲劳感，尤其是穿刺护士，压力巨大，而年轻护士操作技能欠熟练，严重影响穿刺速度及质量，投诉也往往发生在穿刺护士处。(4)人力配置及培训学习因素：首先人员相对不足导致输液高峰时期无法提供快捷、优质的服务；其次与培训学习因素有关，儿科护士专业性强，培训周期长，一般要经过3～4年才能胜任儿科工作。近年新护士增加很多，她们在临床工作能力、操作技能、沟通协调、应急能力等诸多方面存在很多问题。(5)设备维修保养因素：我们的输液架为屋顶悬挂式，挂钩连接处为活扣，可以取挂。家长来回拉动，易导致挂钩脱落砸下；氧化雾化时，家长擅自调大氧气流量，导致湿化瓶炸裂。

1.2.3 第三阶段 确认根本原因。此步骤在于更深层次地探索和挖掘, 以确认问题的系统根本问题[3]。汇总根本原因包括：环境布局不合理，工作流程不合理，制度不健全，人力资源不足，人员培训不足，组织领导及沟通欠佳，设备保养、维修不及时。

1.2.4 第四阶段 设计并执行整改措施。根据存在的问题，小组成员建立管理流程的评估、监控机制，从环境、流程、人员、排班等方面制定措施。

1.2.4.1 营造人性化的输液环境 (1)改造输液环境，将输液室改造为等候室、注射室、留观室等病区，对患儿及家长进行分区安置。我们在各室安置了绿色植物、书刊、报纸、躺椅、饮水机、空调、彩电等设施，同时提供开水、一次性纸杯、纸笔、降温贴、留置针护理包等便民措施。(2)在注射室开辟专门的抢救区域，各种抢救药品、物品集中放置，便于应急抢救。增加环境中垃圾筐的配置，增加卫生员清扫次数，保持环境清洁。(3)在收药台与治疗室之间打通一个窗口，购买小药筐，做到患儿药品一人一筐，通过窗口直接将药交给配药护士配置，杜绝了多人药品在一个盘内放置的现象。(4)治疗室与注射室之间架设循环式液体悬挂轨道，配药护士只需将配置好的液体悬挂在轨道挂钩上，向外输送就可以到达注射护士手中，减少护理人员的无用功跑动。(5)改建吧台式穿刺台，使穿刺护士面向患儿及家长，减少后背受袭击的危险，增加安全感。

1.2.4.2 改进工作流程 (1)取药流程：经过协商，在输液室存放液体，减少液体变质现象，减轻家长的负担。(2)输液流程：做好宣教工作，鼓励只带一位陪护人员，同时告知家长错开高峰时间输液，减少高峰期堆积现象，加大留置针穿刺数量，减轻患儿痛苦。 (3)查对流程：制作电子显示屏及遥控呼叫系统，增加呼叫清晰度。采用PDA二维码扫描进行查对。护士加药时做到姓名、年龄一致方可加药；同时要求患儿家长参与护理安全核查，与护士共同核对患儿信息，以确保正确用药。

1.2.4.3 改革排班模式 (1)科学排班，注意新老搭配，提高穿刺成功率。(2) 改变以往的排班模式，细化分解各项班次，将各项班次分为上午、下午区别执行，减轻注射班护士压力。(3) 增加一个输液巡视班，负责加拔滴流及观察患儿病情变化。(4) 设立责任组长负责制，每天均有一位年资高的护士担任责任组长，处理疑难穿刺、会诊穿刺、急诊抢救、紧急纠纷等应急事件，较好地解决了护士长有事离开时群龙无首的现象。

1.2.4.4 增加人员配置及学习培训 (1)增加护士人力资源配置，增加输液高峰时间的上班人数。(2)加强年轻护士的应急处理能力、服务态度、护患沟通技巧等的培训工作，选派护士去PICU学习急诊抢救技能及外出学习以取得急诊急救专科护士资质。

1.2.4.5 设备保养维修 (1)呼叫器械科人员将所有挂钩连接处拧为死扣，杜绝随意取挂。更换灵感吸氧接头，减少湿化瓶的应用。(2)与器械科建立联系本，定期对科室器械设备进行巡视，发现隐患及时处理。(3)悬挂“输液安全告知”等告示牌，做好患儿及家长的安全告知，减少家长拉拽输液挂钩、私自调节氧气流量现象。

1.3 观察指标及判定标准 (1)观察不良事件发生例数及不良事件发生类别并进行比较。(2)比较患儿家长满意度。

1.4 数据处理 采用SPSS16.0软件建立数据库，对于计量资料用均数、标准差进行统计描述，用t检验、方差分析进行统计推断，对于计数资料用频数、百分率进行统计描述，用卡方检验进行统计推断。

2 结 果

汇总实施前2009年1月至2011年12月，儿科输液室输液不良事件共62起，根据不良事件的类型分为四大类，其中与穿刺有关的投诉共24起，包括护士技术不好、护士不能及时加拔滴流、护士打错针加错药等；护患沟通不良事件共19起，包括护师态度不好、解释不耐烦、护患肢体冲撞等；器械设备损坏导致不良事件共8起，包括输液架滑脱，氧气湿化瓶炸裂等；其它不良事件共11起，包括环境乱、噪杂，液体弃用，地面脏，孩子随地大小便等。不良事件发生情况及不良事件类别比较见表1，患儿家长满意度比较见表2。

表1 不良事件发生情况及类别比较

表2 患儿家长满意度比较

3 讨 论

RCA管理模式对护理安全防范具有积极作用，本组资料结果显示，儿科输液室不良事件由62起下降至24起。护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在环境因素等密切相关，RCA可对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到系统改善的目的。我们对存在的问题进行剖析、整改，减少因流程、系统、制度上的因素导致的不良事件，还可以使护理人员更加深入且广泛地了解造成不良事件的过程和原因，以减少不良事件的发生。

RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪, 每一层乳酪代表一个环节, 也就是一道防线, 上面散布着大小不一的洞, 表示该环节的漏洞 (即潜在失误 )，光线能够穿过多层乳酪上的洞, 意味着在一系列潜在失误的共同作用下, 最后导致差错事件的发生[4]。由此可知, 潜在失误的存在是差错事件发生的重要条件，修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。儿科输液室承担着患儿输液、急诊急救工作，工作量大，内容复杂。管理上实施RCA可以协助科室找出工作流程中及系统设计上的安全风险，从科室环境改善、工作流程改革、排班模式改变、注重低年资护士培训及加强器械设备维护等方面采取措施，可以减少不良事件发生。由表1可见，我科实施RCA后，与穿刺输液、器械设备相关的不良事件发生率大幅度下降。

RCA转变了管理者的管理理念。传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误，然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因[5]。Notan[6]认为, 虽然我们难以对导致人犯错误的人本原因加以改进, 但可以对系统过程加以改进, 减少缺陷的发生, 保障医疗安全。根本原因分析法是着眼于改进系统，而不是惩罚个人，从而也使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”，由 “人不应该出错”转变为“人是容易出错的”。当错误发生后, 事情的关键不是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清“系统出了什么问题”以及“为什么出现这些问题”[7]。发生不良事件后，我们转变管理理念，及时修订各项工作制度，完善工作流程，督促护理人员规范执行各项操作，杜绝对关键流程“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”的现象发生，最大限度保障患儿输液安全，提升患儿及家长满意度。表2结果显示，实施RCA后，患儿家长满意度得以提升。

[1] 张文娴，构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展 [J]中华护理杂志，2008，43(12)：1142-1144.

[2] John Robert Dew, Ed.D.U sing Root Cause Analysis to make the patient care system safe [A]. Denver:the 56th Annual Quality Congress,2002.

[3] Eagle CJ, Davies JM, Reason J.Accident analysis of large-scale tech-nol ogical disasters applied to an anaesthetic complication [ J]. Can J Anaesth, 1992, 39( 2):118-122.

[4] Patricia M,Williams.Techniqu esor root cause analysis[J] . Proc,2001,14 ( 2):154-157.

[5] 韩光曙. 医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志,2004, 20(3):129-131.

[6] Notan TW. System changes to improve patient safety[J] . B M J , 2000 ,320 ( 7) : 771-773.

[7] 王玲, 张艳. 护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策[J] . 护理管理杂志, 2009,9(7):46-48.

本课题为2013年自治区人民医院科研基金资助项目[编号：20130203 ]

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