驻景丸加减对早期特发性黄斑前膜视功能的影响

高 君 巢国俊

(中国中医科学院眼科医院内障眼病1科，北京 100040)

驻景丸加减对早期特发性黄斑前膜视功能的影响

高 君 巢国俊

(中国中医科学院眼科医院内障眼病1科，北京 100040)

目的 观察驻景丸加减对早期特发性黄斑前膜(IMEM)视功能的影响。方法 将30例(33眼)早期IMEM患者予驻景丸加减口服治疗，3个月为1个疗程，治疗1个疗程。比较患者治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度、注视情况及视物变形情况变化。结果 治疗后最佳矫正视力、黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度均较治疗前明显改善(P<0.05)。治疗后注视稳定率高于治疗前(P<0.05)，视物变形率低于治疗前(P<0.05)。结论 驻景丸加减治疗早期IMEM，可改善患者最佳矫正视力、黄斑区视觉敏感度，减轻视觉不适症状，促进患者视功能恢复。

黄斑变性；视网膜疾病；中药疗法

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是指发生于正常且无任何已知其他眼病或玻璃体、视网膜病变的黄斑部视网膜前膜[1]，比较厚的膜可以遮挡视网膜血管，或引起明显的黄斑褶皱[2-3],严重影响视功能，可出现患眼视力下降、视物变形或视物变小及单眼复视[4]。除最佳矫正视力外，黄斑部视网膜平均光敏感度是近年来评价黄斑部视功能的重要指标之一。鉴于目前对IMEM患者黄斑部视网膜平均光敏感度和注视稳定性及其变化方面的研究较少，2014-12—2015-12，我们应用微视野计检测早期IMEM患者30例(33眼)，根据辨证予驻景丸加减治疗，结合治疗前后的最佳矫正视力、视物变形情况进行研究，旨在探讨早期IMEM患者药物治疗的有效性及对视功能恢复水平的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例(33眼)均为我院内障眼病科门诊患者，男12例(13眼)，女18例(20眼)；年龄51～70岁，平均(59.0±5.5)岁；病程6～36个月，平均(16.0±9.1)个月；最佳矫正视力均在0.3以上。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《临床诊疗指南：眼科学分册》[5]中IMEM的诊断标准。有视力不同程度减退、视物变形等症状，表面呈箔状反光，组织结构正常；或表面出现薄膜，视网膜浅表面细小皱纹，血管略扩张弯曲，形成灰白色纤维膜等改变。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准患者；最佳矫正视力在0.3以上；屈光介质尚清不影响眼底观察；受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 眼部手术、外伤、葡萄膜炎、青光眼、视神经病变等；视力低于0.3适合手术治疗患者；屈光不正>10.00 D者；晶状体中、重度混浊且影响相关检查者；无法看清固视目标和无法进行微视野检查者；因智力等因素不能配合相关检查者。

1.3 治疗方法 予驻景丸加减治疗。药物组成：楮实子12 g，菟丝子12 g，车前子10 g，枸杞子15 g，茺蔚子12 g，生地黄12 g，五味子10 g，当归10 g，三七(打粉)3 g。兼有气郁者加丹栀逍遥散(药物组成：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍药、白术、茯苓、甘草等)疏肝解郁，养血健脾；兼有脾虚者加参苓白术散(药物组成：党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、薏苡仁、莲子、砂仁、桔梗、甘草等)益气健脾渗湿。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。3个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 患者治疗前后应用国际标准视力表检查最佳矫正视力；行裂隙灯显微镜、间接检眼镜及前置镜检查眼前节及黄斑区变化。

1.4.2 患者治疗前后使用微视野计(MAIA型，意大利CenterVue公司)进行黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度及固视率检查[6]。检查前矫正受试者屈光度，免散瞳暗适应10 min，进行预试验后开始检测，选用中心10 °黄斑程序，固视光标为“+”型，刺激光源由氪氖激光产生，采用Goldmann Ⅲ级光标，21×21分弧，圆点状，光标刺激时间为200 ms，强度在0～31 db之间，检测黄斑中心凹100范围内40个点的光敏感度。每60 s系统自动进行1次假阳性测试。利用内部设计程序自动计算视网膜平均光敏感度，自动显示黄斑中心2 °、4 °范围内固视率。根据固视率将注视稳定性分为：黄斑中心2 °范围内的固视率>75%为稳定；2 °范围内的固视率<75%，但4 °范围内的固视率>75%为相对不稳定；4 °范围内的固视率<75%为不稳定[5]。

1.4.3 治疗前后使用Amsler方格表[6]测量视物变形情况。方法：患者坐位于充足自然光的房间，矫正视力，遮盖对侧眼，以阅读距离约30 cm注视Amsler方格表中心点处，患者观察看到盲点或出现部分缺失为视物暗点，出现直线扭曲变形为视物变形，双眼者分别检查，所有患者由同一检查者使用同一Amsler方格表检查。

2 结 果

2.1 30例(33眼)IMEM患者治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度比较 见表1。

表1 30例(33眼)IMEM患者治疗前后最佳矫正视力、
黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度比较

治疗前治疗后最佳矫正视力0.133±0.2430.142±0.260*黄斑中心10°区域视网膜平均光敏感度1.361±0.2482.098±0.383*

与治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，治疗后最佳矫正视力、黄斑中心10 °区域视网膜平均光敏感度均较治疗前明显改善(P<0.05)。

2.2 30例(33眼)IMEM患者治疗前后注视情况比较 见表2。

由表2可见，治疗后注视稳定率高于治疗前(P<0.05)。

表2 30例(33眼)IMEM患者治疗前后注视情况比较 例(%)

与治疗前比较，*P<0.05

2.3 30例(33眼)IMEM患者治疗前后视物变形情况比较 见表3。

表3 30例(33眼)IMEM患者治疗前后视物变形情况比较 例(%)

与治疗前比较，*P<0.05

由表3可见，治疗后视物变形率低于治疗前(P<0.05)。

3 讨 论

IMEM的发病原因尚不明确，老年患者与视网膜慢性缺血、玻璃体后脱离有关，局部玻璃体附着处视网膜内界膜产生裂隙，导致细胞移行、集聚、增生而形成膜，膜收缩牵拉使血管扭曲，黄斑部水肿，从而影响视力及视觉质量[7-8]。IMEM可分为3期[9]：0期表现为视网膜前膜完全透明，内层视网膜没有变形，视网膜前呈玻璃纸样反光；1期表现为视网膜前膜呈皱缩性玻璃纸样改变，视网膜内表面集聚不规则小皱褶，视网膜皱褶呈放射状，有时可产生黄斑小血管迂曲；2期表现为视网膜内层见明显的浅灰色膜，视网膜变形，皱缩明显，有时可出现视网膜小的出血，视网膜水肿。在临床中，0期IMEM在检眼镜检查中不易被发现，而通过光学相干断层扫描技术 (OCT)这一高分辨率、非接触性的生物组织成像技术，可以直观地对可疑的黄斑前膜进行扫描，对已明确诊断的1、2期黄斑前膜也可进行形态分析，黄斑前膜的特征性图像可直观的显示出来。现有的治疗方法多采用手术治疗，但Roe RH等[10]报道4例术后黄斑区出现棉絮状改变，导致视功能严重受损。这一结果提示：手术虽然可以改善大多数患者的视力，但在黄斑这一特殊的眼部结构部位手术仍然存在很大风险。有文献报道，视力恢复程度与手术时机选择有关[11-13]，一般持续视力下降到0.2以下或有严重视物变形时才考虑手术切除。

中医学中并无“黄斑前膜”的病名，但对其临床症状的描述可散见于历代文献。如“视直物如视曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”(《证治准绳》)、“视大反小”(《眼科金镜》)、“视正反斜”(《审视瑶函》)等，类似今日所述“黄斑病变”的临床表现。中医学认为，肝开窍于目，肝受血而能视，肝与眼的关系非常密切，故眼病多责之于肝。在五轮学说中，黄斑属水轮范畴，在脏属肾，肾为足少阴经之本脏，亦是一身阴阳之根本，故水轮疾病多从肾论治。陈达夫先生依据眼科六经辨证之说[14]，提倡内窥辨证，黄斑位于视网膜中央而色偏黄，据《素问·金匮真言论》“中央黄色，入通于脾”而提出黄斑之病多责之于脾。肝、脾、肾三脏间也有密切联系，如肝肾同源、肾主先天、脾主后天。黄斑功能的正常发挥既依赖于肝肾所蕴含的先天之精的濡养，又依赖于脾胃运化生成的后天精微的充养，故黄斑病的发生与肝、脾、肾三脏的功能失调关系密切。IMEM患者多为中老年人，年老肾虚，精血不足，则瞳神失养，神光衰减，而脾的运化功能减退决定了早期IMEM患者的病机特点为肝脾肾虚为本。本研究选用驻景丸加减为基础方，驻景丸处方来源于《圣惠》卷三十三，方中楮实子补肾清肝，明目利尿；菟丝子入肝、肾经，补肾固精，养肝明目，既补肾阳又补肾阴；茺蔚子补肝肾，通血脉，养阴明目；五味子益气生津，补虚明目，敛耗散而助金水；车前子入肝、肾、肺经，利水通淋，清热明目；枸杞子滋补肝肾，益精明目；生地黄凉血清热，滋阴补肾；当归和气血，益肝脾：三七活血而通利血脉。全方补益肝肾，清热明目，补而不腻。

本研究针对早期IMEM给予驻景丸加减治疗，研究结果显示，中药能够改善IMEM患者黄斑区的视功能、视觉敏感度，在治疗3个月后，视力及视觉敏感度均有明显提升，该研究同时表明经过口服中药治疗后，患者注视稳定性有明显提高，说明中药对于恢复黄斑中心凹区的视功能具有疗效，患者的主观症状如视物变形、视物暗点的减轻，从侧面印证了黄斑区视功能较治疗前有所恢复。由于口服中药具有较好的安全性和经济性，减少手术并发症的发生及手术风险的出现，对于早期IMEM患者黄斑区视敏度的提高、视力的恢复及视觉体验的好转具有实际应用价值[15]。因时间有限，我们只观察了服药3个月的情况，试验数据较少，下一步计划观察服药6个月及停药后6个月的视功能变化情况，并进一步观察黄斑区中心凹厚度及容积的变化。

早期IMEM患者服用驻景丸加减治疗，可提高视力，改善黄斑区视觉敏感度，减轻视觉不适症状，促进患者视功能恢复，值得临床推广应用。

[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：2277.

[2] Chan R, Collin HB.Epiretinal membrane with macular pucker[J].Clin Exp Optom，2000，83(4):222-225.

[3] de Bustros S，Thompson JT，Michels RG，et al.Vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker[J].Br J Ophthalmol，1988，72(9):692-695.

[4] 秦要武，朱梦钧，徐格致.近视对黄斑微视野功能检测的影响[J].眼视光学杂志，2008，10(1):10-13.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南：眼科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：170.

[6] 唐仕波.黄斑部疾病手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：191，199.

[7] 曲建梅，唐桂兰，贾亚丁，等.青光眼患者中MP-1微视野计与自动静态阈值视野计的对比研究[J].中国中医眼科杂志，2008，18(5):267-269,封3.

[8] 谭洪，杨丹，姜兴华.OCT检查对特发性黄斑前膜患者术后视力预后的评估价值[J].国际眼科杂志，2016，16(1):147-149.

[9] 张惠蓉，王薇.特发性黄斑视网膜前膜[J].中国实用眼科杂志，1997，15(10)：609.

[10] Roe RH，McDonald HR，Fu AD，et al.Unexplained vision loss following removal of epiretinal membrane[J].Br J Ophthalmol，2010，94(8)：1033-1039.

[11] 张承芬.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：320-321.

[12] 李建军.特发性黄斑前膜治疗前后眼底变化[J].眼科，2012，21(4):272.

[13] 张少冲，冷云霞，佘洁婷，等.特发性黄斑前膜的手术效果及评价[J].中国实用眼科杂志，2005，23(8):825-827.

[14] 罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验[M].成都：四川科学技术出版社，1985：3.

[15] 游志鹏，赵菊莲，汪昌运.特发性黄斑前膜的手术疗效初步探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(5):356-357.

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.021

高君(1978—)，女，主治医师，学士。从事眼科临床工作。研究方向：中西医结合治疗眼底病。

R774.5；R774;R774.104；R289.5

A

1002-2619(2016)10-1528-03

2016-02-22)