早期应用替罗非班对急性心肌梗死冠脉多支病变经皮冠状动脉介入术后患者临床疗效观察

杨洋，夏豪，刘浙波，李晶

(武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060)



早期应用替罗非班对急性心肌梗死冠脉多支病变经皮冠状动脉介入术后患者临床疗效观察

杨洋，夏豪，刘浙波，李晶

(武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060)

目的 探讨替罗非班用于急性心肌梗死冠脉多支病变行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的有效性及安全性。方法 选取行PCI的急性心肌梗死多支病变患者196例，根据术前是否使用替罗非班，将患者分为替罗非班组(观察组，84例)和非替罗非班组(对照组，112例)。替罗非班组在术前常规治疗的基础上加用替罗非班，而对照组未加用。术后均对患者随访6个月，统计两组患者基本临床资料、冠脉病变特征、药物使用情况，分析随访期间主要不良心血管事件(死亡、再梗死、靶血管血运重建)发生情况、不良反应发生率。结果 在基本临床资料、冠脉病变特征、药物使用情况的统计中两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。随访期间(6个月内)MACE发生率观察组较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。临床出血并发症及总不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急性心肌梗死多支病变的患者早期应用替罗非班，可有效降低MACE的发生率，改善临床预后，且不增加出血并发症发生率具有良好的安全性，值得临床应用和推广。

替罗非班；急性心肌梗死；多支病变；经皮冠状动脉介入术

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要由于冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成，导致冠状动脉持续、完全性闭塞，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。而临床上常发现急性心肌梗死的多支病变患者则会引起更严重、弥漫的心肌损伤，常合并陈旧心肌梗死、心力衰竭等复杂情况，所以急性心肌梗死的冠状动脉多支病变患者是高危冠心病患者，也是冠心病治疗中的难点及重点[2-3]。虽然经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为治疗急性心肌梗死重要手段，但由于PCI手术中冠脉行介入的操作会增加冠状动脉血栓和继发性远端微循环栓塞，因此对急性心肌梗死特别是多支病变的高危患者来说PCI手术的抗栓预防治疗就显得尤为重要。作为现如今被认为最强抗血小板药的血小板膜GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂中的一种，替罗非班可有效抑制血小板聚集和血栓形成，减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，从而改善患者的临床预后[4]。本研究通过观察急性心肌梗死冠脉多支病变PCI术后患者196例，探讨替罗非班在急性心梗中应用的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年7月至2015年7月就诊于武汉大学人民医院心内科成功行PCI治疗同时冠状动脉造影证实为多支病变的196例急性心肌梗死患者，其中男性163例，女性33例，平均年龄(60.90±10.81)岁。其急性心肌梗死的诊断符合美国心脏病学会和美国心脏病协会( ACC/AHA)关于急性心肌梗死的诊断和治疗指南。冠脉多支病变：冠状动脉狭窄直径≥50%累及2支或2支以上冠状动脉或其主要分支。排除标准：(1)合并严重心功能不全，瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病等其它的心血管系统疾病；(2)合并严重的血液系统疾病包括凝血疾病，血小板减少证；(3)严重肝肾功能障碍者；(4)近期内有重大手术史，外伤，脑血管意外及其他活动性出血病史；(5)无法耐受替罗非班者；(6)缺少完善的实验室检查患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影 所有入选的患者都均由我院专业心内科医师按标准的Judkins法行冠脉造影及支架植入术。2～3名心内科专业医生以各投射体位中最大狭窄程度作为病变狭窄程度对患者的造影结果进行判断。

1.2.2 用药方法 两组患者术前均给予负荷剂量氯吡格雷和阿司匹林常规抗凝，替罗非班组在PCI术前至少30 min以上即开始给予10 μg·kg-1的负荷剂量替罗非班，3 min内静脉推注完毕，然后予以0.10～0.15 μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入维持36～48 h，而对照组不用替罗非班。术中两组均给予普通肝素抗凝处理，术后低分子肝素抗凝3～5 d，常规服用阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年，均对两组患者随访6个月。

1.3 观测指标 (1)临床基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸烟史饮酒史；(2)入院24 h实验室检查：总胆固醇(TCh)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(Uric acid)、超敏肌钙蛋白I(cTnI)；(3)记录患者调脂，降压等其它药物使用情况；(4)记录冠脉病变部位、病变数量及病变支数等冠脉情况；(5)随访期间主要心血管不良事件(MACE：再发胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建、死亡)发生情况；(6)记录总不良反应发生率及出血并发症发生率包括：小出血、中出血、大出血。①小出血：牙龈出血、注射部位渗血等不许要特殊处理的出血；②中出血：出血量较多，但不需要住院或输血治疗；③大出血：脑出血、消化道大出血、失血性休克等危及生命情况。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 替罗非班组和非替罗非班组在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸烟史、饮酒史、TCh、TG、HLD、LDL、UA及cTnI水平之间差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

2.2 两组冠状动脉病变情况比较 两组患者在冠脉病变部位、病变数量及病变支数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组用药情况比较 两组患者在β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(AECI)、血管紧张素受体1(AT1)阻滞剂、他汀类降脂药等药物使用方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组研究对象随访期间主要心血管不良事件发生情况比较 两组患者随访期间(6个月内)再发胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建及死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但同项目替罗非班组发生比率却低于非替罗非班组，且在MACE发生率方面替罗非班组显著低于非替罗非班组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组总不良发应及出血并发症发生率比较 两组患者在治疗期间小出血、中出血、大出血及总不良反应发生率之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 两组患者一般临床资料比较

注：TC:总胆固醇;TG:甘油三酯;HDL:高密度脂蛋白;LDL:低密度脂蛋白;UA:血尿酸;cTnI:超敏肌钙蛋白。

表2 两组患者冠脉病变情况

表3 两组患者药物使用情况/例(%)

表4 两组患者随访期间MACE发生情况/例(%)

表5 两组患者总不良发应及出血并发症发生率/例(%)

3 讨论

尽早、尽快疏通梗死相关血管，使冠状动脉恢复血流再灌注是治疗急性心肌梗死的关键所在[5],而目前急诊PCI已经成为急性心肌梗死的重要治疗手段。虽然PCI的重要治疗作用已被大家广泛认可，但是它作为一种有创治疗手段，则会不可避免的引起血管内膜的损伤，从而引起血小板黏附聚集，导致血栓形成，特别是在冠状动脉丰富的血栓存在的情况下，更易引起血栓脱落，导致远端微循环栓塞，从而形成慢血流和无血流现象[6]，因此急性心肌梗死特别是具有高危倾向的多支病变患者的抗栓治疗就显得尤为重要。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，与阿司匹林，氯吡格雷这些仅作用于血小板聚集初始阶段的抗血小板药物不同，它主要通过抑制血小板聚集的最终共同通路凝血因子Ⅰ与血小板膜表面激活的GPⅡb/Ⅲa 受体的结合,阻断血小板交联,抑制了血小板的聚集，从而有效减少血栓负荷和远端栓塞的发生[7]，改善心肌梗死病人的冠脉血流和组织灌注。大样本多中心的临床实验如TARGET[8-9]研究结果表明,替罗非班可显著降低急性冠脉综合征患者PCI术后不良心血管事件的发生率,使患者临床症状和预后得到明显改善,行介入治疗的ACS 患者应用替罗非班后可得到明显受益。同样本研究结果显示，急性心肌梗死多支病变患者PCI术前早期应用替罗非班，6个月内MACE发生率较对照组降低(P<0.05)，虽然两组患者在再发胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血运重建及死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但替罗非班组在同项目发生率均显示出下降趋势，提示替罗非班能有效降低AMI多支病变患者PCI术后MACE发生率并改善预后。

作为一种血小板拮抗剂，与其它抗血小板药物一样，出血和血小板减少是替罗非班最主要的副作用，但其在急性冠脉综合征包括急性心肌梗死介入治疗中的发生率较低，安全性好。PRISM-PLUS[10]试验表明，替罗非班与肝素联合治疗组及肝素单独治疗组之间的出血发生率，血小板减少症发生率差异无统计学意义(4.0%vs3.0%,P=0.34)(1.9%vs0.8%,P=0.07),并且血小板数量可在停药后迅速恢复到用药前的正常范围。本研究结果显示总的不良反应及出血并发症发生率在两组之间差异无统计学意义(P<0.05)，提示替罗非班用于AMI冠脉多支病变患者不会增加出血并发症具有良好的安全性，长期应用不良反应的发生率不会显著增加。综上所述结合本研究结果来看，我们可以得出：急性心肌梗死多支病变的PCI患者早期应用替罗非班，可以有效降低PCI术后心血管事件的发生率，明显改善预后，且安全性较好不增加出血事件的发生值得在临床上推广。

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Clinical effect observation for early tirofiban application in acute myocardial infarction patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention

YANG Yang,XIA Hao,LIU Zhebo,et al

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To evaluate theefficacy and safety of tirofiban in treatment of patientssuffering from acute myocardial infarction with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention.Methods A total of 196 patients of acute myocardial infarction with multi-vessel coronary artery disease who received PCI were randomized into tirofiban group(observation group,n=84)and non-tirofiban group(control group,n=112)according to whether or not tirofiban was used during PCI procedure.The observationgroup usedtirofibanon the basis of preoperative conventional treatment,while thecontrol groupdidnot usetirofiban.Basic clinical data,laboratory results,therapeutic use of drugs,coronary artery disease characteristics and major adverse cardiovascular events during the 6-monthfollow-up and bleeding complications were observed and compared betweenthe two groups.Results There were no statistically significant differences in basic clinical data,therapeutic use of drugs and coronary artery disease characteristics between the two groups(P>0.05).During the 6-month follow-up,the incidence of MACE in the observation group was significantly lower than that of controlgroup(P<0.05).There were no significant differences in adverse reaction and clinical bleeding complications(P>0.05).Conclusions Early tirofiban application can effectively reduceincidence of MACE on patients suffering from acute coronary syndrome with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention,and there is no increase in bleeding complications.Therefore,tirofiban is an effectiveand safe antiplatelet drug in the treatment of AMI.

Tirofiban;Acute myocardial Infarction;Multivesseldiseaes;PCI

国家自然科学基金资助项目( 81270184)

杨洋,女，硕士研究生

夏豪，男，教授，博士生导师，研究方向：心脏介入，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.039

2016-07-05，

2016-10-11)