右美托咪定对小儿经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术后行为状况及康复的研究

李爱军　樊娟

[摘要] 目的 观察右美托咪定对小儿经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术后躁动、行为状况及术后康复的影响。 方法 选择2015年1～7月河北北方学院附属第一医院经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿160例，采用区组随机法将患儿随机分为右美托咪定组和生理盐水组，每组各80例。两组患儿分别于建立静脉通路后泵注含1 μg/kg右美托咪定的生理盐水稀释液或生理盐水10 mL，泵注时间均为15 min。分别于入恢复室即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）采用PEAD、FLACC量表进行麻醉效果评估；随访两组患儿术后1、3、5、7 d行为状况评分。 结果 随着进入恢复室的时间的延长，两组患儿PAED评分均逐渐降低，T1、T2、T3较T0降低，且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组患儿随时间延长FLACC评分均逐渐下降，T1较T0降低，差异有统计学意义（P < 0.05），T2 、T3较T0降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。随时间延长两组患儿的行为状况评分均下降，术后3 d较术后1 d降低，术后5 d 、术后7 d较术后1 d降低，且右美托咪定组患儿术后各时点行为状况评分均低于生理盐水组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 右美托咪定可预防经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿术后躁动的发生，术后行为状况良好，有效地减轻了患儿的焦虑和恐惧。

[关键词] 右美托咪定；小儿；躁动行为；加速术后康复

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0068-05

Effect of Dexmedetomidine on pediatric postoperative behavior and recovery after laparoendoscopic single-site surgery

LI Aijun1 FAN Juan2

1.Department of Pediatric Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Anesthesia， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on the state of postoperative behavior and recovery after surgery. Methods One hundred and sixty children underwent the inner ligation of hernia by laparoendoscopic single-site surgery from January to July 2015 in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected， and they were randomly divided into Dexmedetomidine group and saline group by randomized block design， with 80 cases in each group. Children of Dexmedetomidine group and saline group were respectively infused 10 mL normal saline containing Dexmedetomidine with the dose of 1 μg/kg and 10 mL normal saline for 15 min after established the venous access. The scores of PEAD and FLACC were used to evaluated the anesthetic effect at the time of enter postanesthesia care unit （T0）， and 5 min （T1）， 10 min （T0）， 15 min （T0） after enter postanesthesia care unit. The scores of operative behavior of 1， 3， 5， 7 d after operation were recorded. Results The PAED scores of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the PAED scores of two groups at the time of T1， T2， T3 were reduced than T0， and the PAED scores of Dexmedetomidine group were lower than those of saline group，the differences were statistically significant （P < 0.01）. The FLACC scores of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the FLACC scores of two groups at the time of T1 were reduced than T0， the differences were statistically significant（P < 0.05）. The FLACC scores of two groups at the time of T2， T3 were reduced than T0， the differences were statistically significant（P < 0.01）； and the FLACC scores of Dexmedetomidine group were lower than those of saline group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The postoperative behavior score of the two groups were decreased as the time in recovery room went on， the behavior scores of two groups at the time of 3 d after operation were reduced than 1 d after operation， the behavior scores of two groups at the time of 5 d after operation， 7 d after operation were reduced than 1 d after operation， and the behavior scores of Dexmedetomidine group were lower than those of the saline group， the differences were statistically significant（P < 0.05， P < 0.01）. Conclusion Dexmedetomidine can prevent emergence agitation of the children who underwent the inner ligation of hernia by laparoendoscopic single-site surgery， postoperative behavior is in good condition，and alleviate the anxiety and fear effectively.

[Key words] Dexmedetomidine； Child； Agitation behavior； Enhanced recovery after surgery

小儿在围术期常处于一种心理应激状态，即焦虑状态。给患儿造成精神创伤，患儿在苏醒期出现躁动，甚至术后一段时间内出现过分依赖父母、害怕陌生人、暴怒、食欲不振、夜尿或者梦魇等非适应性行为改变。术后促进康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一系列在术前、术中、术后应用且已通过循证医学证实的处理措施，以期达到减少手术应激反应、尽可能减少术后并发症的发生及快速康复的目的，术后促进康复计划已广泛应用于临床[1-4]。经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点，但有报道腹腔镜手术患者因气腹、CO2潴留、疼痛刺激等可引起术后躁动，不仅增加患儿的心理压力，还会影响手术治疗效果，进而影响预后[5]。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有自然睡眠的镇静、镇痛、抗交感作用。本课题与生理盐水作比较，观察右美托咪定对经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿术后行为状况及术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1～7月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿160例，患儿ASAⅠ级。排除有中枢神经系统疾病和智力低下症的患儿。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。采用区组随机法，区组长度为4，随机分为右美托咪定组和生理盐水组，每组80例，年龄3～6岁。右美托咪定组男65例，女15例，平均年龄（4.51±1.48）岁，平均体重（17.32±2.57）kg；咪达唑仑组男66例，女14例，平均年龄（4.70±1.52）岁，平均体重（18.16±2.36）kg。两组性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 术前准备及麻醉

由麻醉医师术前1 d进行访视，与患儿及其家属进行沟通，并予以相关知识的教育。所有患儿在术前禁食8 h，禁饮4 h，无麻醉前用药，根据患儿的喜好准备玩具、图片、图书、动画片、背景音乐、讲故事、做游戏等以消除患儿在陌生环境中的紧张情绪。一名家长陪护进入手术室，先引导其熟悉面罩，调节氧流量为6 L/min，七氟醚浓度为8%，使小儿的呼吸回路充满七氟醚。采用吹气球等方法让患儿进行深呼吸，将面罩扣于其口鼻部，不合作患儿适度约束以确保麻醉诱导的进行。睫毛反射完全消失后，持续吸入3%七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H20080681）并控制呼吸，让家长离开手术间，建立静脉通路，依次静脉注射阿托品0.2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869）0.2 mg/kg。1 min后置入喉罩（根据体重选择喉罩型号：5～10 kg用1.5号；10～20 kg用2号；20～30 kg用2.5号），控制呼吸，潮气量10 mL/kg，呼吸频率16 次/min，调节七氟烷吸入浓度，维持合适的麻醉深度（目标BIS值术中保持在60）。右美托咪定组 （D组）于建立静脉通路后即刻静脉泵注含1 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248）的生理盐水稀释液10 mL；生理盐水组（S组）于同样时间点静脉泵注生理盐水10 mL，泵注时间均为15 min。

1.3 手术方法

麻醉成功后，仰卧位，常规腹、会阴消毒，铺无菌单。脐中心切开穿置5.5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力设定在8 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），放入5 mm腹腔镜，变换体位呈头低足高位探查，确定斜疝发生部位，然后再向非手术侧倾斜25°以利于患侧内环套扎。腹腔镜监视下于内环体表腹横纹处，用16号针头刺破皮肤，先将一根2-0丝线对折、中间钩挂在疝针伸出针芯前端的浅凹槽上回缩卡住，钩挂的对折双线与疝针在外并行，经腹横纹穿刺点穿透腹壁达内环前壁腹膜外，先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行，拨离输精管与后腹膜分开越过，在输精管与精索血管间穿透后腹膜入腹6 cm，稍回退疝针使之与双折叠线分离，用腹腔镜挑拨丝线、推出针芯使钩挂丝线与疝针分离，将折叠线暂留在腹内，将疝针缓慢退至内环前壁腹膜外，随即再将疝针沿内环口外侧腹膜外潜行，剥离精索血管紧贴腹膜越过，从后腹膜预置结扎线穿刺点再进入腹腔，推出双钩针芯，用近端深钩槽挂住预置线环回缩卡牢，将腹内预置双线退回到腹膜外间隙，经前腹壁穿刺通道带出体外，剪开双线环，分别上提双重结扎关闭内环，线结埋置腹壁下的内环前壁腹膜外间隙。如为双侧疝，同法处理对侧。摆正体位，检查腹内无异常，拔出腹腔镜，关闭气腹，放出CO2，去掉Trocar，腹内注入3 mL透明质酸钠凝胶预防粘连，4-0可吸收线8字缝合关闭脐环，缝合皮肤。开始关闭脐环时停止吸入七氟烷，待患儿神志清楚，咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸恢复（>12次/min），吸入空气5 min血氧饱和度≥95%时拔除喉罩，送入恢复室。

1.4 观察指标及评价标准

对患儿于入恢复室即刻开始，每隔5 min评估1次，即患儿于入恢复室即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）进行小儿躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）[6]、镇痛评分。PAED评分标准：①小儿与看护者有眼神接触；②小儿的行为有目的性；③小儿对所处环境保持警觉；④小儿多动；⑤小儿伤心且无法安慰。其中①、②和③项评分标准如下：4=完全没有；3=只有一点；2=不少；1=很多；0=非常多。④和⑤项评分标准如下：0=完全没有；1=只有一点；2=不少；3=很多；4=非常多。所有项目分值之和即为PAEDS评分。FLACC镇痛评分用于2个月～7岁患儿疼痛评估，通过患儿面部表情（Face：0，微笑或无特殊表情；1，偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流；2，经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚）、腿部活动（Legs：0分，放松或保持平常的姿势；1分，不安，紧张，维持于不舒服的姿势；2分，踢腿或腿部拖动）、肢体活动度（Activity：1分，安静躺着，正常体位，或轻松活动；2分，扭动，翻来覆去，紧张；3分，身体痉挛，成弓形，僵硬）、哭闹（Cry：1分，不哭，清醒或睡眠中；2分，呻吟，啜泣，偶尔诉痛；3分，一直哭泣，尖叫，经常诉痛）和可安慰度（Consolability：1分，满足，放松；2分，偶尔抚摸拥抱和言语可被安慰；3分，难以被安慰）5个方面的行为变化综合评估。0分表示无痛，1～3分为轻度痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

1.5 随访

术后1、3、5、7 d患儿术后行为状况评分标准：1分，安静合作、无反抗；2分，安静、无明显反抗；3分，焦虑、反抗；4分，哭闹、挣扎。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计数资料组内比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿各时点躁动、镇痛评分的比较

两组患儿随时间延长PAED评分均下降，T1、T2、T3较T0降低，且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组患儿随时间延长FLACC评分均下降，T1较T0降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；T2、T3较T0降低，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患儿各时点行为状况评分比较

两组患儿术后1、3、5、7 d术后行为状况评分，两组患儿随时间延长行为状况评分均下降，术后3 d较术后1 d降低，术后5 d 、术后7 d较术后1 d降低，且右美托咪定组患儿术后各时点行为状况评分均低于生理盐水组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝形成原因不是腹壁薄弱，而是鞘状突未闭或闭锁不全所致。经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术较常规开刀手术具有创伤小，腹股沟区解剖结构和提睾肌不会被破坏，不会游离精索，可避免缺血性睾丸损伤的发生；在腹腔内采用腹腔镜环口周围缝合并结扎疝囊，真正意义上做到“高位”结扎[7]。腹腔镜具有放大功能，局部解剖术野开阔清晰，不容易出现误伤；疝囊不需要分离，不会导致出血、血肿等并发症的发生；双侧疝行腹腔镜手术具有更明显的优越性，能够同时检测、发现并及时处理存在的隐性疝，避免了二次手术的风险[8]，术后恢复快，本实验发现63例隐性疝，同时行高位结扎。术前焦虑、疼痛、小儿七氟醚吸入麻醉，CO2气腹[9]等多方面因素影响，苏醒期发生躁动的比例较高。小儿躁动表现为哭闹、兴奋、挣扎，不能安抚。而苏醒期躁动又会引起术后非适应性行为改变，如果处理不好，不仅会影响治疗效果，且容易给患儿造成精神创伤，比如部分患儿在苏醒后出现过分依赖父母、害怕陌生人、暴怒、食欲不振、夜尿或者梦魇等。行为改变是否对患儿远期的学习能力及记忆力有不良影响目前还没有相关确切的报道。因此，加强围麻醉期患儿的管理，有效减少患儿苏醒后的不良心理、行为状况，是小儿麻醉的关键。

右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有自然睡眠的镇静作用、镇痛、抗交感作用，无呼吸抑制[10-14]。临床研究[15，19]提示七氟醚复合适量的右美托咪定可以减少术后躁动的发生率。本研究中两组患儿随时间延长PAED评分均下降，T1、T2、T3较T0降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患儿随时间延长FLACC评分均下降，T1较T0降低，差异有统计学意义（P < 0.05），T2、T3较T0降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且右美托咪定组患儿术后各时点均低于生理盐水组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。PAED评分是目前研究患儿术后躁动的比较理想的评判标准。应用PAED评分，能够在一定程度上区分术后躁动和疼痛引起的激惹。FLACC镇痛评分用于2个月～7岁患儿疼痛评估。通过面部表情、腿部活动、活动度、哭闹和可安慰度综合评估。两组患儿随时间延长行为状况评分均下降（P < 0.05或P < 0.01），且右美托咪定组患儿术后各时点行为状况评分均低于生理盐水组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。右美托咪定可导致窦性心动过缓、低血压等不良反应，尤其在注射速度过快时更易发生。因此本次研究在诱导前给予阿托品预防心动过缓的发生，并采用持续静脉泵注右美托咪定的方法，泵注时间10 min以上，有效地避免了不良反应的发生，本研究中有2例患儿出现心动过缓，给予阿托品处理后缓解。

加速康复外科指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再人院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果[20-23]。如何促进患者术后康复成为麻醉医师、手术医师共同关注的问题。快速康复外科的流程要点包括：术前准备（健康宣教、术前肠道准备、饮食控制、不留置胃肠减压管等）、术中处理（合理麻醉方式的选择、尽可能应用微创手术方式、术中保温、术中引流管放置等）、术后恢复（术后镇痛、限制补液量、尽早进食及下床活动等）。本研究通过术前宣教，个性化陪护以减轻患儿恐惧心理，七氟烷快速诱导，选择腹腔镜微创手术方式，右美托咪定降低患儿苏醒期躁动的发生，通过一系列措施使患儿术后快速康复、降低并发症发生率、缩短住院时间，提高患者满意度。

综上所述，右美托咪定可预防经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿术后躁动的发生，术后行为状况良好，为小儿术后促进康复计划提供安全有效的围术期治疗方案。

[参考文献]

[1] Miller TE，Roche AM，Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） [J]. Can J Anaesth，2015，62（2）：158-168.

[2] Hübner M，Blanc C，Roulin D，et al. Randomized clinical trial on epidural versus patient-controlled analgesia for laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery pathway [J]. Ann Surg，2015，261（4）：648-653.

[3] Carli F. Physiologic considerations of Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） programs：implications of the stress response [J]. Can J Anaesth，2015，62（2）：110-119.

[4] Fawcett WJ，Baldini G. Optimal analgesia during major open and laparoscopic abdominal surgery [J]. Anesthesiol Clin，2015，33（1）：65-78.

[5] 周述芝，宋丽，刘雪茹，等.右美托咪定对全身麻醉苏醒期躁动及术后恢复质量的影响[J].重庆医学，2014，43（36）：4939-4941.

[6] Stamper MJ，Hawks SJ，Taicher BM，et al. Identifying pediatric emergence delirium by using the PAED scale：a quality improvement project [J]. AORN Journal，2014，99（4）：480-494.

[7] 高展.传统手术与微创手术治疗小儿疝气的临床效果比较[J].临床医学，2014，34（6）：75-76.

[8] 杨勇，王敏，胡雄辉，等.腹腔镜治疗小儿腹股沟疝的临床价值[J].四川医学，2013，34（5）：632-633.

[9] Komemushi A，Suzuki S，Sano A，et al. Feasibility and safety of dexmedetomidine sedation in transarterial embolization for hepatocellular carcinoma with hepatitis c-related cirrhosis [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2015，42（9）：1077-1079.

[10] Giovannitti JA，Thoms SM，Crawford JJ. Alpha-2 adrenergic receptor agonists： a review of current clinical applications [J]. Anesth Prog，2015，62（1）：31-39.

[11] Kim MS，Moon BE，Kim H，et al. Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children [J]. Br J Anaesth，2013，110（2）：274-280.

[12] 汤莉莉，顾尔伟，张雷，等.右美托咪定对老年脆弱脑功能患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2016， 36（2）：140-143.

[13] 金丹，白云，吴辉.右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛对CPB下心脏瓣膜置换术后病人应激反应和炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（1）：49-52.

[14] 张园，岳红丽，韩如泉.右美托咪定与咪达唑仑鼻腔给药用于神经外科手术患儿术前镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2015，35（9）：1101-1103.

[15] Abdel-Ma'boud MA. Effect of dexemeditomedine and propofol on the prevention of emergence agitation following sevofluraneanesthesia in Egyptian children [J]. J Egypt Soc Parasitol，2014，44（3）：687-694.

[16] Savla JR，Ghai B，Bansal D，et al. Effect of intranasal Dexmedetomidine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC50 for successful laryngeal mask airway placement in children：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial [J]. Paedistr Anaesth，2014，24（4）：433-439.

[17] 魏光武，宋米娜，王世英，等.右美托咪啶与芬太尼预防七氟醚麻醉术后躁动的作用分析[J].中国医药导刊，2016， 18（3）：276-277.

[18] 钱怡玲，王军，王志萍，等.右美托咪定对开腹术患者七氟醚复合麻醉恢复质量的影响[J].中华麻醉学杂志，2015， 35（7）：831-833.

[19] 万利芹，陈宇，周巧林，等.右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对开胸术患者麻醉恢复期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：161-164.

[20] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识 [J]. 中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[21] 延学军.加速康复外科在45例直肠癌保肛围手术期的应用分析[J].中国现代医生，2015，53（31）：77-79.

[22] 鲁娟，余洁静，吴苗苗，等.加速康复理念在微创髋关节置换围手术期护理中的应用[J].中国现代医生，2014， 52（20）：76-80.

[23] 薛官国.基于快速康复理念下腹腔镜胆囊切除手术患者的麻醉管理[J].中国现代医生，2015，53（10）：117-119.

（收稿日期：2016-05-20 本文编辑：任 念）