断层超声评估肛提肌肌力的可行性探讨

许瑶璇　张丽　袁秀珍　林冲

[摘要] 目的 探讨盆底超声测量肛提肌尿道间隙（LUG）评估肛提肌肌力的可行性。 方法 对2014年9月～2016年6月在江苏省徐州市妇幼保健院产后门诊就诊的75例产后女性进行盆底肌力测定及会阴盆底三维超声检查，分别采集静息期及收缩期的肛提肌裂孔图像，在断层超声图像上测量左右侧LUG。根据盆底肌力测定结果，分成肌力正常组（n=60）和肌力降低组（n=15），比较不同阶段（Ⅱ类肌纤维工作状态、Ⅰ类肌纤维工作状态、Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态）两组间LUG值的差别。 结果 静息及缩肛期盆底Ⅱ类肌纤维、Ⅰ类肌纤维及Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态下肌力降低组LUG值均明显高于肌力正常组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 经会阴盆底三维超声测量LUG可有效评估产后女性盆底收缩功能，有较好的临床应用前景。

[关键词] 盆底超声；肛提肌尿道间隙；肛提肌肌力；会阴

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0111-05

Feasibility study of tomographic ultrasound in evaluation of levator ani muscle strength

XU Yaoxuan1 ZHANG Li1 YUAN Xiuzhen2 LIN Chong1

1.Department of Ultrasound， Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China； 2.Department of Postpartum Clinic， Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of evaluation of levator ani muscle strength by measuring levator-urethra gap （LUG） with pelvic ultrasound. Methods In this study， transperineal 3D pelvic ultrasound and pelvic floor muscle strength testing were performed on 75 postpartum women who visited the Postpartum Clinic in Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital from September 2014 to June 2016. Those women's images of levator hiatus at rest and during contraction were acquired， and the left LUG and the right LUG were measured on tomographic ultrasound imaging. According to the results of pelvic floor muscle strength testing， the research objects were divided into the normal strength group （n=60） and the decreasing strength group （n=15）. The differences of LUG between the two groups at different stages （working states of type Ⅱ muscle fibers， type Ⅰ muscle fibers and the mixed working state of type Ⅰ and type Ⅱ muscle fibers） were compared. Results At rest and during contraction， the LUG values of decreasing strength group of type Ⅱ muscle fibers， type Ⅰ muscle fibers and mixed working state of type Ⅰ and type Ⅱ muscle fibers were higher than those of the normal group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion To measure the LUG with transperineal 3D pelvic ultrasound appears to be valid and reliable for evaluation of levator strength， and has prosperous clinical application prospects.

[Key words] Pelvic ultrasound； Levator urethra gap； Levator ani muscle strength； Perineum

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是严重影响女性日常生活的慢性疾病之一[1-3]，随着生活质量的提高，FPD逐渐引起现代女性的重视。FPD病因很多，而肛提肌损伤被认为是FPD的主要病因[4]。本研究通过分析产后女性盆底肌力降低时，肛提肌尿道间隙（levator urethra gap，LUG）在静息期和收缩期的变化，探讨盆底三维超声断层成像技术在评估产后盆底肌收缩功能中的应用，以期在盆底超声早期诊断PFD的基础上，为PFD的早期预防提供更全面、更有价值的信息，从而实现PFD的早期诊断、早期治疗，提高广大妇女的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2014年9月～2016年6月在徐州市妇幼保健院产后门诊就诊的产后6～10周女性75例，其中，阴道分娩63例，剖宫产12例，均排除盆腔手术史、盆腔巨大包块及神经系统疾病。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 方法

所有入选对象均进行盆底肌力测定及经会阴盆底三维超声检查，检查前进行盆底肌收缩训练指导。经会阴盆底三维超声检查及盆底肌力测定的检查间隔时间为0～3 d，期间所有研究对象均未接受任何生物反馈、电刺激及自主盆底肌肉锻炼等治疗。根据盆底肌力测定结果，分成肌力正常组（n=60）和肌力降低组（n=15），比较不同阶段（Ⅱ类肌纤维工作状态、Ⅰ类肌纤维工作状态、Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态）两组间LUG值的差别。

1.2.1 盆底肌力测定 应用加拿大Thought technology公司MyoTrac infiniti生产的生物刺激反馈仪SA9800普及版，受检者排尿后仰卧120°，两脚外展（脚后跟靠近）成60°，将阴道电极（南京伟思医疗科技有限责任公司）放入阴道内，嘱受检者按仪器指令收缩及放松阴道及肛门，检测结束后获取肌电图数值。根据Glazer报告评估指标参考值。盆底肌力评估标准如下：快肌评估阶段，检测快肌功能（Ⅱ类肌纤维），平均最大值小于最低参考值（35 μV），提示快肌肌力不足。10 s慢肌阶段，测试快慢肌混合工作状态，总体平均值小于最低参考值（30 μV），提示盆底肌肉力量不足。60 s慢肌阶段，测试慢肌的功能（Ⅰ类肌纤维），总体平均值小于最低参考值（25 μV），提示慢肌肌力不足。

1.2.2 盆底超声检查 使用GE Voluson E8超声诊断仪，配置RIC 5-9-D型腔内三维容积探头，频率5～9 MHz。探头二维扫查角度为179°，容积扫查角度为120°。嘱受检者排空直肠及膀胱（经超声估测残余尿均<50 mL），取截石位，髋关节屈曲外展。探头外覆避孕套涂抹无菌偶合剂，置于会阴部行矢状切面扫查，当二维图像清晰显示正中矢状切面时，以耻骨联合后下缘为观察参照点，由前至后依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠和肛管。启动盆底三维成像模式，采集盆底肌静息期及收缩期（嘱受检者用最大力气收缩肛门）三维容积数据后存图。在采集数据时需注意将耻骨联合内下缘和肛管直肠角后方的肛提肌高回声一起纳入取样框中。然后应用TUI模式，层数选择9层，层厚选择2.5 mm，当第3～5幅图像显示的耻骨联合呈闭合、闭合、开放状态时，第3～5幅图像则分别显示最小盆膈裂孔平面上方5.0 mm平面、最小盆膈裂孔平面上方2.5 mm平面、最小盆膈裂孔平面（最小盆膈裂孔平面在耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部水平获得），在TUI中心3个层面（-1、0、1层）上测量LUG，即显示尿道黏膜和平滑肌所在的低回声区中心至耻骨直肠肌在耻骨下支附着处内侧缘的距离，分别测量左侧和右侧LUG，每侧的LUG值取3个平面测值的平均值。正常的肛提肌裂孔及LUG测量示意图见图1。同时在TUI三个层面上测量双侧LUG见图2。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底Ⅱ类肌纤维工作状态下两组LUG值比较

静息状态及缩肛状态下盆底Ⅱ类肌纤维肌力降低组LUG值明显高于肌力正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 盆底Ⅰ类肌纤维工作状态下两组LUG值比较

静息状态及缩肛状态下盆底Ⅰ类肌纤维肌力降低组LUG值明显高于肌力正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态下两组LUG值比较

盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态下肌力降低组LUG值明显高于肌力正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

FPFD是严重影响女性日常生活的慢性疾病之一。妊娠和分娩对盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维产生拉伸、损伤，是日后发生FPFD的主要危险因素[5-8]。学者研究发现，分娩因素导致的盆底肌肉功能异常与盆腔器官脱垂的发生密切相关，肛提肌损伤是FPD的主要病因，肛提肌损伤的征象表现为肛提肌收缩功能不良[4，9-10]。本研究从FPFD的发病基础着手，应用TUI测量LUG，分析盆底肌力降低组及盆底肌力正常组LUG的差别。以期得到早期预测FPFD的更简单直接的方法。结果显示，静息及缩肛期盆底Ⅱ类肌纤维、Ⅰ类肌纤维、Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维混合工作状态下肌力降低组LUG值均明显高于肌力正常组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。这表明肛提肌肌力降低时，LUG增大。提示有可能通过经会阴盆底三维超声测量LUG评估盆底肌肌力来初步判断盆底肌损伤，从而早期诊断FPFD。

2008年Dietz等[11]提出评估肛提肌功能的重要指标LUG，与MRI测量的肛提肌悬肌间隙（levator symphsis gap，LSG）具有相同的意义。LUG <25 mm提示肛提肌解剖结构正常，>25 mm时提示存在肛提肌撕脱，其敏感度为63%，特异度为94%。2013年徐莲等[12]研究也发现，耻骨直肠肌撕脱会造成LUG增大，LUG可以辅助评估耻骨直肠肌撕脱，是一种较好的评估产后女性肛提肌损伤的影像学参数。至今还没有学者在LUG与盆底肌力的相关性上做进一步的研究，本研究显示，盆底肌力降低时LUG增大。分析原因可能是在分娩过程中胎先露的压迫使盆底肌过度扩张、延长，并且向两侧分离，牵拉神经纤维，肛提肌发生了部分失神经支配。神经损伤后，由于失去了神经支配，肛提肌下垂，肌力降低。由于肛提肌松弛下垂，收缩能力下降，使得静息及收缩状态下，尿道黏膜和平滑肌所在的低回声区中心至耻骨直肠肌在耻骨下支附着处内侧缘的距离（LUG）增大。因此，LUG数值的增大不仅可以提示存在肛提肌撕脱，还可能提示肛提肌肌力的降低。

一直以来，对FPFD的诊断缺乏有效的检查方法，几乎靠妇科检查发现，加上早期患者症状不明显，主观上不重视，早期就诊率低，不利于临床早期干预及早期治疗。因此，采用何种检查手段早期诊断，以及能及时采取干预措施取得最佳疗效显得至关重要。目前，盆底结构的影像学检查方法主要有MRI、CT及超声检查等。MRI以其良好的组织对比在盆底结构的成像中获得认可[13-14]，但由于其存在使用禁忌证（如带金属起搏器和金属节育器的患者），且检查费用较昂贵，不能作为盆底常规查检项目。CT因对人体存在放射性危害而不易被接受。盆底超声具有安全、可靠、无创、经济、可动态观察等优点，现已广泛应用于PFD（压力性尿失禁、盆底器官脱垂）的早期诊断[15-18]。学者们通过与临床盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）评估进行比较分析，已探讨出超声量化评估盆腔器官脱垂程度的方法[19]。近年来断层超声成像技术的应用，使超声拥有了类似CT、MRI的横切面成像优势，能够得到肛提肌裂孔的多个层面成像信息，对于观察肛提肌裂孔及耻骨直肠肌的完整性十分有益。本研究显示，盆底超声有可能通过在轴平面上使用三维超声断层成像技术测量LUG来评估肛提肌肌力，使人们对FPFD的观察研究从刚开始的形态学诊断，包括盆底器官的移动度、尿道漏斗的形成等到了盆底肌肉的收缩功能，对FPFD的认识又进了一步，有可能更早诊断及预防FPFD。陶均佳等[20]研究也发现，盆底肌收缩期各超声参数改变量（耻骨直肠肌长度，盆膈裂孔前后径、左右径、周长、面积）与肌力值均呈显著性正相关，各参数变化一定程度上反映了盆底肌收缩时关闭盆膈裂孔的能力。结合本研究结果可见经会阴盆底三维超声在评估产后女性盆底肌收缩功能方面有较好的应用价值。然而目前还没有研究做出盆底肌功能异常时，各超声参数的截断值，以指导临床进行必要的临床处理，这仍有待进一步的研究。

综上所述，经会阴盆底三维超声测量LUG可有效评估产后女性盆底收缩功能，帮助早期诊断盆底功能障碍性疾病，有较好的临床应用前景。

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（收稿日期：2016-07-01 本文编辑：程 铭）