经皮椎间孔镜治疗腰椎神经根孔狭窄的短期疗效观察

行勇刚 田 伟 何 达 肖 斌 郎 昭

(北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035)

·临床研究·

经皮椎间孔镜治疗腰椎神经根孔狭窄的短期疗效观察

行勇刚 田 伟*何 达 肖 斌 郎 昭

(北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035)

目的 探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎神经根孔狭窄的短期疗效。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年6月因单侧单节段腰椎神经根孔狭窄手术治疗的42例资料，其中椎间孔镜组21例，经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar intervertebral fusion，TLIF)21例，2组术前下肢疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分差异无显著性(P>0.05)。比较2组间及同组手术前和术后3个月下肢疼痛VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分差异。 结果 与TLIF组比较，椎间孔镜组出血量少[(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml，t=-7.130，P=0.000]，住院时间短[(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d，t=-5.611，P=0.000]，但手术时间长[(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min，t=4.375，P=0.000]。2组术后3个月下肢疼痛VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)，2组间差异无显著性(P>0.05)。 结论 经皮椎间孔镜和TLIF在治疗神经根孔狭窄中均能得到良好的临床效果。经皮椎间孔镜术中出血量少，住院时间短，但手术时间长，可能与初期经验不足有关。

经皮椎间孔镜； 椎间孔成形术； 经椎间孔椎体间融合； 腰椎椎间孔狭窄

神经根孔狭窄是腰椎管狭窄的一种类型，主要因椎间盘突出及膨出、椎间高度下降、椎体后缘增生、椎间突关节增生、黄韧带增厚等因素引起，也常见于腰椎滑脱症中。经椎间孔脊柱内镜手术(transforaminal endoscopic spinal surgery，TESS)已经广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗并取得了良好的术后效果，与传统开放性手术相比更加微创，住院时间短[1]。利用其可以从后外侧入路直接进行椎间孔处减压这一特点，我们开展椎间孔镜技术治疗腰椎神经根孔狭窄手术。本研究回顾性比较2012年1月～2015年6月经皮椎间孔镜手术21例和传统经椎间孔椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手术21例，探讨2种方法治疗腰椎神经根孔狭窄的近期临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：单侧单节段腰椎神经根孔狭窄，主要诊断为腰椎管狭窄症(神经根孔狭窄型，包括腰椎滑脱症)和椎间盘突出症(外侧型)，经保守治疗效果不佳，经术前评估身体状况可耐受麻醉及手术。

排除标准：①神经根孔狭窄合并中央管或侧隐窝狭窄；②双侧神经症状；③多神经根受累；④伴有腰椎不稳定或不稳定性腰痛；⑤严重腰椎畸形；⑥腰椎翻修手术；⑦全身情况无法耐受麻醉及手术。

医生按自己的习惯与经验选择手术方式，经皮椎间孔镜手术21例(椎间孔镜组)，TLIF手术21例(TLIF组)。2组性别、年龄、症状、病变节段及术前下肢疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分见表1，差异无显著性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=21)

*A-放射性疼痛;B-间歇性跛行

1.2 手术方法

1.2.1 椎间孔镜组(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS技术[2]) 患者取侧卧位，患侧在上，健侧腰部垫高并调整手术床至轻度折刀位，G形臂X线机透视确定穿刺点及角度。局部浸润麻醉及静脉强化。透视下使用导针穿刺至目标节段椎间孔处，偏椎间孔尾侧及背侧(上关节突头侧处)，放置导丝并依次放入扩张器逐层扩张，TOM针定位打孔，骨钻磨除部分椎间孔尾侧、背侧的关节突关节及黄韧带，放置工作套筒，连接椎间孔镜(德国Maxmore)。镜下进一步切除挤压神经根的部分关节突关节及黄韧带进行减压。稍向头侧调整椎间孔镜位置，切除神经根腹侧有神经压迫的突出或膨出的椎间盘组织。仔细冲洗并充分止血。探查硬膜及神经根的松弛程度，术中行直腿抬高试验或股神经牵拉试验，观察神经根移动情况，并询问患者下肢疼痛感受，从而判断椎间孔相应的出口神经根是否松解完全(神经根可自如滑动，患者疼痛感消失，可以结束手术)。术中伤口内不使用皮质醇类激素。

1.2.2 TILF组 全身麻醉，患者取俯卧位，X线定位，常规消毒铺单，后正中入路，暴露至椎板及关节突关节外侧。在手术节段置入椎弓根螺钉，使用骨刀或磨钻切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患侧下关节突及部分上关节突，可保留对侧关节突关节进行后外侧融合，刮除或咬除黄韧带止点，小心将黄韧带切除，并可向尾侧行神经根管减压。从关节突下方经椎间孔处暴露走行神经根、硬膜外侧及椎间盘，并使用神经剥离子及神经探钩小心分离暴露上位出口神经根。彻底切除椎间盘组织，使用专用工具处理椎间隙，去除软骨终板，使用试模测量后，在椎间植入少量松质骨颗粒，并植入椎间融合器，透视确认位置满意。安装连杆，紧固，再次探查确认神经根及硬膜压迫已经解除，尤其是上位出口神经根，并再次透视确认内固定位置满意，冲洗，在对侧小关节处植骨，放置引流。

1.3 观察指标

查阅病历获取手术时间、出血量(椎间孔镜组以总的液体收集量减实际灌洗量估算)、住院时间。术前与术后3个月采用下肢疼痛VAS、ODI和腰椎JOA评分(29分法)进行评估。JOA改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(总分-治疗前评分)]×100%。术后患者主观疗效评价采用改良MacNab功能评价标准。

1.4 统计学方法

2 结果

椎间孔镜组较TLIF组术中出血量少，住院时间短，而手术时间长，见表2。椎间孔镜组1例因症状缓解差，考虑减压不充分，术后3周行TLIF翻修手术。TLIF组1例术中硬膜损伤，术后脑脊液漏，术后1周拔除引流并加压包扎，未出现伤口不愈合；1例伤口不愈合，予清创缝合后愈合。2组术后3个月下肢疼痛VAS评分、ODI、腰椎JOA评分均较术前明显改善，2组差异均无显著性，2组MacNab功能评价差异无显著性，见表3，JOA改善率椎间孔镜组28.4%±27.2%，TLIF组32.0%±29.3%。因后期病例失访及数据缺失，椎间孔镜组最终随访13例，随访时间10.5±4.3(6～18)月，优良率76.9%(10/13)。TLIF组最终随访10例，随访时间11.3±5.5(6～24)月，优良率70%(7/10)。典型病例见图1。

表2 2组手术指标比较(n=21)

表3 2组疗效比较(n=21)

3 讨论

神经根孔减压可以通过直接或间接的方式完成。目前在临床上应用较多的是间接减压，使用TLIF技术切除增生的关节突关节及黄韧带，并切除椎间盘，植入椎间融合器恢复椎体间高度，从而扩大神经根孔的面积。当然，前路腰椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)等技术也可间接扩大神经根孔。经皮椎间孔镜成形是直接减压方式之一，较多采用TESSYS(outside-in)技术。Evins等[3]进行尸体研究，通过椎间孔镜技术可使椎间孔高度增加23.4%，椎间孔面积增加56.1%。

在腰椎管狭窄或腰椎滑脱的后期，椎间板塌陷，椎体边缘骨赘形成，关节突关节增生及黄韧带肥厚，使椎体间处于相对稳定状态，这也是椎间孔狭窄的病理生理原因。椎间孔镜下椎间孔减压操作相对微创，局部结构破坏较少，对稳定性影响不大，所以一般选择不伴有严重腰痛、腰椎不稳定的椎间孔狭窄或腰椎滑脱患者。TESSYS技术有以下优势[4，5]：①患者采用侧卧位，健侧垫高，可以更好地暴露患侧神经根孔，使硬膜更加向中线处移动，增加Kambin安全三角面积，另外，可以减少腹压，并有利于控制呼吸，利于给予静脉基础麻醉，利于与患者交流并行术中直腿抬高试验；②椎间孔减压技术直接应用于狭窄部位，并配合镜下磨钻可以直接切除增生的关节突关节及黄韧带，并且切除神经根出口处的椎间盘；③采用局部麻醉，减少全身麻醉费用及风险，可以减少住院日；④手术方式微创，术中出血少，手术瘢痕小，术后恢复快，住院费用低；⑤有利于二次TLIF手术翻修。

图1 患者女，66岁，反复右下肢疼痛1年，加重3周。查体：右侧Kemp征(+)，右侧直腿抬高试验60°(+)，右侧Bonnet征(+)，双下肢肌力正常，右侧小腿后外侧及足背麻木、感觉减退。术前MRI矢状位(A、B)显示L5/S1右侧外侧型椎间盘突出，椎间孔狭窄，右侧L5神经根受压。MRI轴位(C、D)显示L5/S1右侧外侧型椎间盘突出，椎间孔狭窄，不伴有中央椎管狭窄。术中透视(E)穿刺Tomshidi针套筒位置，显示由右侧进入L5/S1椎间孔区域。镜下(F)见切除外侧椎间盘及部分关节突关节后，神经根周围减压充分，箭头所指为右侧L5神经根及背根神经节。术后患者右下肢疼痛症状缓解

国内外已有椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的报道，并取得了较好的临床效果[4～8]，并且也开展在复发性腰椎间盘突出症、极外侧腰椎间盘突出症、峡部裂性滑脱的治疗中[9～12]。国内张之栋等[13]通过前瞻性随机对照方法比较椎间盘镜与微创TLIF手术治疗腰椎间盘突出症，均取得了良好的临床疗效，且椎间孔镜手术切口小，手术时间短，出血少。本研究也表明，采用TESSYS技术直接椎间孔减压与TLIF技术手术疗效相当，而TESSYS技术出血更少，住院时间更短。因为我们开展椎间孔镜技术较晚，最初手术时间较长，使得平均手术时间长，并增加术中放射线暴露[14，15]。我们分析早期由于经验不足，定位与穿刺上花费的时间较多。对于经皮椎间孔镜手术，准确的穿刺定位是手术成功的关键和前提，术前根据患者临床资料制定周密的穿刺定位计划，有助于减少术中透视辐射对医患双方的不良影响，缩短手术时间，提高手术成功率[16]。椎间孔镜组未出现硬膜、神经根损伤及脑脊液漏等并发症。Choi等[17]回顾性分析20例神经根损伤，对比213例未出现损伤病例，建议术前使用MRI测量出口根与下位椎间盘及关节突关节的距离，以减少神经根损伤的风险，或建议改用其他安全手术方式。本研究椎间孔镜组1例手术效果差，与早期术者手术经验不足有关。从传统开放式手术转向二维镜下手术，并与术中透视引导相匹配，术者需要在充分了解局部解剖的基础上，结合镜下操作不断积累经验。因椎间孔狭窄或外侧型椎间盘突出属于相对少见疾病，本研究病例数较少，仍需扩大样本量，增加随访时间，进一步总结并评价中长期临床疗效。

在掌握良好手术适应证的前提下，经皮椎间孔镜和TLIF方法在治疗神经根孔狭窄中均能得到良好的临床效果。经皮椎间孔镜相对更加微创，术中出血更少，住院时间更短，而因学习曲线问题，由于初期手术经验不足，手术时间较长，术中放射线暴露增加。

1 Gibson JN,Cowie JG,Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery:the future ‘gold standard’ for discectomy?A review.Surgeon,2012,10(5):290-296.

2 Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2006,31(24):E890-897.

3 Evins AI,Banu MA,Njoku I Jr,et al.Endoscopic lumbar foraminotomy.J Clin Neurosci,2015,22(4):730-734.

4 Polikandriotis JA,Hudak EM,Perry MW.Minimally invasive surgery through endoscopic laminotomy and foraminotomy for the treatment of lumbar spinal stenosis.J Orthop,2013,10(1):13-16.

5 Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis:a systematic review.Eur Spine J,2010,19(6):879-886.

6 白一冰,李嵩鹏,王力文,等.改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症.颈腰痛杂志,2015,36(1):16-19.

7 周 跃,李长青,王 建,等.经皮椎间孔成形术治疗L5/S1神经根管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5):345-349.

8 吴晓东,叶晓健,王新伟,等.腰椎椎间孔镜手术治疗伴神经根管狭窄的腰椎椎间盘突出症.脊柱外科杂志,2015,13(2):75-77.

9 Kim CH,Chung CK,Sohn S,et al.The surgical outcome and the surgical strategy of percutaneous endoscopic discectomy for recurrent disk herniation.J Spinal Disord Tech,2014,27(8):415-422.

10 Jang JS,An SH,Lee SH.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations.J Spinal Disord Tech,2006,19(5):338-343.

11 Knight M,Goswami A.Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression.Spine (Phila Pa 1976),2003,28(6):573-581.

12 刘 涛,李长青,周 跃,等.微创手术治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5):354-359.

13 张之栋,杜怡斌,储建军.经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2015,15(7):583-587.

14 Hsu HT,Chang SJ,Yang SS,et al.Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy.Eur Spine J,2013,22(4):727-733.

15 Ahn Y,Kim CH,Lee JH,et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a prospective study.Spine (Phila Pa 1976),2013,38(7):617-625.

16 白一冰,徐 岭,赵文亮,等.经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略.中国微创外科杂志,2012,12(6):540-543.

17 Choi I,Ahn JO,So WS,et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy:preoperative image considerations for safety.Eur Spine J,2013,22(11):2481-2487.

(修回日期：2016-03-25)

(责任编辑：王惠群)

Short-term Effectiveness of Percutaneous Endoscopic Foraminotomy for Lumbar Intervertebral Foramen Stenosis

XingYonggang,TianWei,HeDa,etal.

DepartmentofSpineSurgery,FourthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

TianWei,E-mail:tianweijst@vip.163.com

Objective To investigate the feasibility and short-term effectiveness of percutaneous endoscopic foraminotomy for lumbar intervertebral foramen stenosis. Methods A retrospective case-controlled analysis was made on 42 patients with unilateral single-level lumbar intervertebral foramen stenosis receiving either percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy (PELF,n=21) or transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF,n=21) between January 2012 and June 2015. All the patients were evaluated with general condition, leg pain visual analogue scores (VAS), Oswestry disability index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, operation time, blood loss and length of stay. There were no significant differences in preoperative leg pain VAS, ODI and JOA scores between the two groups. Results As compared to the TLIF group, the PELF group had less blood loss [(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml,t=-7.130,P=0.000] and shorter length of stay [(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d,t=-5.611,P=0.000], but longer operation time [(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min,t=4.375,P=0.000]. After 3 months postoperatively, both groups had significant improvement in the VAS scores, ODI scores, and JOA scores as compared with those of preoperation (P<0.05). There was no statistical difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Satisfactory clinical outcomes can be achieved in both PELF and TLIF for lumbar intervertebral foramen stenosis. PELF is characterized with less blood loss and shorter length of stay but longer operation time which may be due to lack of experience.

Percutaneous transforaminal endoscopy; Foraminotomy; Transforaminal lumbar interbody fusion; Lumbar intervertebral foramen stenosis

，E-mail：tianweijst@vip.163.com

A

1009-6604(2016)05-0445-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.016

2016-01-07)