中药三联疗法促进肛瘘术后康复临床研究※

2017-01-06张栋梁巫秀义

河北中医 2016年10期

关键词：术区渗液肉芽

张栋梁巫秀义

(江苏省镇江市中医院肛肠科，江苏镇江 212000)

临床研究

中药三联疗法促进肛瘘术后康复临床研究※

张栋梁巫秀义

(江苏省镇江市中医院肛肠科，江苏镇江 212000)

目的观察中药三联疗法促进肛瘘术后康复的临床疗效。方法将80例肛瘘术后患者随机分为2组，每组各40例。治疗组予中药坐浴及生肌散、黄连膏外敷三联疗法治疗，对照组予高锰酸钾溶液坐浴治疗。比较2组治疗后创面疼痛、水肿、排便困难、出血、渗液、肉芽状态积分变化，患者出院后分别对患者满意度、创面愈合时间及临床综合疗效进行统计。结果治疗组总有效率97.5%，对照组87.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组术后创面疼痛、水肿、排便困难、出血、渗液及肉芽状态积分均低于对照组，患者满意度评分高于对照组，创面愈合时间、住院时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论中药三联疗法能显著改善肛瘘术后患者临床症状，促进患者康复。

直肠瘘；手术后并发症；外治法；中药疗法

肛瘘为肛肠科常见疾病，肛瘘切除术为主要治疗手段[1]。术后创面暴露及排便污染易导致术区肿痛、出血、渗液、愈合延迟，严重影响患者生活质量。探寻促进术区创面愈合的有效干预手段，以求达到较佳的康复效果，对减轻患者痛苦、提高手术效果有着重要的意义。近年来，中医学者在运用膏散、汤药、熏洗坐浴等方法促进肛瘘术后创面愈合、减轻患者痛苦方面取得了较好的临床效果[2-3]。本研究对40例肛瘘术后患者采用中药坐浴及生肌散、黄连膏外敷三联疗法进行干预，并与术后高锰酸钾溶液坐浴干预对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准依据《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)》中“肛瘘”的诊断标准确诊[4]。

1.1.2 纳入标准符合低位单纯性肛瘘诊断标准；年龄18～65岁，性别不限；签署知情同意书，依从性良好，能配合治疗、观察、随访。

1.1.3 排除标准妊娠期、围产期妇女；合并结直肠恶性肿瘤、炎症性肠病等其他疾病；合并心脑血管、肝肾及血液等系统严重疾病；过敏体质；依从性差，不能配合诊疗、观察者；有其他可能影响研究结果的因素不宜纳入研究者。

1.2 一般资料全部80例均为2013-03—2016-03我院肛肠科低位单纯性肛瘘患者，随机分为2组。治疗组40例，男12例，女28例；年龄23～64岁，平均(45.72±14.29)岁；病程0.2～12年，平均(7.26±2.31)年。对照组40例，男14例，女26例；年龄24～65岁，平均(46.15±15.35)岁；病程0.3～13年，平均(9.51±3.01)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者均在腰麻下行低位单纯性肛瘘切除术，均术后顺利，术后常规抗感染、止血对症治疗，术后次日去除术区创面敷料，每日早、晚各换药1次。

1.3.1 对照组每日早、晚换药前以1∶5 000高锰酸钾溶液40 ℃坐浴5～10 min，清洁术区，凡士林纱条敷盖创面，连续换药14 d。

1.3.2 治疗组每日早、晚换药前以中药坐浴方40 ℃坐浴5～10 min(术后5～7 d内选用中药坐浴1号方坐浴，5～7 d后选用中药坐浴2号方坐浴)，然后清洁术区，生肌散、黄连油膏外敷创面，无菌纱布覆盖。中药坐浴1号方药物组成：黄连6 g，鱼腥草15 g，野菊花10 g，白头翁20 g，徐长卿10 g，生大黄3 g，蒲公英15 g，黄柏6 g，苦参10 g，苍术10 g，地榆炭10 g，制川乌头6 g，制草乌头6 g。中药坐浴2号方药物组成：鱼腥草15 g，黄连6 g，黄柏6 g，苦参10 g，野菊花10 g，白头翁20 g，徐长卿10 g，制乳香12 g，白蔹10 g，五倍子3 g，赤芍药10 g，紫草10 g，制没药12 g。生肌散：取乳香、没药、血竭、冰片、苍术、地榆、白及、海螵蛸各30 g，40～50 ℃烘干、研末、过100目细筛、高压消毒后备用。黄连油膏：黄连30 g，当归尾15 g，黄柏30 g，大黄30 g，生地黄30 g，姜黄30 g，置麻油500 mL浸泡3 d，文火熬制滤渣，溶入冰片15 g，以白凡士林为基质收膏。连续换药14 d。

1.4 观察指标分别于术后第2、7、14 d对创面以下情况进行观察，并评分，取均值进行统计学比较。①疼痛：无明显疼痛计0分；疼痛可忍受，不需处理计1分；疼痛明显，非甾体类抗炎镇痛药可缓解计2分；疼痛难忍，入睡困难，食欲减退，弱阿片类药物可缓解计3分；疼痛剧烈，难以入睡，不思饮食，需强阿片类药物控制者计4分。②水肿：无明显水肿计0分；切缘皮肤轻度隆起，皮纹存在计1分；切缘中度隆起，皮纹不明显计2分；切缘重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮计3分。③排便困难：排便顺畅计0分；排便费力，排便时间延长，排便不尽感，计1分；需开塞露通便或药物治疗计2分；需灌肠通便计3分。④出血：无出血计0 分；少量渗血，敷料血染，无活动性出血计1分；创面活动性渗血，按压后停止计2分；创面渗血较多，需用止血药物计3分。⑤渗液：观察换药间隔敷料渗透情况，无明显分泌物，未渗透1层纱布计0分；渗透1层纱布计1分；渗透2层纱布计2分；渗透3层纱布及以上计3分。⑥肉芽状态：肉芽生长良好，创面基本愈合计0分；肉芽生长旺盛，创面鲜红，呈颗粒状计1分；肉芽生长旺盛，创面平坦、淡红计后2分；肉芽生长缓慢，创面灰暗计3分[5-6]。患者出院后分别对患者满意度、创面愈合时间进行统计。①患者满意度：很满意，即无术后不适症状计0分；满意，即术后不适症状不明显计1分；基本满意，即不适症状可忍受有计2分；不满意，即不适症状不能忍受计3分。②创面愈合时间：以术后创面完全上皮化所需天数为创面愈合时间。

1.5 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。显效：术区肿痛消失，创面无出血、渗液，肉芽组织生长良好；有效：术区肿痛减轻，创面少量渗液，轻微瘙痒；无效：术区肿痛未改善，肉芽组织生长缓慢。

2 结果

2.1 2组患者术后并发症积分比较见表1。

表1 2组患者术后并发症积分比较分，

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组术后疼痛、水肿、排便困难、出血及渗液积分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者术后康复情况比较见表2。

表2 2组患者术后康复情况比较

组别n肉芽状态(分)住院时间(d)创面愈合时间(d)患者满意度(分)治疗组400.91±0.21*7.45±1.64*25.31±2.62*1.06±0.67*对照组401.76±0.3511.32±2.7331.19±5.472.15±0.72

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组肉芽状态评分低于对照组，患者满意度高于对照组，创面愈合时间、住院时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较见表3。

表3 2组临床疗效比较例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见的感染性疾患，手术切除为根治性治疗手段。正确处理内口、彻底清创及通畅引流是手术成功、减少复发的关键。手术原则上需将瘘管自内口全程切开，清除周围坏死组织，形成通畅引流创面，以保证基底部的牢固愈合。但术后由于创面暴露、排便污染，容易导致术后肛门疼痛、水肿、排便困难、渗液等并发症[8]。传统高锰酸钾溶液坐浴、凡士林纱条引流的换药方法愈合缓慢，疼痛明显。

中医学认为，肛瘘多因肛痈溃后，余毒蕴结，气血瘀滞，疮口不合成漏；或湿热邪毒下注肛门，血败肉腐，溃而成漏。术后脉络损伤，气血瘀滞，不通则痛。针对肛瘘术后湿、热、瘀的病理特点，众医家多以清热利湿、活血消肿为法论治，以中药坐浴、膏散外敷等多种方法辅助治疗，有效缓解了肛瘘术后肿痛、出血、渗液等常见并发症，促进了创面肉芽组织修复，临床疗效确切[9-12]。本研究在这些研究基础上，通过临床观察发现，肛瘘术后早期以创伤性水肿疼痛及炎症反应为主，病机特点为刀伤血瘀，经络阻滞，湿毒未尽，治当以解毒消肿、缓急止痛为先；急性炎症水肿期过后，进入肉芽增殖修复阶段，但刀伤血络，瘀血阻滞，腐不去则新不生，故治宜收敛止血，生肌促愈；而肛瘘术后创面暴露、脱腐引流、排便污染导致的肿、痛病理状态贯穿整个术后康复阶段，是导致术后排便困难的重要原因。故我院在多年临床经验基础上，针对肛瘘术后病机特点，创制两步坐浴法。以黄连、黄柏、苦参、鱼腥草、野菊花、白头翁、徐长卿为基础方，方中黄连、黄柏为君，以清热解毒燥湿，辅以苦参、鱼腥草、野菊花清热燥湿消肿，白头翁清热凉血解毒，徐长卿祛风止痒、消肿止痛，诸药共奏清热解毒、消肿止痛之功。术后早期坐浴1号以基础方辅以生大黄、蒲公英、苍术、地榆炭以消热解毒燥湿，制川乌头、制草乌头祛风除湿止痛，合而为方，以解毒消肿，缓急止痛。在肉芽增殖生长阶段，坐浴2号以基础方辅以白蔹、五倍子、紫草收敛生肌，赤芍药、制乳香、制没药活血通络而促新生。现代药理研究证实，大黄及药对配伍均具有抗炎、消肿作用[13]；乌头类中药镇痛作用机制与中枢去甲肾上腺素能系统以及中枢钙离子有密切关系，适用于临床多种疼痛，镇痛作用明确[14]；乳香、没药的萜类提取物具有抗凝及抗炎镇痛功效[15]。

本研究据《古方汇精》所载乳没生肌散，结合多年临床治疗经验，自制生肌散外用。药用乳香、没药活血祛瘀，消肿止痛，为君药；血竭活血生肌，敛疮止血；苍术、冰片清热解毒，祛腐生肌；地榆、白及清热凉血，生肌止痛；海螵蛸敛湿止血，保护创面。诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌之功。生肌散为散剂，可直接应用于病变部位，减轻创面水肿，促进肉芽生长及伤口愈合。现代药理研究证实，血竭提取物可促进正常人成纤维细胞增殖[16]；地榆鞣质有效成分具有抑制细菌繁殖、改善凝血、诱导增殖分化、促进组织细胞再生及修复的生物活性[17]。

黄连膏以《疡科纲要》古法为基础改良而成。方中黄连清热燥湿，泻火解毒，为君药；配以大黄泻火解毒，活血祛瘀，清泄湿热；黄柏清热燥湿，凉血解毒；当归尾活血散瘀；姜黄活血化瘀，通络止痛；生地黄滋阴清热，凉血补血；冰片芳香走窜，消肿止痛。诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功。基于湿性愈合理论[18]，以油膏剂型敷布创面，可减少外界因素对创面的刺激，阻止创面水分蒸发，为创面生长提供了湿润的生理环境，有利于创面愈合。现代药理研究证实，黄连、黄柏、大黄对多种革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有较强的抑制作用，其有效成分小檗碱能增强白细胞吞噬能力，抑制细菌中血浆凝固酶形成，有利于网状内皮系统的吞噬，以增强其抗感染和抗病毒能力[19]。当归尾能有效扩张毛细血管，改善局部微循环障碍，促进肉芽组织及表皮细胞再生[20]。

临床研究显示，治疗组与对照组比较，出血、渗液症状评分显著降低(P<0.05)，说明中药两步坐浴法结合生肌散、黄连油膏外敷可有效抑制肛瘘术后术区炎症，保护创面，促进愈合；2组排便情况显示，治疗组排便积分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，患者排便更加通畅，考虑中药两步坐浴法结合生肌散、黄连油膏外敷通过减轻术区水肿、疼痛(P<0.05)，从而缓解患者紧张焦虑情绪、松弛括约肌紧张痉挛状态，进而改善排便困难症状。对比观察2组患者肉芽组织生长状态，治疗组优于对照组(P<0.05)，说明治疗组治疗方法可有效促进创面肉芽组织生长，促进愈合(P<0.05)，缩短住院时间(P<0.05)，提高患者满意度(P<0.05)。

综上所述，中药坐浴联合生肌散、黄连膏外敷干预肛瘘术后，能够直接作用于病变局部发挥抗炎、止痛、消肿、活血、生肌作用，从而缓解术后肿痛、出血、渗液、排便障碍等并发症，促进创面愈合，有效减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，提高了患者满意度，临床疗效确切，值得临床推广。

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