超声心动图在围生期心肌病中的预测价值分析

徐茜

超声心动图在围生期心肌病中的预测价值分析

徐茜

目的 探讨超声心动图在围生期心肌病中的预测价值。方法选取产科住院部收治的围生期心肌病患者79例，根据患者出院后1年回院纽约心脏协会(NYHA)心功能分级评定结果将患者分为2组，其中NYHAⅠ级作为恢复良好组(n=45)，NYHAⅡ～Ⅲ级作为恢复不良组(n=34)，比较2组患者首次检查超声心动图参数[左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)、舒张早期与舒张晚期血流过度比值(E/A)]、左心室舒张功能障碍、心包积液(PE)、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流，肺动脉高压(PH)与各瓣膜口关闭不全的情况。结果恢复良好组LVEDD，LVESD与E/A水平明显低于恢复不良组(P<0.05)，LVEF、LVFS明显高于恢复不良组(P<0.05)。恢复良好组左心室舒张功能障碍、PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流与PH发生率均明显低于恢复不良组(P<0.05)。恢复良好组PI、AI、TI与MI检出率均明显低于恢复不良组(P<0.05)。结论首次检查超声心动图参数、左心室舒张功能障碍、左心室附壁血栓，肺动脉高压与各瓣膜口关闭不全等情况均有助于准确预测围生期心肌病的预后状况。

超声心动图;围生期心肌病;预测

围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是围生期潜在性致命性的心血管病变。患者既往无心脏疾病病史，病灶组织主要累及心肌组织导致的心力衰竭。同时，大量文献证实，PPCM的病理原因尚未完全明确，本病主要病理特征为心输出量下降，最终造成肺毛细血管压增加与血流灌注量不足[1]。目前，全球PPCM的发生率显著增加，中国国内PPCM的发生率为2.5%～7.5%，病死率为10%～30%，占所有患者死亡率的6.5%～28%，严重影响患者的身体健康与精神健康，甚至严重影响患者的生存质量[2]。超声心动图对于PPCM的诊断与病情评定具有重要的价值。但目前关于超声心动图在围生期心肌病中的预测价值研究较为罕见，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2015年1月期间产科住院部收治的围生期心肌病患者79例，年龄26～38岁，平均年龄(31.25±6.02)岁；单胎妊娠66例，多胎妊娠13例；临床症状：呼吸困难79例，心悸45例，咳嗽48例，双下肢浮肿54例；体征：心界扩大79例，心尖区杂音61例，心率异常增加64例，血压异常增加34例，肺部湿啰音56例。治疗前心功能分级：参照美国纽约心脏协会(New York Heart Association， NYHA)心功能分级标准[3]，Ⅰ级 14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级 31例；出院后1年心功能分级：Ⅰ级 45例，Ⅱ级28例，Ⅲ级 6例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：全部患者均处于围生期，超声心动图显示左心室收缩功能不全，心力衰竭出现于分娩前4周或分娩后20周以内，尚未明确心力衰竭的病理原因，无心脏疾病史，1年内随访资料完整，全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：全部患者妊娠前具有肝肾功能障碍，心肺功能不全、胃肠系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病、全身感染性疾病、造血系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、神经系统疾病与精神性疾病患者。

1.3 分组 全部患者出院后1年回院复查，根据 NYHA 心功能分级标准将患者分为2组，其中NYHAⅠ级作为恢复良好组，NYHAⅡ～Ⅲ级作为恢复不良组，2组患者在年龄、发病时间、妊娠次数与合并症等一般资料之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者一般资料之间的对比结果 例(%)

1.4 检查方法 全部受试者均采用s2000 彩色超声诊断仪(西门子公司)，腹部凸阵4C1或浅表线阵9L4探头，心脏相控阵4V1探头，频率：1.0～5.0 MHz，嘱咐受试者常规取左侧卧位，同步心电图。仔细观察受试者的呼吸情况，确保受试者呼吸较为稳定后则采用常规经胸部二维与彩色多普勒超声检查，于胸骨旁左心室长轴切面测定左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)，左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)，采用双平面 Simpson 法在两腔心切面、心尖部四腔心切面测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用M型超声测定左心室短轴缩短率(left ventricular fraction shortening，LVFS)。采用脉冲多普勒于心尖四腔心切面于二尖瓣口测定舒张早期与舒张晚期血流速度比值(E/A)，将E/A>2或E/A<1评定为左心室舒张功能障碍[4]。仔细观察右心室前壁前部与左心室后壁后部的心包壁层之间是否有心包积液(pericardial effusion，PE)，测定PE深度。经超声认真探查左心室，明确是否出现左心室附壁血栓。采用彩色多普勒超声半定量技术评估三尖瓣反流与二尖瓣反流的情况，测定三尖瓣与二尖瓣反流峰速。根据肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)=4× 三尖瓣反流峰速2+右心房压力的公式，计算PASP，其中PASP>36 mm Hg即为肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)[5]。同时，仔细观察肺动脉瓣关闭不全(pulmonary incompetence，PI)、主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence，AI)、三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence，TI)与二尖瓣关闭不全(mitral incompetence，MI)等情况。

1.5 观察指标 比较2组患者首次超声心动图参数检查结果(LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS、E/A)水平的差异；比较2组患者首次检查合并症(左心室舒张功能障碍、PE、左心室附壁血栓、三尖瓣反流、二尖瓣反流与PH)发生率的差异；比较2组患者首次检查各瓣膜口关闭不全(PI、AI、TI、MI)检出率的差异。

2 结果

2.1 2组患者LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS与E/A水平的对比结果 恢复良好组LVEDD、LVESD与E/A水平明显低于恢复不良组，LVEF、LVFS明显高于恢复不良组，2组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2，图1。

组别LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)LVFS(%)E/A恢复良好组(n=45)58.24±6.5946.38±4.1659.26±9.4831.26±6.141.52±0.54恢复不良组(n=34)65.28±7.4556.98±6.1441.96±6.3225.14±4.283.16±1.02t值4.4449.1419.2014.9689.222P值0.0090.0050.0050.0090.005

图1 2组患者超声心动图参数；A：恢复良好组患者首次检查LVEDD 41 mm，LVEF 59%；B：恢复不良组患者首次检查LVEDD 62 mm，LVEF 31%

2.2 2组患者合并症发生率的对比结果 恢复良好组左心室舒张功能障碍、PE、左心室附壁血栓、三尖瓣反流、二尖瓣反流与PH发生率均明显低于恢复不良组，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，图2。

2.3 2组各瓣膜口关闭不全检出率的对比结果 恢复良好组PI、AI、TI与MI检出率均明显低于恢复不良组(P<0.05)。见表4，图3。

3 讨论

PPCM是极为少见的病理原因尚未完全明确的心肌病变，发生于育龄期女性。相关文献显示，年龄增加，妊娠次数增加，合并妊娠期高血压、贫血与蛋白尿等高危因素均显著增加PPCM的发生风险[6]。因此，对于上述高危人群应强化预防与监测，通过推荐育龄女性避免高龄妊娠，减少妊娠次数，注意孕期营养，积极防治感染、贫血与妊娠期高血压，有助于在一定程度上降低PPCM的发生风险。超声心动图是非创性的疾病诊断手段之一，同时，连续式超声心动图有助于准确观察PPCM的病情程度与治疗疗效[7]。PPCM与扩张型心肌病超声心动图特征具有一致性，其发生异常变化的影像学参数包括左心室内径增加、LVEF下降、LVFS下降、左心室舒张功能障碍、PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流、PH与各瓣膜口(肺动脉瓣、二三尖瓣与主动脉瓣)关闭不全等[8]。PPCM患者的预后差异较为显著，部分患者的临床症状、体征、心功能与超声心动图特征能较快达到良好恢复的状态；但部分患者的上述指标经治疗后可能无改变甚至出现恶化现象，更为严重的患者甚至出现猝死或慢性心力衰竭[9]。超声心动图有助于及时并准确诊断具有高危因素、相关临床症状与体征的PPCM患者，有助于指导临床医师制定有效的治疗干预措施，以最大程度的改善患者的预后状况[10]。

表3 2组合并症发生率的对比结果 例(%)

左心室附壁血栓二、三尖瓣反流PH

图2 患者，女，35岁，超声心动图

图3 2组患者超声心动图检查;A:恢复良好组患者首次检查二三尖瓣未见关闭不全；B:恢复不良组患者首次检查显示MI，RV：右心室，RA右心房，LV左心室，LA左心房

本研究试验以出院后1年的心功能分级作为预后的评定标准，其中NYHAⅠ级作为预后恢复良好患者，而NYHAⅡ～Ⅲ级作为预后恢复不良患者，通过对比不同预后状况患者超声心动图特征的差异，评定超声心动图在围生期心肌病中的预测价值。研究结果显示，与预后恢复不良患者比较，预后恢复良好患者首次检查LVEDD，LVESD与E/A水平明显降低，LVEF，LVFS明显增高，揭示了PPCM患者的预后状况与上述超声心动图参数具有紧密的关系。PPCM患者由于心肌细胞收缩功能(LVEF，LVFS)降低，从而增加左心室容量负荷，导致左心室扩大，增加LVEDD、LVESD。同时向左心室舒张功能障碍(E/A>2)的方向发展，最终导致全身脏器供血不足，加重心肌收缩功能，严重影响PPCM患者的预后状况[11-13]。因此，在预后恢复不良患者LVEDD，LVESD，E/A增加幅度更明显，LVEF，LVFS降低幅度更明显，左心室舒张功能障碍发生率则明显增高。另一方面，预后恢复良好患者PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流、PH、PI、AI、TI与MI检出率均明显低于预后恢复不良患者。上述症状均可能由于PPCM患者左心室收缩功能下降、左心室扩大与左心室容量负荷增加具有紧密的关系[14]。免疫抑制与强心治疗有助于显著改善左心室收缩功能与容量负荷，从而显著改善预后状况，但通过上述治疗对策以逆转合并上述症状的PPCM患者的机会及其微弱[15]。因此，早期诊断与治疗在改善PPCM患者的预后状况中具有重要的价值。因此，对于首次超声心动图检查发现PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流与各瓣膜口关闭不全等患者的预后状况欠佳。临床通过采用心电图检查与X线检查有助于发现PPCM患者的阳性特征，但上述检查方式对PPCM的诊断与与预后评定缺乏特异性[16，17]。超声心动图不但能仔细观察、测定与评定心脏收缩功能、心脏舒张功能、心肌细胞受损与心脏重塑情况，而且在PPCM诊断、鉴别诊断、病情程度评定中具有重要的意义[18]。结合本研究结果，超声心动图在预后评定中具有明显的优势。

综上所述，首次检查超声心动图参数、左心室舒张功能障碍、左心室附壁血栓，肺动脉高压与各瓣膜口关闭不全等情况均有助于准确预测围生期心肌病的预后状况。

1 李小虎,陆敏杰,余永强,等.围产期心肌病与特发性扩张型心肌病的MRI比较研究.中华放射学杂志,2015,36:430-434.

2 李晓吉,李晶.围产期心肌病患者心室重构、亚临床炎症和心率变异性的研究.中国妇幼健康研究,2014,21:622-624.

3 郭潇潇,刘永太,方理刚,等.围产期心肌病的临床特点及预后分析.中华内科杂志,2016,55:127-130.

4 刘晶,宋光,孟涛,等.超声心动图在围生期心肌病中的预测价值.中国医学影像学杂志,2015,19:435-438.

5 赵鸽,刘晶,孟涛,等.二维斑点超声追踪显像技术评价围产期心肌病患者左心房功能的变化.中国医科大学学报,2015,44:581-584.

6 张锐，王丰.超声心动图观察围生期心肌病患者转归的研究.中华临床医师杂志：电子版，2010，4：17-20.

7 王雁,王曌,魏俊,等.围生期心肌病和妊娠期高血压疾病性心脏病患者的鉴别诊断要点探讨.中国妇产科临床杂志,2012,13:100-103.

8 Karaye KM, Henein MY. Peripartum cardiomyopathy: A review article. International Journal of Cardiology, 2013, 164:33-38.

9 Walenta K,Schwarz V,Schirmer SH,et al.Circulating microparticles as indicators of peripartum cardiomyopathy. European Heart Journal,2012,33:1469-1479.

10 耿丽敏,张京岚.围生期心肌病临床及预后转归分析.中国医药,2015,10:332-334.

11 岳晓辉,刘楠,薛晓艳,等.我国围产期心肌病流行病学特点及转归荟萃分析.中国妇产科临床杂志,2011,12:359-363.

12 Bello N,Rendon ISH,Arany Z,et al.The relationship between pre-eclampsia and peripartum cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:1715-1723.

13 魏菊屏,郭丽魁,樊欣娜,等.重组人B型钠尿肽对围生期心肌病合并顽固性心力衰竭患者心功能的干预作用.中国综合临床,2015,31:673-677.

14 Rasmusson K, Brunisholz K, Budge D, et al. Peripartum cardiomyopathy: post-transplant outcomes from the United Network for Organ Sharing Database.Journal of Heart & Lung Transplantation the Official Publication of the International Society for Heart Transplantation,2012,31:180-186.

15 吴芳,李鹏利.围生期心肌病的治疗现状.实用临床医药杂志,2013,17: 184-186.

16 李晶,李晓吉.围产期心肌病和妊娠高血压疾病患者心率变异性时域指标变化及机制研究.医学临床研究,2014,19:1135-1137.

17 Fett JD,Shah TP,Mcnamara DM.Why do some recovered peripartum cardiomyopathy mothers experience heart failure with a subsequent pregnancy. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine,2015,17:1-10.

18 Haghikia A, Podewski E, Libhaber E, et al. Phenotyping and outcome on contemporary management in a German cohort of patients with peripartum cardiomyopathy. Archiv Für Kreislaufforschung,2013,108:1-13.

Predictive value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy

XUQian.

TheFirstHospitalofXiangfuDistrict,Henan,Kaifeng475100,China

Objective To investigate the predictive value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy.Methods Seventy-nine patients with peripartum cardiomyopathy who were admitted and treated in department of obstetrics of our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into two groups according to heart function classification assessment criterion instituted by NYHA (the examination results in one year after discharging from hospital): well recovery group (NYHAⅠ,n=45) and bad recovery group (NYHAⅡ～Ⅲ,n=34).The echocardiographic parameters in the first examination including left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), left ventricular end-systolic dimension LVESD, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fractional shortening (LVFS), diastolic blood flow velocity ratio (E/A),left ventricular diastolic dysfunction (LVDD),pericardial effusion (PE),left ventricular mural thrombus,mitral tricuspid valve regurgitation,pulmonary hypertension (PH) and valve mouth incompetence were observed and compared between two groups.Results The levels of LVEDD, LVESD, E/A in well recovery group were significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05), however, the levels of LVEF and LVFS were significantly higher than those in bad recovery group (P<0.05).The LVDD,PE,left ventricular parietalthrombus,mitral tricuspid valve regurgitation, incidence rates of PH in well recovery group were significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05), and the levels of PI,AI,TI and MI detection rate in well recovery group were also significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05).Conclusion The first examination results of echocardiographic parameters including LVDD, left ventricular parietalthrombus,PH and valve mouth incompetence are helpful to predict exactly the prognosis of patients with peripartum cardiomyopathy.

echocardiography; peripartum cardiomyopathy;prediction

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.011

475100 河南省开封市祥符区第一人民医院

R 714.252

A

1002-7386(2016)24-3724-04

2016-07-09)