左胸小切口双侧乳内动脉双支全动脉化旁路移植联合经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉多支病变1例报告*

杨 航 凌云鹏 郭丽君

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100083)

·技术改进·

左胸小切口双侧乳内动脉双支全动脉化旁路移植联合经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉多支病变1例报告*

杨 航 凌云鹏**郭丽君①

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100083)

本文报道1例60岁男性患者因急性胸痛就诊于我院，冠状动脉造影提示严重的冠状动脉三支病变，行微创冠状动脉旁路移植联合冠状动脉支架置入。通过左胸壁2个切口获取双侧乳内动脉并吻合成为Y型桥，然后分别将左、右乳内动脉远端吻合至前降支和中间支，手术时间306 min，术中出血50 ml，5 d后对右状动冠状病变进行冠状动脉介入支架治疗。术后第8天顺利出院。随访1个月患者未再有胸痛症状发作。我们认为对于复杂冠状动脉多支病变，这种杂交技术是微创而有效的。

微创冠状动脉旁路移植； 双侧乳内动脉； 杂交技术

小切口直视下微创冠状动脉旁路移植(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)结合的杂交手术(Hybrid)由于远期通畅率良好、微创等优点，在临床上已被广泛认可，但MIDCAB由于术野及操作空间的限制，完成非前降支血管吻合较困难，2015年11月我科应用特制牵开装置，完成左胸小切口双侧乳内动脉双支全动脉化旁路移植手术，拓展了MIDCAB及杂交手术的应用空间，现报道如下。

1 临床资料

患者男，60岁，主因胸痛胸闷半个月于2015年10月30日入院。冠状动脉造影提示前降支近段狭窄80%，中间支开口及近段狭窄90%，回旋支近段狭窄50%，右冠中段狭窄90%(图1)。实验室检查未见手术禁忌证。入院时血压150/80 mm Hg。既往原发性高血压病史5年。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、窦性心律、心功能Ⅱ级(NYHA)；②原发性高血压1级，中危(收缩压140～159 mm Hg,合并危险因素：男性，>55岁，吸烟)。

入院第5天先行MIDCAB。全麻双腔气管插管，经左侧第5肋间6 cm小切口进胸，和传统小切口冠状动脉旁路移植相比增加剑突下1个2 cm横切口，在传统MIDCAB器械牵开左侧胸壁的同时，使用Rultract固定杆和Rultract牵引装置，从胸骨下段利用滑轮原理向上牵拉剑突(图2)，在直视下先后获取右侧和左侧乳内动脉，全身肝素化后离断右侧乳内动脉，将右侧乳内动脉近端与左侧乳内动脉中段端侧吻合形成Y型桥，然后分别将左、右乳内动脉远端吻合至前降支和中间支(图3)，鱼精蛋白中和肝素，分别自原剑突下切口和左腋前线第7肋间放置双侧胸腔引流管后关胸，手术时间306 min，术中出血50 ml。

患者恢复顺利，术后第1天晨拔除气管插管，即开始口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片双联抗凝治疗。术后第5天在导管室行再次冠状动脉造影，造影证实Y型血管桥显影良好，血流通畅，随即于右冠状动脉狭窄部位置入3.0 mm×29 mm支架1枚，造影示结果满意，未见残余狭窄及夹层(图4)。PCI术后第2天出院，切口情况见图5。随访1个月，患者未再有胸痛症状发作。

图1 术前冠状动脉造影情况：1为前降支狭窄，2为中间支狭窄，3为右冠状动脉狭窄 图2 MIDCAB手术牵引装置，1为传统MIDCAB器械，2为Rultract固定杆，3为Rultract牵引装置 图3 术中旁路移植情况：1为左乳内动脉-前降支，2为左乳内动脉-右乳内动脉-中间支 图4 术后造影情况：1为左乳内动脉-右乳内动脉-中间支，2为左乳内动脉-前降支，3为 PCI术后的右冠状动脉 图5 术后切口情况

2 讨论

1996年Angelini等[1]提出杂交冠状动脉血运重建技术，将微创冠状动脉旁路移植与PCI镶嵌在一起，在临床上已应用近20年，创伤小、并发症发生率低、中远期通畅率良好等优势已得到学术界广泛的认可[2，3]。

常用的微创冠状动脉旁路移植手术分为4种入路[4，5]：①胸骨下段小切口；②左前外侧小切口；③胸腔镜辅助；④达芬奇机器人辅助(受限于场地及设备的要求)，其中MIDCAB在临床上应用最为广泛。由于术野的限制，MIDCAB通常只完成左侧乳内动脉至前降支的旁路移植操作，若合并其他血管病变，则需要联合PCI进行完全再血管化治疗。随着冠状动脉旁路移植技术的发展与进步，如何通过微创手术完成多支血管桥操作成为新的研究热点与发展趋势，基于乳内动脉具有其他桥血管无法比拟的良好近远期通畅率等特点[6]，且不切断胸骨的微创旁路移植不存在胸骨愈合不良的并发症，在获取双侧乳内动脉方面具有先天优势，因此，学者们开始探讨如何使用双侧乳内动脉完成多支血管桥吻合。

Nishida等[7]最先报道应用达芬奇机器人获取双侧乳内动脉进行多支冠状动脉旁路移植。高长青等[8]亦将此技术应用于临床，这种方法安全可靠，并发症发生率低，但具有设备昂贵，利用率低，技术学习曲线长等缺点[9]。MIDCAB直视下获取双侧乳内动脉进行多支冠状动脉旁路移植由Weerasinghe等[10]最先报道，他额外行右前外侧切口用于右侧乳内动脉的获取。Nambiar等[11]将此方法进一步改进，应用特殊悬吊装置悬吊剑突，通过左前外侧切口完成右侧乳内动脉获取，我们将此技术成功应用于临床，胸部切口仅6 cm，没有其他获取血管的额外切口。

本技术核心在于需要在剑突下行2 cm切口，切口不可过长，以恰好能置入Rultract牵引装置为宜，暴露剑突后将长约5 cm的牵引拉钩紧贴胸骨背面置入，然后连接床旁的牵引杆向上牵引，这种方法使右侧乳内动脉近、远端均易于显露，能够获取足够的长度，顺序为先游离右侧乳内动脉8～10 cm，再获取左侧乳内动脉，全身肝素化后离断右侧乳内动脉近端远端及左侧乳内动脉远端，行Y型吻合。旁路移植过程中，难点是非LAD血管的显露和吻合，手术空间狭小，对于术者的技术有更高的要求，根据我们的经验，固定非LAD血管尽量使用负压吸盘式稳定器，适当调整稳定器压脚形状，使其更适应深方操作，搬动过程注意血流动力学变化，手术结束后，剑突下切口可用于放置胸腔引流管。

左胸小切口双侧乳内动脉旁路移植能够在微创下完成多支全动脉化旁路移植操作，保证了良好的远期通畅率，同时不破坏胸骨完整性，即使糖尿病患者也能安全获取双侧乳内动脉，无须担心胸骨愈合问题。因此，此术式无疑为冠状动脉复杂血管病变患者提供效果好、创伤小、恢复快的最优选择。

1 Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation.Lancet,1996,347(9003):757-758.

2 Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg,2008,86(6):1856-1860.

3 Repossini A, Tespili M, Saino A, et al. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg, 2013,44(2):288-293.

4 谢定雄, 丁延虹, 黄方炯, 等.胸部小切口冠状动脉搭桥术 66 例报告.中国微创外科杂志, 2014, 14(10):875-877.

5 蔡俊锋, 邬祎程, 孙延军, 等.不同手术方式重建左前降支血运的效果.中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(4):209-211.

6 Otsuka F, Yahagi K, Sakakura K, et al. Why is the mammary artery so special and what protects it from atherosclerosis? Ann Cardiothorac Surg,2013,2(4):519-526.

7 Nishida S, Yasuda T, Watanabe G, et al. Robotically assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass grafting with the use of bilateral internal thoracic arteries. Circ J,2007,71(9):1496-1498.

8 高长青, 杨 明, 王 刚,等.全机器人胸廓内动脉游离非体外循环冠状动脉旁路移植术. 中华外科杂志, 2007, 45(20):1414-1416.

9 Jones B, Desai P, Poston R. Establishing the case for minimally invasive, robotic-assisted CABG in the treatment of multivessel coronary artery disease. Heart Surg Forum,2009,12(3):E147-E149.

10 Weerasinghe A, Bahrami T. Bilateral MIDCAB for triple vessel coronary disease. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):523-525.

11 Nambiar P, Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy: “the nambiar technique”. Innovations (Phila),2013,8(6):420-426.

(修回日期：2016-02-17)

(责任编辑：李贺琼)

Minimally Invasive Coronary Bypass by Using Bilateral Internal Mammary Arteries Combine with Percutaneous Coronary Intervention for Multivessel Coronary Artery Disease: Case Report

YangHang*,LingYunpeng*,GuoLijun.

*DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingYunpeng,E-mail:micsling@163.com

Minimally invasive direct coronary artery bypass; Bilateral internal mammary artery; Hybrid technique

北京大学第三医院临床重点项目 培育探索项目

B

1009-6604(2016)05-0452-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.018

2015-12-22)

**通讯作者,E-mail：micsling@163.com ①心内科

【Summary】 A 60-year-old man was admitted with main complaint of chest pain on exertion. Coronary angiogram showed severe triple vessel disease. He underwent the hybrid technique of treatment through two left minithoracotomy incisions. Both internal thoracic arteries were harvested under direct vision. The left internal mammary artery(LIMA) and right internal mammary artery(RIMA) compositing Y grafts was constructed. The LIMA was anastomosed to the left anterior descending branch and the RIMA was anastomosed to the ramus intermedius. The operation time was 306 min. The amount of bleeding during operation was 50 ml. Five days later he underwent percutaneous coronary intervention at right coronary artery lesion successfully. He was discharged from hospital 8 days after operation,and didn’t complain of chest pain during fellow-up for one month. This technique demonstrates to be an effective and minimally invasive alternative to treat patients with multivessel coronary artery disease.