神经内镜下辅以导航单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除术25例临床观察

张科，王斌，徐培坤，程宏伟

(安徽医科大学第一附属医院神经外科，安徽 合肥 230022)



神经内镜下辅以导航单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除术25例临床观察

张科，王斌，徐培坤，程宏伟

(安徽医科大学第一附属医院神经外科，安徽 合肥 230022)

目的 探讨神经内镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除术的疗效。方法 对25例内镜辅助下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的患者的临床资料及术后视力视野、内分泌学及影像学随访结果等资料行回顾性分析。结果 肿瘤全切18例，次全切4例，部分切除3例。术后视力或/和内分泌改善者20例；4例肢端肥大口唇肥厚者面容及手脚均有不同程度缩小。术后脑脊液漏3例，电解质紊乱2例，尿量增多5例，无感染病例。结论 单纯内镜下单鼻孔经蝶切除垂体瘤手术安全、有效、微创，必要时辅以导航技术增加手术安全有效性。随着内镜器械的更新，其操作更加便捷灵活，内镜经鼻蝶切除垂体瘤必将得到更广泛应用。

垂体腺瘤；神经内镜；高速磨钻；神经导航

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤，随着现代影像学的发展，使得垂体瘤诊断率大大提高。手术治疗方式的选择上，除少数特殊类型垂体腺瘤如明显向鞍上生长的巨大垂体腺瘤或伴有蝶窦炎症的患者仍采取传统开颅手术以外，绝大多数垂体腺瘤均可采用经鼻蝶窦入路手术切除。而在经鼻蝶窦入路手术中，对比早前广泛使用的显微镜下手术，内镜手术具有创伤更小、术野更清晰、结构层次更明了、操作空间更充裕以及术后并发症发生率更低等优势，具有更广阔的临床应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料为25例于2014年10月至2015年10月间于安徽医科大学第一附属医院住院手术治疗的垂体腺瘤患者。其中，男性12例，女性13例，年龄17～78岁(中位年龄50.2岁)。肿瘤最大径<1 cm 3例，1～4 cm 17例，>4 cm 5例。所有患者均为首次手术，术前均未接受放疗，14例术前激素提示泌乳素型腺瘤为肿瘤严重影响视力视野或曾服用溴隐亭效果不佳而要求行手术患者，排除高血压、糖尿病等基础疾病以及妊娠等特殊生理状态。手术均为具有丰富手术经验的同一术者完成，手术方式均采用单纯内镜下单鼻孔经蝶窦入路，术后由同院病理科证实为垂体腺瘤。本次研究得到本院伦理委员会批准，患者或其近亲属均签署了知情同意书。

1.2 临床表现 见表1。

1.3 术前检查 所有病例入院后均行均由眼科行视力视野及眼底检查，内分泌功能测定。术前通过蝶窦冠矢状位CT薄层扫描确认蝶窦形态，行鞍区MRI平扫加增强了解肿瘤形态、大小、位置及累及范围和方向，排除手术禁忌，指导手术入路的选择。

表1 垂体腺瘤患者25例临床表现

1.4 手术方式 (1)全麻插管后平卧位，头圈固定，头稍抬高约10°并偏向术侧约10°，术区消毒、铺巾，调试内镜系统(AESCULAP INTERNATIONAL GMBH)。(2)稀碘伏(0.05%)冲洗消毒双侧鼻腔。取肾上腺素稀释液(0.01%)浸泡棉片，根据鼻腔大小，取8～10片依次填塞至鼻甲与鼻中隔之间，持续填塞5 min，可通过收缩鼻腔黏膜毛细血管以减少出血并扩大手术空间。(3)内镜下由浅入深，逐层推开鼻腔内黏膜组织，暴露蝶窦入口。术中尽量避免烧灼损伤鼻腔黏膜，如遇中鼻甲肥厚影响操作的患者，可予以部分切除，以拓展术野。准确定位蝶窦和鞍底是手术成功的关键。由于内镜所示蝶窦开口位于中鼻道的后方，因此当于内镜影像中到达后鼻孔位置时，须调整视野转向至后上。稳定视野后，即可确定蝶窦开口，通常位于后鼻孔上方约15 mm处鼻中隔旁。(4)明确蝶窦入口后，分离蝶窦前壁黏膜瓣。可选用长柄单极电刀于黏膜根部做弧形切口，分离黏膜并外推至下方形成黏膜瓣，显露骨质即为蝶窦前壁。(5)暴露蝶窦腔及鞍底。使用高速磨钻磨除所显露骨质(同侧蝶窦前壁)，即可暴露蝶窦腔及鞍底。如蝶窦腔暴露不完全，可根据需要开放对侧蝶窦前壁，根据蝶窦CT分辨蝶窦骨性间隔一并磨除。磨除范围外界至双侧颈内动脉隆起内侧，前界可达鞍结节后方，后界可延伸至斜坡前方。具体磨除范围根据病变形态个体化处理。确认鞍底后磨钻磨开鞍底约1～1.5 cm，电灼鞍底硬膜穿刺排除动脉瘤后十字切开，剥离子分离肿瘤假包膜，尔后即可行包膜内分块切除肿瘤，使用吸引器、刮圈先切除两侧及后部病变，再切除鞍上及前部病变直至鞍膈塌陷。小心操作避免鞍膈蛛网膜破裂脑脊液渗漏，内镜直视下确切止血，对于肿瘤侵犯海绵窦者切除肿瘤时常常会导致出血，考虑电凝损伤较大，我们采用可吸收明胶海绵配合小块脑棉压迫止血，效果较好。止血后采用人工硬膜、明胶海绵、生物蛋白胶等重建鞍底，蝶窦前壁黏膜瓣复位，术侧鼻腔填塞金霉素眼膏涂层的膨胀海绵压迫止血。

2 结果

本组25患者均为取得术后随访资料者，术后3个月首次门诊随访，术后9个月第二次门诊随访，如无特殊情况，此后每年复查1次，随访者采用末次随访时资料。见表2。

表2 垂体腺瘤患者25例术后随访资料

3 讨论

垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，临床表现为激素分泌异常、肿瘤压迫垂体周边组织、垂体卒中等继发相应的临床症候群。有研究[1]表明，在我国20～59岁人群中，垂体瘤占脑肿瘤的 45.12%，是发病率最高的脑肿瘤。目前内镜下切除垂体腺瘤技术已经非常成熟，与显微镜下手术相比，神经内镜具有明显的优势[2-4]：(1)创伤小。显微镜下操作使用鼻腔撑开器，折断鼻中隔软骨，并使用骨凿打开蝶窦前壁及鞍底，破坏力大，容易损伤鞍区重要结构，而内镜下手术，尤其是单鼻孔内镜手术，操作更为直接、简便。由于内镜镜身纤细，可在狭小空间内穿行，一般不会导致鼻中隔骨折，并对鼻黏膜的损伤创伤明显减小，同时由于内镜视野灵活可变，相比于显微镜固定的垂直视角，多角度探查最大程度低减少了手术盲区，对包括鞍内、鞍上和鞍旁等垂直视角下很难被观察的解剖结构均可以准确到达且清晰显影。视野清晰，配合更加灵活的显微器械的使用，内镜下鞍区手术明显提高了肿瘤的全切率。此外，由于内镜多角度镜头带来的广角效应，明显扩大了单鼻孔经蝶入路的手术指征。特别是通过高速磨钻以及神经导航等技术的使用，使得此前相对禁忌的经蝶入路的手术可以通过在内镜下完成。例如本组病例中，1例甲介型泌乳素型垂体腺瘤患者，术前CT提示蝶窦气化极差，但治疗组仍采取经蝶方式，通过磨钻形成通道，经过神经导航确定鞍底，最终镜下全切除肿瘤，术后患者激素恢复正常水平。(2)由于内镜自带照明，尤其在深部手术时，由于内镜可抵近观察，对细微结构的认知判断具有很大优势。例如，术中内镜可进入鞍内，抵近观察后可进一步探查鞍上，并通过更换内镜镜头多角度观察鞍旁，准确探查既有利于肿瘤的完整切除，又可避免损伤诸如颈内动脉、视神经等重要结构，这些都是常规显微镜手术所不具备的。(3)手术准确性高。在内镜辅助下能清楚地辨认蝶窦开口，而经蝶入路蝶鞍区手术的关键即是准确判定蝶窦开口及鞍底。此外，内镜下蝶窦分隔及鞍底骨性隆起显影更为清晰，由于能观察鞍底全貌，骨窗的安全范围更容易确定。鞍底骨窗的安全范围可根据肿瘤的大小、形态、累及范围以及与双侧颈内动脉、前方视神经隆起之间的位置关系所确定。利用内镜鱼眼效应以及不同角度内镜深入瘤腔内，保证完整切除肿瘤的同时避免正常垂体受损。(4)术后患者恢复快，并发症少，我们采用单鼻孔操作，膨胀海绵仅仅填塞一侧鼻腔，不同于显微镜手术后双鼻腔填塞，避免患者术后仅能用口腔呼吸的缺陷，术后3 d即拔除鼻腔填塞物，复查激素如无特殊情况即可出院，缩短了住院周期，减少住院费用。

神经内镜下单鼻孔经蝶入路手术相对较为复杂，要求术者对鼻腔、鞍区和鞍旁以及颅底解剖十分熟悉。此外，由于操作空间有限，对手术者内镜操作熟练度及技巧要求较高。学者多推荐单纯内镜手术需建立在对神经内镜操作及解剖训练的基础之上，经过一定数量病例的积累，克服学习曲线后才能很好的处理术中出现的如控制出血等情况。以下几点是内镜操作值得注意的地方：(1)手术操作的通道需足够大，0.01%肾上腺素浸泡的脑棉填塞鼻腔能有效收缩鼻腔，扩大手术空间，对于生长激素型患者，由于鼻甲增生肥厚，鼻腔间隙反而相对较小，有时为保证手术通道的通畅需要切除部分中鼻甲。(2)手术成败的关键在于正确判断鞍底位置。由于蝶窦解剖形态存在变异，内镜操作灵活但同时增加了损伤蝶窦外侧壁的风险，因此术中应保持中线操作。此外神经导航系统对定位有帮助[5]。(3)由于神经内镜的镜头有多种角度，更换选择合适角度的内镜有助于更好的施展手术。对蝶窦内、鞍内结构的观察和微腺瘤的切除的过程中，视角垂直，0°镜即可满足要求。而30°镜头主要用于清扫残余肿瘤和出血点，对大腺瘤尤其是对向鞍上、鞍旁发展的肿瘤有较好的效果。有学者[6]认为多角度神经内镜可以有效发现和清扫残留肿瘤，明显提高肿瘤切除率。(4)肿瘤切除顺序：切除肿瘤应当遵循由浅入深，由中间到两边的的顺序，术中最先暴露鞍底，故首先切除鞍底邻近的肿瘤，随后深入鞍内向两侧切除临近海绵窦壁的部分，随后向深部探查鞍上，最后处理鞍上的前上方肿瘤。避免术中因鞍膈过早塌陷影响双侧及鞍上瘤体的切除，同时术中发挥内镜对组织高辨识的优势，杜绝直接损伤垂体后导致术后垂体功能低下。(5)肿瘤切除后，有时会发生鞍膈的破损，出现脑脊液漏，需要对破损的鞍膈进行修补。修补须形成有效的支撑鞍内结构，修补材料要放置在鞍底骨性结构和硬膜之间，并用明胶海绵外层填塞加固。本组采用人工硬膜明胶海绵及生物蛋白胶等修补效果较好，对于修补后仍出现脑脊液漏的例患者采取去枕平卧3～7 d也均好转。(6)国内外很多文献提倡双鼻腔操作[7-8]，但我们认为常规使用双鼻腔操作虽然手术空间更大，但对鼻腔正常结构破坏过多，违背了微侵袭理念，依据笔者经验，除非肿瘤向鞍旁广泛侵袭性生长，通常情况下，单鼻孔经蝶入路即足以提供内镜操作所需的空间，同时操作更为简便，创伤更小。

目前神经内镜的应用仍有其缺陷之处：由于不使用撑开器扩大手术术野，神经内镜工作空间有限，且手术操作与传统显微镜下操作方式完全不同。有限的通道内术者一手操作内镜探查术区，一手使用手术器械完成各项操作，对术者及助手本身的手术技能及配合度的要求均比较高，另外内镜下画面立体感弱于显微镜，需要一定的适应过程，诸多因素使得内镜学习曲线陡峭。术中要求保持视野清晰，控制出血量，否则手术进行困难[9]；由于周围毗邻重要神经、血管，工作通道狭窄，止血相对困难，本治疗组开展内镜治疗早期，有几例患者因术中反复出血污染镜头，不得不中断内镜手术，转为显微镜手术。

综上所述，相比显微镜下手术，神经内镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的优势被越来越多的文献证实[10-11]。内镜下手术创伤更小、照明更好、恢复更快、并发症更少、住院周期更短，然而由于神经内镜对术者要求更高，目前尚不能完全代替传统显微镜手术。提高神经内镜下显微操作的训练是开展相关临床手术的基础和保障，但神经内镜是未来显微神经外科的发展方向之一，技术进步、器械的操作灵活性和舒适度的不断改善，神经内镜下切除垂体腺瘤必将得到进一步推广。

[1] Jiang T,Tang GF,Lin Y,et al.Prevalence estimates for primary brain tumors in China:a multi-center cross-sectional study[J].Chin Med J(Engl),2011,124(17):2578-2583.

[2] 郑勇，吴永刚，王继超，等.神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011,10(4)：292-294.

[3] 贾永军，徐广明.经不同入路垂体瘤切除术的疗效分析[J].中国临床神经科学，2015(2)：192-195.

[4] 张光涛，姚广明，王楠，等.垂体瘤内镜与显微手术全切率及内分泌恢复情况的Meta分析[J].中华显微外科杂志，2015,38(4)：328-333.

[5] Al-Mefty O,Pravdenkova S,Gragnaniello C,et al.A technical note on endonasal combined microscopic endoscopic with free head navigation technique of removal of pituitary adenomas [J].Neurosurg Rev,2010,33(2):243-248.

[6] Har G.Endoscopic transnasal transsphenoidal pituitary surgery-compared with the traditional sublabial transseptal approach[J].Ostolaryngol Clin North Am,2005,38(4):723-735.

[7] Castelnuvo P,Pistochini A,Locatelli D.Different surgical approaches to the sellar region:focusing on the “two nostrils four hands technique”[J].Rhinology,2006,44:2-7.

[8] 薛亚军，楼美清，赵耀东，等.导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术[J].中华神经外科杂志，2013,29(5)：456-460.

[9] 裴傲，张亚卓，宗绪毅，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤[J].中国神经肿瘤杂志，2009,7(1)：22-24.

[10] Gondim JA，Schops M，de Almeida JP，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center[J].Pituitary，2010，13：68-77．

[11] Schaberg MR，Anand VK，Schwartz TH，et al.Microscopic versus endoscopic transnasal pituitary surgery[J].Curt Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18：8-14．

Endoscopic neuronavigation-guided endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas

ZHANG Ke,WANG Bin,XU Peikun,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To discuss the efficacy of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Methods Clinical data before and after operation were retrospectively analyzed for 25 patients treated with endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenamas.Results The tumor removal was total in 18 cases,subtotal in 4 cases and major in 3 cases.The vision and/or hormone level of patients were improved in 20 cases.The acromegaly of patients reduced in 4 cases,leakage of cerebrospinal fluid found in 3 cases,electrolyte disturbance in 2 cases,urine volume increase in 5 cases,infection in zero case.Conclusions The purely endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenomas is safe，effective and minimally invasive.With the development of endoscopic equipment constantly updated and better operational flexibility and comfort，endoscopic transsphenoidal surgery for the pituitary adenomas will be carried out more widely．

Pituitary adeoma;Neuroendoscopy;High-speed drill;Neuronavigation

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.029

2016-08-31，

2016-09-25)