原发性高血压患者S状室间隔性别差异分析

丁明岩 朱芳 赵含章

110016 沈阳，辽宁省人民医院心功能科

·临床研究·

原发性高血压患者S状室间隔性别差异分析

丁明岩 朱芳 赵含章

110016 沈阳，辽宁省人民医院心功能科

目的 利用超声心动图的二维及彩色多普勒技术了解原发性高血压患者男女不同性别之间室间隔形态的差异，探讨S状室间隔的发生率与性别是否存在相互关联，并分析其对左心室流出道内径(LVOTD)及左心室流出道收缩期血流速度(LVOTS)的影响。方法 对2 510例原发性高血压患者进行超声心动图像分析，测量室间隔厚度、形态、LVOTD及LVOTS，其中241例确诊为S状室间隔，并按性别分组。结果 在241例原发性高血压合并S状室间隔患者中，女性148例，占61.4%；男性93例，占38.6%，差异有统计学意义(χ2=12.56，P=0.000)；男女LVOTD差异有统计学意义[(26.3±3.6)mm 比(21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]；男女LVOTS差异无统计学意义[(136.0±37.3)cm/s 比 (140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]。结论 S状室间隔的发生率存在明显的性别差异，应进一步了解其原因，指导临床合理预防及治疗。

超声心动描记术； S状室间隔； 左心室流出道

S状室间隔(sigmoid-shaped ventricular septum，SS)于1969年由Goor等[1]首次提出，系指室间隔上部心肌局部增厚或向左室流出道突出，室间隔与主动脉前壁夹角变小。目前随着我国老龄人口数量的增多，S状室间隔在临床上已很常见，尤其在高血压患者中较为多见，是慢性压力或容量超负荷产生的靶器官反应。本研究在高血压患者中观察室间隔的厚度及形态，探讨S状室间隔的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2014年11月至2016年3月在我院心脏中心就诊的2 510例原发性高血压患者，其中男性1 325例，占52.8%，年龄36～75岁，平均(52.7±7.3)岁；女性1 185例，占47.2%，年龄38～77岁，平均(51.6±8.2)岁。均行常规心电图、超声心动图及胸部X线片检查排除肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌梗死及先天性心脏病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用西门子SC2000彩色超声诊断仪，配置4V1c 探头频率1～4 MHz。

1.2.2 检查方法 受检者取左侧卧位，连接心电图，采用胸骨旁左心室长轴切面、心尖四腔心及五腔心切面，常规测量各房室大小，重点观察室间隔形态、厚度、左心室流出道内径及左心室流出道收缩期血流速度。在胸骨旁左室长轴观，于舒张末期测量室间隔基底段厚度(thickness of interventricular septum basal segment at end-diastole，IVSdB)、中间段厚度(thickness of interventricular septum middle segment at end-diastole，IVSdM)、心尖段的厚度(thickness of interventricular septum apex segment at end-diastole，IVSdT)、左室后壁厚度(LV posterior wall thickness at end-diastole，LVPWd)及收缩期左心室流出道内径(left ventricular outflow tract dimension，LVOTD)。取心尖三腔心观测舒张末期室间隔与主动脉夹角。取心尖五腔心切面将脉冲多普勒取样容积置于左心室流出道记录左心室流出道收缩期血流速度(left ventricular outflow tract blood flow velocity in systole，LVOTS)，所有测量结果均由同一位医师在不同时间测量3次，取平均值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料比较

2 510例原发性高血压患者中共确诊241例合并S状室间隔，其中女性148例，占61.4%；男性93例，占38.6%，差异有统计学意义(χ2=12.56，P=0.000)，男性和女性两组间年龄、收缩压、舒张压、体质指数差异均无统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

2.2 两组间超声心动图特征比较

伴有S状室间隔的原发性高血压患者中：男性组IVSdB为(13.1±2.0)mm，IVSdM为(11.6±1.2)mm，IVSdT为(10.3±0.8)mm，LVPWd(11.3±0.6)mm；女性组IVSdB为(14.1±1.9)mm，IVSdM为(11.4±1.6)mm，IVSdT为(9.0±1.8)mm，LVPWd为(10.4±0.7)mm。女性IVSdB测值大于男性(t=0.012，P=0.000)；女性IVSdT略薄于男性，但差异无统计学意义(P>0.05)。

男性LVOTD大于女性，差异有统计学意义[(26.3±3.6)mm 比 (21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]；男性和女性的LVOTS比较差异无统计学意义[(136.0±37.5)cm/s 比 (140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]。

男性与女性的室间隔与主动脉夹角比较差异有统计学意义(127.5°±9.6°比108.7°±11.8°，P<0.05)，见表2。

3 讨论

本研究首次在我国高血压人群中探讨了S状室间隔的发生率，发现其在高血压人群中为较常见征象，而且存在男女性别之间的差异。

以往研究发现，S状室间隔与高血压存在密切关系[2-5]，其在高血压患者中发生率更高、随降压治疗可逆转，提示后负荷增加可能是引发S状室间隔的原因之一。2003年，日本学者进行了高血压与S状室间隔的相关性研究[6]，显示高血压组患者较血压正常组S状室间隔发生的时间早，提示S状室间隔的形成是心脏衰老的客观证据，其与年龄的增长关系密切。Gentille-Lorente D也认为，S状室间隔与高血压及年龄密切相关[7]。高血压增加心脏的后负荷，加速了心脏衰老的进程，从而导致室间隔S状改变出现时间提前。

表1 两组临床资料比较(n=241)

表2 两组超声心动图特征比较

长期以来学者们普遍认为S状室间隔仅是心脏衰老的临床表现，室间隔基底部增厚，并不伴有左心室流出道梗阻，不会引起相关的临床症状，因此无须特殊的治疗，仅应该与肥厚型心肌病相鉴别。而高血压合并S状室间隔患者是由于心脏长期克服外周血管阻力，使得其高负荷做功，导致心肌肥厚，且左心室流出道血流速度相应增快，容易造成该处室间隔心内膜纤维组织增厚，轻度心肌间质纤维化而无心肌细胞排列紊乱[8]，超声心动图表现为室间隔基底部轻度增厚，心肌同声均匀，无明显回声颗粒增粗，室间隔突入左室流出道，增厚的室间隔使室间隔与主动脉间角度变小，与增厚的室间隔基底部共同作用，在某些情况下(剧烈运动、咳嗽等)容易造成左室流出道梗阻。而肥厚型心肌病超声心动图表现为：(1)左心室壁和(或)室间隔增厚；(2)心肌回声呈粗颗粒样回声；心肌病理检查表现为心肌细胞排列紊乱，细胞核畸形，心肌细胞极度肥大，可有间质纤维增生。2012年，Amano等[9]通过磁共振成像对肥厚型心肌病按照非对称性肥厚的室间隔进行分型，室间隔增厚的同时可伴有S状改变。肥厚型心肌病主要由基因突变导致，而S状室间隔是心脏衰老导致的室间隔的形态学改变，因此两者可以相伴发生。

当高血压合并S状室间隔患者心脏处于高收缩状态时，可能发生左心室流出道梗阻，所以S状室间隔仅存在室间隔基底部增厚，不存在左心室流出道梗阻的观点并不确切。1984年，Fukuda等[10]入选21例S状室间隔患者，通过吸入亚硝酸戊酯及二维超声心动图发现左心室流出道梗阻可发生在心脏高收缩状态。Ranasinghe等[11]研究表明，约3.3%的S状室间隔患者可合并左室流出道梗阻，这些患者出现了SAM现象。在某些情况下，一些因素促使S状室间隔患者的心肌处于高收缩状态时，可诱发左心室流出道梗阻，造成心血管不良事件，可引起与肥厚型梗阻性心肌病相似的临床症状，因此其治疗应得到临床重视。对于造成临床症状的S状室间隔可应用负性肌力药物，效果不佳时可考虑进一步行化学消融术。2003年，Vieira等[12]报道1例S状室间隔的老年女性患者，饭后出现呼吸困难，药物效果不佳，超声引导下行室间隔化学消融术取得了疗效。2008年，Ozaki等[13]报道2例由S状室间隔引起左心室流出道梗阻的患者，主要表现为用力或活动后呼吸困难，经过药物治疗后取得了良好的治疗效果。我院近两年收治2例S状室间隔伴有左心室流出道狭窄的女性患者，进行了超声引导下室间隔化学消融术，也取得了良好的效果。

本研究发现，在高血压患者中女性室间隔基底段厚度增加显著，室间隔形态呈S状弯曲较男性患者显著增多，男女性别之间存在很大差异，女性发病率明显高于男性。Sun等[14]认为，如果年龄大于65岁，女性这个性别因素，将从动脉硬化保护因素转变为动脉硬化危险因素。分析其原因可能为女性高血压患者随着年龄增长，雌激素对心血管的保护能力急剧降低，心血管系统衰老加速，心肌逐渐增厚，表现在结构和功能慢性进行性、退行性变化，导致心脏的适应及储备能力逐渐下降。其中室间隔的老化主要发生形态学的改变，室间隔与主动脉连续形成了反“S”状，且左心室长轴与主动脉之间所形成的角度变小，与室间隔长期被血流冲击、扩张和伸长的主动脉向下推压有关；此外由于女性的平均身高、体重均低于男性，左心室内径也相对较男性小，导致女性流出道内径相对小于男性，从而更易引发流出道梗阻的发生。如我院收治的2例S状室间隔导致左心室流出道梗阻的患者均为女性高血压患者。室间隔这种改变可延长并改变左心室射血血流的轨迹，从而增加内摩擦力和射血阻力，同时降低左心室射血效率。S状室间隔导致的左心室流出道梗阻所引起的相关临床症状的治疗类似于肥厚型梗阻性心肌病的治疗。可应用负性肌力药物，效果不佳时可考虑进一步行化学消融术以缓解左室流出道梗阻[15-16]。

本研究收集到的病例中S状室间隔总体发病率为241/2 510，较以往文献报道的发病率高，原因可能为本次收集的病例数量偏少，患者年龄偏大，高血压病史较长有关。此外由于本次研究重点放在原发性高血压患者伴有S状室间隔性别差异分析上，而未增加原发性高血压中S型室间隔与无S型室间隔患者的比较，待在今后的研究工作中加以总结和完善，得出更加全面、精准的结论。

综上所述，在日常医疗工作中针对女性患者，尤其是合并高血压的女性，如出现活动后胸闷不适、头晕乏力等症状应及时进行心脏超声检查观察其室间隔的形态及左心室流出道的流速，必要时进行负荷超声心动图检查，更加明确其是否存在左心室流出道梗阻，指导临床合理治疗，减少患者的痛苦及心血管不良事件的发生。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Gender difference in essential hypertensive patients with sigmoid-shaped ventricular septum

DingMingyan，ZhuFang，ZhaoHanzhang

DepartmentofCardiovascularFunction，LiaoningProvincialHospital，Shenyang110016，China

ZhuFang，Email：zfmoon@126.com

Objective To study the relationship between the occurrence of sigmoid-shaped ventricular septum and the gender of the patients with essential hypertension，and its influence on left ventricular outflow tract diameter(LVOTD)and left ventricular outflow tract blood flow velocity in systole(LVOTS)using two-dimensional echocardiography and color doppler technology. Methods We enrolled 2 510 patients with essential hypertension and measured the thickness and morphology of ventricular septum，LVOTD and LVOTS for all patients.The 241 patients were diagnosed as sigmoid-shaped ventricular septum，and categorized according to gender. Results In 241 patients with sigmoid-shaped ventricular septum，148 were females(61.4%)and 93 were males(38.6%)，difference was statistically significant(χ2=12.56，P=0.000)；LVOTD between genders was statistically significant [(26.3±3.6)mmvs.(21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]，LVOTS between genders had no significant difference [(136.0±37.3)cm/svs.(140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]. Conclusions The incidence of sigmoid-shaped ventricular septum has significant difference between genders.We should further explore the cause of the difference to guide the clinical rational prevention and treatment.

Echocardiography； Sigmoid-shaped ventricular septum； Left ventricular outflow tract

朱芳，电子信箱：zfmoon@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.008

2016-06-16)