超声造影引导经皮注射凝血酶治疗肝穿刺活检术后出血1例报告

高美莹 王金锐 苗立英

(北京大学第三医院超声科，北京 100083)

·病例报告·

超声造影引导经皮注射凝血酶治疗肝穿刺活检术后出血1例报告

高美莹 王金锐 苗立英*

(北京大学第三医院超声科，北京 100083)

本文报道2015年6月1例肝穿刺活检术后肝破裂出血，经超声造影检查发现肝脏活动性出血的位置，并在超声造影引导下对出血处行经皮局部注射凝血酶治疗，成功止血。

超声造影； 超声引导； 凝血酶； 肝破裂

超声引导经皮肝穿刺活检术是临床诊断肝局灶性及弥漫性病变的重要微创方法之一，肝破裂出血为严重术后并发症，发生率约为0%～5.3%，死亡率约为0%～0.4%[1]。一旦发生严重的肝破裂出血，必须进行及时有效的治疗。传统的治疗方法主要为动脉栓塞和开腹探查手术[2]，但存在放射线辐射损伤、操作时间长等缺点。2015年6月，我们对1例肝穿刺活检术后肝破裂出血行超声造影引导下凝血酶注射治疗，取得成功，报道如下。

1 临床资料

患者男，68岁，因超声提示肝S8段6.0 cm×5.6 cm×5.3 cm低回声肿物，肿物周边及内部可见少量血流信号，为确诊肝肿物性质，行超声引导下肝穿刺活检术。术前检查凝血功能正常。用BARD自动活检枪18G组织切割活检针穿刺取材，取出白色组织2条，组织长度均为1.7 cm，送组织学检查。常规超声未见明显活动性出血。术后卧床休息。术后2 h出现头晕、呕吐症状，复查腹部超声，见肝前间隙厚约1.0 cm不均匀稍高回声区，提示肝前间隙血凝块(图1)、盆腔少量积血。血红蛋白从术前138 g/L下降为121 g/L，血压112/64 mm Hg。明确诊断为肝穿刺活检术后肝破裂出血。即刻静脉注射止血剂、输液等治疗，但血红蛋白进行性下降，术后5 h血红蛋白降为90 g/L，血压106/67 mm Hg，仍存在活动性出血。考虑肝穿刺活检破口小，征得患者同意先试采用超声造影引导局部注射凝血酶治疗观察疗效。

首先行超声造影检查寻找出血部位。使用Philips iU22超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。使用注射用六氟化硫微泡(SonoVue，荷兰Bracco公司，国药准字J20130045)行常规超声造影，经左肘静脉团注造影剂2.0 ml，9 s后，于穿刺处的肝脏表面见高回声造影剂持续向肝外缓慢溢出(图2A)，局部肝实质内出现延续至被膜的条状无增强区(图2B)，提示为肝破裂的活动性出血处，于体表标记该位置。再在超声引导下用22G PTC针经皮穿刺，针尖抵达造影剂溢出处肝表面，缓慢注射凝血酶80 U(长春远大国奥制药有限公司，国药准字H22021551)(图3)，即刻可见局部肝脏表面形成片状中等回声的血凝块，超声造影条件下观察，无高回声造影剂继续向肝外溢出。

操作用时4 min 28 s，术后患者生命体征平稳，无明显不适。治疗后2、4、6、8 h血红蛋白分别为109、107、102、104 g/L，无明显持续下降，提示原活动性出血部位成功止血。

肝穿刺活检术后病理倾向为良性肝细胞增生性结节，肝局灶性结节性增生或肝细胞腺瘤不能除外，目前未见明确恶性肿瘤。术后观察1周，病情平稳出院。随访2个月，无明显不适症状，超声示肝前间隙血凝块范围消失，原肝内肿物无明显变化。

图1 经皮肝穿刺活检前后二维声像图。A.穿刺前肝S8段肿物(M)；B.穿刺后肿物未见明显变化，肝前间隙血凝块(HMA)厚约1.0 cm 图2 超声造影显示肝脏出血位置。A.箭头所示处可见高回声造影剂持续向肝外溢出，为活动性出血的部位，无增强区为血凝块(HMA)；B.箭头所示为肝实质内延续至被膜的条状无增强区，为肝穿刺活检所致肝内损伤处 图3 超声引导经皮注射止血剂。箭头所示为针尖到达肝脏活动性出血处，局部注射凝血酶。即刻可见局部肝脏表面形成片状中等回声的血凝块(HMA)

2 讨论

超声引导肝穿刺活检并发症的发生率并不高，在一项1961例的研究[1]中，超声引导肝穿刺并发症的发生率为1.2%，严重并发症的发生率仅为0.5%。但由于操作者经验水平、肝肿瘤位置及患者凝血功能等因素的影响，仍有部分患者会发生严重的肝出血。本例术前凝血功能正常，但肿瘤位置靠近肝被膜，穿刺部位过浅，肝包膜损伤局部难以闭合，可能是导致本例发生肝穿刺活检术后出血的主要原因。

超声造影剂是一种血池造影剂，可以反映组织的血流灌注情况，已经被广泛应用于肝、脾、肾等实质性脏器破裂的诊断，其诊断的准确性优于二维超声，且与增强CT有较好的一致性[3]。我们应用超声造影检查，不仅可以显示无增强的肝实质损伤区，更能迅速发现活动性出血的部位(表现为高回声的造影剂持续向肝外溢出)，为超声引导经皮注射凝血酶治疗提供了准确的信息。

凝血酶能使纤维蛋白原降解，生成纤维蛋白单体并聚合，释放一系列凝血因子，并促进血管破损部位的血小板聚集，从而促使出血部位止血[4]。凝血酶已经广泛应用于外科手术止血、消化道出血止血、假性动脉瘤栓塞等治疗中，疗效肯定，安全性好[5，6]。在肝实质损伤止血方面已有一些动物实验和临床试验初步证实凝血酶的有效性。汤雨等[7]报道，对肝脏经皮穿刺术后活动性出血的实验动物给予超声造影引导蛇毒凝血酶局部注射治疗，活动性出血即刻停止，腹腔游离出血量明显少于局部注射等量生理盐水的对照组。Lv等[8]用蛇毒凝血酶和α-氰基丙烯酸酯黏合胶联合注射，治疗肝脏及脾脏的闭合性创伤，取得了良好的效果。

本例为肝穿刺活检术后出血，肝脏破口较小，且患者生命体征较平稳，可先试行创伤较小的止血方法。首先应用超声造影迅速发现活动性出血的位置，进而在超声造影引导下对出血处局部注射凝血酶，同时利用超声造影评估止血效果。另外，超声造影引导经皮凝血酶注射治疗具有微创、便捷的优点，可以在床边实施，减少不必要的患者搬动，为治疗破口不大的肝破裂提供新的快捷、有效的方法。

1 Mueller M,Kratzer W,Oeztuerk S,et al.Percutaneous ultrasonographically guided liver punctures:an analysis of 1961 patients over a period of ten years.BMC Gastroenterol,2012,12:173.

2 金 平,李子龙,杨建科,等.创伤性肝破裂的非手术和手术处理.中华急诊医学杂志,2012,21(3)：320-322.

3 Menichini G,Sessa B,Trinci M,et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in children:a retrospective comparison with baseline US and CE-MDCT.Radiol Med,2015,120(11):989-1001.

4 欧光武,李 威.尖吻蝮蛇类凝血酶的研究现状.中国医药导报,2010,7(12)：9-11.

5 张 宪,刘红升,苏 琴,等.不同联合用药方案救治非甾体类抗炎药物致上消化道出血的临床疗效.中国急救医学,2015,35(8):712-714.

6 朱明炜,曹金铎,贾振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用以及对凝血功能的影响.中华外科杂志,2002,40(8)：581-584.

7 汤 雨,韩增辉,于 铭，等.超声造影引导止血剂局部注射对实验动物肝脏活动性出血的治疗观察.中华医学超声杂志(电子版),2010,7(8)：1397-1402.

8 Lv F,Tang J,Luo Y,et al.Percutaneous treatment of blunt hepatic and splenic trauma under contrast-enhanced ultrasound guidance.Clin Imaging,2012,36(3):191-198.

(修回日期：2016-03-09)

(责任编辑：王惠群)

Contrast Enhanced Ultrasound-guided Percutaneous Injection of Thrombin in the Treatment of Hemorrhage After Percutaneous Liver Biopsy: Case Report

GaoMeiying,WangJinrui,MiaoLiying.

DepartmentofUltrasound,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MiaoLiying,E-mail:liyingmiao@aliyun.com

Contrast-enhanced ultrasound; Ultrasound guidance; Thrombin; Hepatic rupture

，E-mail：liyingmiao@aliyun.com

D

1009-6604(2016)05-0472-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.025

2015-12-20)

【Summary】 This paper reported a patient suffering from hemorrhage after percutaneous liver biopsy treated by contrast enhanced ultrasound-guided percutaneous injection of thrombin in June 2015. Firstly, we performed contrast-enhanced ultrasound examination to find the position of active bleeding. And then, percutaneous injection of thrombin was performed under the guidance of ultrasonography. The active bleeding was stopped successfully.