代谢综合征与脂肪肝对老年人亚临床动脉粥样硬化相关指标的影响

刘岁丰 蹇在金 林伯庚 陈治卿

361000 厦门大学附属中山医院老年科(刘岁丰、林伯庚、陈治卿)；410011 中南大学湘雅二医院老年病科(蹇在金)

·临床研究·

代谢综合征与脂肪肝对老年人亚临床动脉粥样硬化相关指标的影响

刘岁丰 蹇在金 林伯庚 陈治卿

361000 厦门大学附属中山医院老年科(刘岁丰、林伯庚、陈治卿)；410011 中南大学湘雅二医院老年病科(蹇在金)

目的 探讨代谢综合征(MS)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)对老年患者颈动脉中层厚度(CIMT)、肱踝脉搏波传导速度(baPWV)、踝臂指数(ABI)等亚临床动脉粥样硬化指标的影响。方法 针对235例住院非冠心病老年患者(年龄≥60岁)的横断面研究。设计标准化的问卷调查及体格检查采集年龄、性别、身高、体重、腰围、血压和生活方式等指标，使用全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、尿酸等生化指标，通过超声检测脂肪肝、CIMT，采用动脉硬化检测仪测定baPWV、ABI。结果 患者年龄、性别、肝功能、吸烟、饮酒和运动情况等基线临床资料的组间差异无统计学意义。 MS组与对照组比较，CIMT、baPWV差异有统计学意义[(1.10±0.02)mm比(0.99±0.01)mm，P<0.01；(1 630±34)cm/s比(1 480±23)cm/s，P<0.01]；NAFLD组与对照组比较，CIMT、baPWV及ABI差异有统计学意义[(1.10±0.02)mm比(1.00±0.01)mm，P<0.01；(1 665±40)cm/s比(1 475±20)cm/s，P<0.01；1.07±0.02比1.13±0.01，P<0.01]。相关分析显示，CIMT与BMI、收缩压(SBP)、FBG、Hcy、胱抑素C及尿酸等多个心血管危险因素相关，baPWV与BMI、SBP、FBG相关，而ABI仅与血脂指标相关。多元Logistic回归分析结果提示，校正混杂因素后，MS或NAFLD不是baPWV的独立危险因素，而MS合并NAFLD既是CIMT的危险因素(OR：3.72，95%CI：1.42～9.70)，又是baPWV的危险因素(OR=3.43，95%CI：1.31～9.01)。结论 MS与NAFLD对非冠心病老年患者亚临床动脉粥样硬化有协同作用，MS合并NAFLD的老年患者需加强心血管疾病预防。

代谢综合征； 非酒精性脂肪肝； 动脉粥样硬化； 危险因素

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组以肥胖、高血糖、血脂异常及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的发生。非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，是CVD的独立危险因素。颈动脉中层厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)被证实与冠脉造影所示的冠状动脉粥样硬化严重程度明显相关，baPWV、ABI也被广泛认为是CVD的独立预测因子[1-2]。已有的研究证实了MS各组分与CIMT、baPWV、ABI等亚临床动脉粥样硬化指标的相关性，但对MS作为一个整体的危险程度评估尚未达成共识。尽管NAFLD早已被认定为CVD的危险因素，NAFLD与各亚临床动脉粥样硬化指标的关系仍有争议。此外，MS合并NAFLD对老年患者CIMT、baPWV、ABI等指标的影响少有报道。本研究拟对此进行探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2015年7月至2016年6月在我院老年科住院的患者，年龄60～91岁，平均(71.20±0.96)岁，其中男性133例，女性102例。入选标准：能够配合完成肢体动脉硬化仪检测。排除标准：心脑血管疾病病史(心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中或接受心血管血运重建术)、3期高血压(休息时血压≥180/110 mmHg)、急性重症感染性疾病、饮酒量>20 g/d、6个月内服用类固醇或非类固醇类抗炎药物、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全。MS的诊断参照2013年中华医学会糖尿病学分会的标准[3]，符合以下3项或以上者即可诊断：(1)腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；(2)高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L及已确诊为糖尿病并治疗者；(3)高血压：血压≥130/85 mmHg和(或)已确认为高血压治疗者；(4)空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；(5)空腹高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。NAFLD诊断按照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年制定的诊疗指南执行[4]。本研究采用横断面研究方法，试验方案经医院伦理委员会批准后进行，入选患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

记录入选患者的年龄、性别、腰围、血压、病史、家族遗传史、烟酒嗜好、日常锻炼和半年内用药情况等基本临床资料，测量身高、体重，计算体质指数(BMI)。入院第2天清晨所有患者均在空腹12 h后采血，应用全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、尿酸等生化指标(型号：罗氏cobas 8000全自动生化分析仪，德国)。分别由两位固定、经验丰富的彩超室医生进行超声仪器的操作(型号：GE LOGIQ E9型彩超仪，美国)：通过腹部彩超检测NAFLD；采用10 MHz超声波探头测定CIMT，CIMT>0.9 mm界定为亚临床动脉粥样硬化。由专人负责，应用肢体动脉搏动波硬化检测仪检测入选患者的baPWV和ABI(型号：欧姆龙全自动动脉硬化检测仪BP-203RPEⅢ，日本)，分别取左、右侧的平均值。baPWV>1 400 cm/s或ABI≤0.9提示亚临床动脉粥样硬化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者的基线临床资料特征

本研究共入选患者235例，其中91例(38.7%)符合MS的诊断标准。MS组与非MS组间，患者年龄、性别、肝功能、吸烟、饮酒、运动情况等基线临床资料差异无统计学意义(均为P>0.05)。MS组与非MS组比较，Hcy、胱抑素C、尿酸等肾功能指标显著升高(均为P<0.05)。此外，两组间CIMT[(1.10±0.02)mm比(0.99±0.01)mm，P<0.01]、baPWV[(1 630±34)cm/s比(1 480±23)cm/s，P<0.01]差异有统计学意义(见表1)。

入选患者中，78例(33.2%)符合NAFLD的诊断标准。NAFLD组与非NAFLD组间，患者年龄、性别、肝功能、吸烟、饮酒、运动情况等基线临床资料差异无统计学意义。NAFLD组与非NAFLD组比较，腰围、BMI、血压、TG、FBG、Hcy等生化指标显著升高，HDL-C水平显著降低，差异均有统计学意义。此外，两组间CIMT[(1.10±0.02)mm比(1.00±0.01)mm，P<0.01]、baPWV[(1 665±40)cm/s比(1 475±20)cm/s，P<0.01]及ABI(1.07±0.02比1.13±0.01，P<0.01)差异均有统计学意义(见表 2)。

2.2 CIMT、baPWV、ABI和各心血管代谢指标的相关性分析

相关分析显示，CIMT与腰围、BMI、SBP、FBG、Hcy、胱抑素C、尿酸等多个心血管危险因素相关，baPWV与BMI、SBP、FBG相关，而ABI仅与TC、LDL-C血脂指标相关(见表 3)。

2.3 亚临床动脉粥样硬化的多元Logistic回归分析

将亚临床动脉硬化指标CIMT、baPWV设为因变量，分别计算MS和(或)NAFLD的OR值和95%可信区间(95%CI)。未校正时，MS(OR：2.50，95%CI：1.41～4.42)或NAFLD(OR：2.46，95%CI：1.35～4.46)是CIMT的危险因素。同样，MS(OR：1.63，95%CI：0.92～2.89)或NAFLD(OR：2.41，95%CI：1.29～4.49)也是baPWV的危险因素。校正了年龄、性别、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、Hcy、胱抑素C和尿酸等因素，MS和NAFLD均不再是baPWV的独立危险因素。而MS合并NAFLD，在校正了混杂因素后，仍既是CIMT的危险因素(OR：3.72，95%CI：1.42～9.70)，又是baPWV的危险因素(OR：3.43，95%CI：1.31～9.01)(见表4)。

表1 MS组与非MS组入选患者的临床资料比较

表2 NAFLD组与非NAFLD组入选患者的临床资料比较

表3 CIMT、baPWV、ABI和各心血管代谢指标的相关性分析

表4 分别用CIMT、baPWV定义亚临床动脉硬化的OR和95%CI

3 讨论

MS在全球范围内广泛流行，受到了日益广泛的关注。现有的研究中，大多数把MS的组分作为危险因素，MS单独作为一个危险因素纳入风险性评估者相对较少。美国糖尿病学会(ADA)认为MS在预测CVD危险性方面，并不显著高于其每一组分的预测作用[5]。本研究中，MS组与非MS组比较，CIMT、baPWV均明显升高，MS多个组分与CIMT、baPWV均有显著相关性。进一步校正了其他心血管危险因素后，MS并非亚临床动脉粥样硬化指标baPWV的危险因素。也就是说，以baPWV定义，MS老年患者无其他CVD危险因素时，亚临床动脉粥样硬化的风险可能并未增加。

NAFLD已成为我国第一大肝病，也是欧美国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。 NAFLD不但与肝硬化、肝癌密切相关，而且显著增加糖尿病、ASCVD的发病率。目前，NAFLD与各亚临床动脉粥样硬化指标的关系仍有争议。Ozturk等[6]报道，NAFLD与CIMT密切相关，独立于传统的CVD危险因素。另有研究表明，NAFLD未伴随胰岛素抵抗时，与CIMT无明显相关性[7]。本研究中，NAFLD组与非MAFLD组比较，CIMT、baPWV、ABI均明显升高。相关性分析提示，ABI作为MS、NAFLD的CVD风险预测因子作用有限，CIMT、baPWV可能是更佳的预测因子。而校正了混杂因素后，NAFLD并非baPWV的危险因素。换句话说，以baPWV定义，NAFLD老年患者无其他CVD危险因素时，亚临床动脉粥样硬化的风险可能并未增加。

MS和NAFLD常互为因果，共同促进肝病和肝外并发症的发生发展。近期的研究表明[8]，即便有效控制MS组分及其他传统心血管疾病危险因素，NAFLD合并MS患者的CVD发病率仍然较单独NAFLD患者显著增加。本研究中，在校正其他心血管危险因素后，MS合并NAFLD仍是CIMT和baPWV的独立危险因素，提示MS和NAFLD对非冠心病老年患者亚临床动脉硬化有协同作用。MS合并NAFLD的老年患者，不管是否伴随其他的CVD危险因素，亚临床动脉粥样硬化的风险都显著增大，应密切监测并切实加强CVD的预防。

目前，MS及其致动脉粥样硬化的确切机制尚未完全清楚，有学者认为胰岛素抵抗在其中发挥了重要作用。NAFLD和胰岛素抵抗关系密切，被普遍认为是MS的肝脏局部表现。代谢失调所致的产物，如游离脂肪酸、脂多糖等常常诱发慢性低度炎症，后者参与并导致动脉粥样硬化、2型糖尿病、MS及NAFLD等代谢性疾病的发生[9]。从慢性低度炎症的角度探讨MS和NAFLD致亚临床动脉粥样硬化的作用，可能是防治CVD的新思路。

本研究具有一定的局限性。首先，吸烟、饮酒、运动状态等临床资料由入选患者自述，可能存在一定的回忆偏倚；其次，本研究仅是小样本量单中心研究，不能进一步进行亚组分析。未来的研究将扩大样本量，增加随访数据，以更深入进行探讨。

利益冲突：无

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(本文编辑：周白瑜)

Effects of metabolic syndrome with non-alcoholic fatty liver disease on subclinical atherosclerosis in elderly patients

LiuSuifeng，JianZaijin，LinBogeng，ChenZhiqing

DepartmentofGeriatrics，ZhongshanHospital，XiamenUniversity，Xiamen361000，China(LiuSF，LinBG，ChenZQ) ；DepartmentofGeriatrics，XiangyaHospital，ZhongnanUniversity，Changsha410011，China(JianZJ)

JianZaijin，Email：jianzaijin@126.com

Objective To explore the relationship between metabolic syndrome(MS)with non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD)and markers of subclinical atherosclerosis in elderly patients，including carotid intima-media thickness(CIMT)，brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV)and ankle-brachial pressure index(ABI). Methods A total of 235 elderly participants without coronary artery disease were enrolled in this cross-sectional study.The indexes such as age，gender，height，weight，body mass index(BMI)，waist circumference and blood pressure were collected through standardized questionnaire and physical examination.The biochemical indicators including serum fasting blood glucose(FBG)，blood lipids，homocysteine(Hcy)，cystatin C and uric acid were measured by biochemical analyzer.CIMT and NAFLD were detected by ultrasound and baPWV，and ABI was determined by automatic arteriosclerosis measurement system.The association between MS，NAFLD and markers of subclinical atherosclerosis was assessed using multiple logistic regression analysis after adjusting for multiple cardiometabolic risk variables. Results There were no significant differences in baseline clinical data including age，gender，lifestyle information(smoking and alcohol consumption)，physical activity etc.between groups.The differences in CIMT and baPWV were statistically significant between MS group and control group [(1.10±0.02)mmvs.(0.99±0.01)mm，(1 630±34)cm/svs.(1 480±23)cm/s，bothP<0.01].The differences in CIMT，baPWV and ABI were statistically significant between NAFLD group and control group [(1.10±0.02)mmvs.(1.00±0.01)mm，(1 665±40)cm/svs.(1 475±20)cm/s，1.07±0.02vs. 1.13±0.01，bothP<0.01].CIMT and baPWV were found to be significantly correlated with multiple cardiometabolic risk variables，whereas ABI was only associated with blood lipids parameters.Multivariate logistic regression analysis suggested that after adjusting for potential confounding factors，MS or NAFLD was not associated with subclinical atherosclerosis as defined by baPWV.However，individuals with both MS and NAFLD had a significantly higher risk of subclinical atherosclerosis as defined by CIMT(OR：3.72，95%CI：1.42-9.70)or baPWV(OR：3.43，95%CI：1.31-9.01)compared to normal subjects，even after adjusting for potential confounders. Conclusions The results show that MS and NAFLD have a synergistic impact on the subclinical atherosclerosis.Cardiovascular disease prevention should be strengthened in elderly patients with MS combined with NAFLD.

Metabolic syndrome； Non-alcoholic fatty liver disease； Arteriosclerosis； Risk factors

蹇在金，电子信箱：jianzaijin@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.006

2016-10-10)