儿童多动症中医辨证分型专家调查问卷结果分析※

钱章玉 雷 爽 韩新民 俞婉静

(南京中医药大学第一临床医学院2014级硕士研究生，江苏 南京 210023)

论 著

儿童多动症中医辨证分型专家调查问卷结果分析※

钱章玉 雷 爽1韩新民△俞婉静

(南京中医药大学第一临床医学院2014级硕士研究生，江苏 南京 210023)

目的 研究儿童多动症的中医辨证分型，为儿童多动症中医诊疗指南修订奠定基础。方法 以文献研究为基础，设计《儿童多动症中医诊疗指南专家问卷调查表》，运用德尔菲(Delphi)法进行问卷调查，共进行2轮，对2轮结果进行统计分析。结果 2轮专家问卷的回收率分别为91.7%、100%。第一轮专家调查问卷统计结果显示，心肝火旺证、痰火内扰证、肝肾阴虚证、心脾两虚证、肾虚肝亢证、脾虚肝亢证6个证型变异系数(CV)值介于0.127～0.610之间，集中程度高，意见分歧较小；心肾不足证、肝郁脾虚证CV值分别为0.909、0.859，专家意见集中程度低，意见分歧大，可以直接删除。第二轮专家问卷中的肝肾阴虚证或肾虚肝亢证、脾虚肝旺证或脾虚肝亢证的CV值介于0.82～1.34之间，也没有达成统一意见。在专家论证会议讨论后确定了儿童多动症中医辨证分型。结论 儿童多动症中医辨证分型为心肝火旺证、痰火内扰证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、脾虚肝亢证。

注意力缺陷障碍伴多动；辨证规范化

儿童多动症又称注意缺陷多动障碍，是儿童时期一种常见的神经发育障碍性疾病[1-3]，据调查，我国儿童多动症发病率为4.9%～6.6%[4]，病因和发病机制尚不清楚，治疗手段有中枢神经兴奋剂、抗抑郁等药物治疗，心理治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈等非药物治疗，近年来中医药治疗该病也取得了较大的进展。中医药治疗儿童多动症只有30余年的历史，属于心、肝系疾病范畴，与现代医学治疗比较，具有疗效持久、稳定，基本无停药反跳现象，无毒性及不良反应，优势明显[5]。中医治疗儿童多动症，辨证论治贯穿始终，多以阴阳虚实寒热表里之八纲辨证为基础，同时结合脏腑辨证[6]。2015年我们承担了国家中医药管理局《中医儿科常见病诊疗指南·儿童多动症(修订)》项目。前期文献研究中，我们发现儿童多动症的中医辨证分型缺乏统一性，文献中所涉及的证型有20余种。为了标准化儿童多动症的中医辨证，本研究首先基于文献研究结果制订《儿童多动症中医诊疗指南专家问卷调查表》，采用德尔菲(Delphi)法[7]对全国具有代表性的专家进行问卷调查，汇总、分析专家意见，对儿童多动症中医辨证分型进行初步标准化研究，为进一步规范临床辨证论治奠定基础，结果如下。

1 资料与方法

1.1 专家组的选择 专家的遴选以对本病种擅长的临床专家，包括部分中医文献研究学者在内、精通本学科业务、有一定的知名度、具有高级职称和长期临床工作经验、有兴趣和能够坚持完成两轮专家调查的中医临床专家为主，邀请部分中西医结合和西医专家、中医文献学和标准化学者组成咨询专家组，具有广泛性、代表性和权威性。本课题组挑选了具有代表性的高等中医药院校及三级甲等医院36名儿科专家，以中医儿科专家为主，并邀请了少数中西医结合、中医文献学专家参与。36名专家中33名完成两轮问卷调查，其中男16名，女17名；年龄40+～50岁7名，50+～60岁17名， 60+～70岁9名；学历：本科12名，硕士6名，博士13名，博士后2名；职称：教授20名，副教授2名，主任医师26名，研究员1名；专业：中医儿科28名，中西医结合儿科11名，西医儿科2名；工作年限：5～15年1名，15+～25年5名，25+～35年17名，35年以上10名。

1.2 研究方法

1.2.3 专家论证会议 综合两轮的调查问卷分析结果，确定儿童多动症辨证分型的主要证型，对在两轮专家问卷仍未最后确定的、存在一定争议的指标通过专家之间相互讨论，并撰写专家论证会纪要后统计确定。

2 结 果

2.1 问卷调查专家积极系数 专家的积极系数即调查问卷的回收率和每个问题的应答率，说明专家对本课题的关注、了解程度。第一轮专家调查问卷共36份，收回33份，专家调查问卷回收率为91.7%，专家积极系数为91.7%。第二轮专家调查问卷发出33份(专家为回复第一轮调查问卷的专家)问卷，收回33份位专家回信，回收率为100%，专家积极系数为100%。两轮专家调查问卷均符合《计划任务书》提出的不少于30份的要求。集中体现了全国中医儿科及中西医结合儿科专家的意见，保证了专家调查问卷的设计、调查及答卷统计分析工作的完成。

2.2 第一轮专家问卷调查结果 见表1。

表1 第一轮专家问卷调查结果分析 n=33

2.3 第二轮专家问卷调查结果 第二轮专家调查问卷表是在第一轮问卷分析及专家提出的修改意见的基础上形成的指南雏形。在前期文献研究及2012年版《中医儿科常见病诊疗指南》[9]的基础上，结合第一轮专家调查问卷结果，心肝火旺证、心脾两虚证、痰火内扰证这3个证型专家认为较为重要，专家意见集中程度较高；在第一轮的专家问卷调查中，有专家书面提出是否可以将脾虚肝旺证列入，在前期文献检索中也的确有脾虚肝旺证[10-11]，但因出现的频次不高，故未列入第一轮专家调查问卷中。肝肾阴虚证、肾虚肝亢证、脾虚肝亢证、脾虚肝旺证虽在纳入文献中均有描述，但表述方式存在不同。因此第二轮专家调查问卷再次列入肝肾阴虚证、肾虚肝亢证、脾虚肝亢证、脾虚肝旺证以征求专家意见。结果见表2。

表2 第二轮专家问卷调查结果 n=33

2.4 专家论证会议 经过两轮专家问卷调查，心肝火旺证、心脾两虚证、痰火内扰证的专家意见比较一致，协调性好，专家意见集中程度高。对于有争议的2个证型“肝肾阴虚证或肾虚肝亢证”和“脾虚肝旺证或脾虚肝亢证”，经专家论证会议讨论认为，阴虚必定会导致阳亢，且“肾虚肝亢证”否定了“肝阴虚”的存在，所以“肝肾阴虚证”比“肾虚肝亢证”更全面；“旺”是一种生理状态，“亢”是一种病理状态，所以“脾虚肝亢证”更优于“脾虚肝旺证”，因此“肝肾阴虚证”和“脾虚肝亢证”的表述更合适。经过两轮专家问卷调查分析和专家论证会会议商讨，最后确定儿童多动症的中医辨证分型为：心肝火旺证、痰火内扰证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、脾虚肝亢证5个证型。

3 讨 论

中医古代文献并没有“儿童多动症”之病名及典型症状的记载，自20世纪70年代，中医学者开始对其病因病机、辨证治疗、特色治法等方面进行了积极的探索，并取得了一定的研究成果。根据临床表现及发病特点，文献研究中提出将其归属于中医学 “健忘”“脏躁”“躁动”等范畴，但细究这些疾病特点，亦存在不妥之处，不能全面反应疾病的临床特征。由于文化背景的不同[12]，多动不安、脾气暴躁、不能安静学习、与其他人进行交往存在困难等表现是促使患儿家长来医院就诊的主要原因，因此《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》选择“儿童多动症”为中医病名。

德尔菲法是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法，避免了权威专家对结果的干扰，反映了专家的真实想法。本课题在文献研究的基础上，通过专家问卷调查(德尔菲法)全面汇总专家的意见，归纳整理各项指标，最后经过专家论证会议讨论确定了儿童多动症中医辨证分型。目前循证医学是国外制订诊疗指南的主要方法和手段，但是专家经验在中医药学术中较之西医有独特的作用和较高的地位。韩新民等[13]认为，对中医药的标准化研究不应该照搬循证医学方法，应该根据中医学自身的特点，合理地运用德尔菲法，充分听取专家的意见，结合循证医学方法进行研究。经过标准化后的儿童多动症的辨证分型对临床医师治疗本病具有重大的指导意义，但是作为临床诊疗指南，是随着医学的进步在不断更新的，因此我们不能拘泥于本指南的证型分类，而应以指南中的证型为参考，在临床上灵活运用。

前期文献研究总结表明，儿童多动症的中医辨证分型缺乏统一性。但从五脏辨证来看，本病涉及的主要脏腑为心、肝、脾、肾，从虚实辨证来看，因虚致实的虚实夹杂证较为常见。儿童多动症的中医证候复杂，证型种类名称繁杂，多见脏腑、虚实兼夹同病，缺乏标准化、规范化，影响了研究者对同一病证研究的一致性和可比性[13]。借鉴现代医学的研究成果，完善中医的证型分类，有助于认识不同亚型儿童多动症的中医证候特征。如心肝火旺证、痰火内扰证主要以实证为主，患儿以多动多语、冲动任性为主要临床表现，注意力缺陷症状不典型；心脾两虚证病程较长，主要以虚证为主，患儿以神思涣散、注意力缺陷为主要临床表现，多动症状不典型；肝肾阴虚证、脾虚肝亢证这两者主要为因虚致实，虚实夹杂，患者兼有注意力缺陷及多动冲动的临床表现。所以心肝火旺证、痰火内扰证可对应西医注意缺陷多动障碍的多动冲动为主型，心脾两虚证可对应西医的注意缺陷为主型，肝肾阴虚证、脾虚肝亢证可对应西医的混合型[14-15]。中医的辨证分型与西医的临床分型之间存在一定的联系，临床上将两者结合来看，对中医药规范治疗本病有积极作用。但是目前临床缺乏大样本的临床验证，有待于进一步研究。

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(本文编辑：曹志娟)

Analysis of the expert questionnaire of Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation of attention deficit hyperactivity disorder in children

QIANZhangyu*,LEIShuang,HANXinmin,etal.

*2014GradePostgraduateStudent,FirstClinicalMedicineCollegeinNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Nanjing210023

Objective To study the Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome differentiation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children, to lay the foundation for the amendment of the ADHD traditional Chinese medicine clinical practice guideline. Methods Based on the document research, a self-designed expert questionnaire was employed to survey the TCM syndrome differentiation of ADHD in children by Delphi method, conducted two-round,and the two-round results were analyzed. Results Two-round expert questionnaire returns-ratio was 91.7% and 100%, respectively. The first round questionnaire showed that the CV values of the hyperactivity of heart-fire and liver-fire type, the internal disturbance of pyrophlegm type, the deficiency of liver-yin and kidney-yin type, the heart-spleen deficiency type, the renal deficiency and liver accentuation type and the spleen deficiency and liver accentuation type were between 0.127 and 0.610, with a high degree of concentration and fewer disagreement. The CV values of the heart-kidney deficiency type and the liver depression and spleen deficiency type was 0.909 and 0.859 respectively, with lower degree of concentration and more different opinions, which could be removed. The second round questionnaire showed that the CV values of the deficiency of liver-yin and kidney-yin type, the renal deficiency and liver accentuation type, the spleen deficiency and liver-yang hyperactivity and the spleen deficiency and liver accentuation type were between 0.82 and 1.34, which was no commonly agreed. After the expert demonstration meeting, the TCM syndrome differentiation of ADHD was determined. Conclusion The TCM syndrome differentiation of children ADHD was the hyperactivity of heart-fire and liver-fire type, the internal disturbance of pyrophlegm type, the heart-spleen deficiency type, the deficiency of liver-yin and kidney-yin type and the spleen deficiency and liver accentuation type.

Attention deficit disorder with hyperactivity; Syndrome differentiation sandardization

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.003

※ 项目来源：国家中医药管理局中医药标准化项目[编号：SATCM—2015—BZ〔060〕]

钱章玉(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：小儿精神神经系统疾病。

R742.89；R241.6

A

1002-2619(2016)10-1451-04

2016-08-18)

△ 通讯作者：南京中医药大学附属医院儿科，江苏 南京 210029

1 南京中医药大学附属医院儿科，江苏 南京 210029