超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值

张 静 黄凯莉 丁士刚 王 晔 耐 特 周丽雅

(北京大学第三医院消化科，北京 100083)

·临床论著·

超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值

张 静 黄凯莉 丁士刚*王 晔 耐 特 周丽雅

(北京大学第三医院消化科，北京 100083)

目的 评价超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)对上消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)的诊断价值。 方法 回顾性分析2011年1月～2014年9月154例(共165处病变)我院EUS诊断上消化道SMT，并在我院接受内镜或手术治疗，最终获取病理结果的临床资料，对比术前EUS诊断与术后病理诊断。 结果 EUS诊断上消化道SMT的阳性预测值为78.8%(130/165)。EUS诊断间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和异位胰腺的准确率分别为87.3%(144/165)、91.5%(151/165)、97.6%(161/165)和95.8%(158/165)。EUS诊断间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和异位胰腺的敏感性分别为98.0%(48/49)、85.1%(63/74)、100.0%(7/7)和64.3%(9/14)，特异性分别为82.8%(96/116)、96.7%(88/91)、97.5%(154/158)和98.7%(149/151)。35处病灶EUS诊断与病理诊断不符合，不符合率21.2%(35/165)，其中低回声(60.0%，21/35)、病灶起源于第4层(45.7%，16/35)EUS诊断与病理不符合率高，EUS诊断为间质瘤的不符合率高(57.1%，20/35)。 结论 EUS可对SMT的类型做出较为准确的诊断。

超声内镜； 上消化道； 黏膜下肿瘤

黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)是指一类表面覆盖有正常黏膜的隆起性病变，是内镜检查中的常见疾病。因其表面覆盖正常黏膜，普通胃镜无法进行区分，其他辅助检查如超声、CT、MRI等，在诊断上消化道SMT时也缺乏特异性和准确性。随着超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)技术的发展，EUS已成为诊断上消化道SMT的首要检查方法。EUS结合内镜和超声的特点，不仅可以观察到肿瘤的一般形态，还可以通过消化道腔壁的各层结构判断肿瘤起源层次，通过回声信号高低、是否均匀判断肿瘤性质，根据各腔壁结构是否完整以及是否有淋巴结增大、肿瘤的浸润深度等，判断肿瘤的良恶性。本文回顾性分析2011年1月～2014年9月154例在我院行EUS检查诊断上消化道SMT，并接受内镜下或手术治疗最终获取病理诊断的临床资料，以术后病理作为金标准，评价EUS对于上消化道SMT诊断的准确率,旨在探讨EUS在上消化道SMT诊断中的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组154例，男76例，女78例，男∶女=0.97∶1。年龄17～78岁，平均52.8岁。高发年龄段为50～59岁，共54例(占35.1%)，其次为60～69岁，共32例(占20.8%)。149例临床症状无特异性，主要表现为吞咽不适、吞咽困难、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心、纳差等，5例在胃镜体检时偶然发现。154例共165处病变，其中2例在食管、胃各有1处病变，4例在食管有2处病变，1例在胃有3处病变，1例在胃有4处病变。165处病变中，食管、胃、十二指肠分别为81(49.1%)、79(47.9)、5(3.0%)处。164处病变长径与部位见表1(因1处胃体病变无长径测量数值，故总计164处)，长径最小值0.3 cm，位于食管，最大值6.2 cm，位于胃，平均1.8 cm。病变长径<2 cm食管、胃、十二指肠分别为69、32、3处，病变长径≥2 cm食管、胃、十二指肠分别为12、46、2处。

表1 病灶长径与部位 cm

1.2 方法

1.2.1 仪器、设备 采用FUJINON公司超声内镜(型号：EG530UR2)，主机型号为SU8000和SP702(小探头超声内镜)。

1.2.2 操作方法 采用口含利多卡因胶浆局部麻醉进行超声内镜检查，患者取左侧卧位。超声探查方式采用浸泡法，确定超声内镜下病变部位、大小、形状、回声特点及起源层次。记录超声胃镜下诊断结果(图1，2)。

图1 食管SMT(术后病理诊断为平滑肌瘤，EUS示起源于黏膜肌层的低回声病变) 图2 胃窦SMT(术后病理诊断为异位胰腺，EUS示起源于黏膜下层的高回声病变，内部回声不均匀)

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 EUS诊断与病理诊断准确率分析

165处病变中，EUS诊断间质瘤68处、平滑肌瘤66处、脂肪瘤11处、异位胰腺11处、囊肿3处、布氏腺瘤1处、类癌1处，另有4处未做明确分类诊断。因类癌、神经鞘瘤等类型肿瘤的样本量较少，不统计其诊断准确率。EUS诊断SMT的阳性预测值为78.8%，其中诊断间质瘤的阳性预测值为70.6%，诊断准确率为87.3%；诊断平滑肌瘤的阳性预测值为95.4%，诊断准确率为91.5%；诊断脂肪瘤和异位胰腺的阳性预测值分别为63.6%和81.8%，诊断准确率分别为97.6%和95.8%，见表2～6。

表2 EUS诊断SMT的阳性预测值

表3 EUS诊断间质瘤

敏感性：98.0%，特异性：82.8%，阳性预测值：70.6%，阴性预测值：99.0%，准确率:87.3%

表4 EUS诊断平滑肌瘤

敏感性：85.1%，特异性：96.7%，阳性预测值：95.4%，阴性预测值：88.9%,准确率：91.5%

表5 EUS诊断脂肪瘤

敏感性：100.0%，特异性：97.5%，阳性预测值：63.6%，阴性预测值：100.0%,准确率：97.6%

表6 EUS诊断异位胰腺

敏感性：64.3%，特异性：98.7%，阳性预测值：81.8%，阴性预测值：96.8%,准确率：95.8%

2.2 EUS诊断与病理诊断不符合病例分析

35处病灶EUS诊断与病理诊断不符合，不符合

率21.2%(35/165)，分别位于食管、胃、十二指肠，分别为14、20、1处。4处EUS未做明确分类诊断：1处位于食管上段，EUS表现为来自于第3层低回声、均匀病变，术后病理证实为颗粒细胞瘤；2处位于胃，其中1处位于幽门前区，EUS表现为来自于第4层低回声、不均匀病变，术后病理证实为异位胰腺，1处位于胃窦，EUS表现为来自于第2层低回声、均匀病变，术后病理证实为炎性改变；1处位于十二指肠降部，EUS表现为来自于第3层中低回声、不均匀病变，术后病理证实为布氏腺瘤。35处的回声特点：低回声(21处)病灶、起源于第4层(16处)不符合率高，间质瘤不符合率高(20处)，见表7、8。

表7 35处病灶EUS与病理诊断不符合分析

表8 EUS与病理不符合病例的术后病理结果

3 讨论

上消化道SMT常在普通胃镜检查中无意发现，常无典型临床症状，约每300例常规胃镜检查就可发现1例SMT，包括一系列良性、潜在恶性及恶性的肿瘤，包括胃肠道间质瘤(GISTs)、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤[1]、脂肪瘤、静脉瘤、异位胰腺、布氏腺瘤等。

GISTs被认为起源于胃肠道间质干细胞——Cajal细胞，具有非定向分化的特质，KIT基因的突变在间质Cajal细胞向GISTs转化中起决定性作用[2，3]。绝大多数GISTs发生在胃部(50%～70%)或小肠(20%～30%)，也可以发生于整个消化道。GISTs年发病率预计是10/100万～20/100万，其中20%～30%是恶性的[2，3]。超声内镜下，GISTs通常起源自第4层，小的肿瘤通常呈现低回声结构、边界清晰，而大的肿瘤可能表现为边界不规则、内部回声均匀或不均匀。本组病理诊断间质瘤49例，占全部SMT 29.7%(49/165)，其中48例间质瘤在术前EUS下诊断出，1例病理为间质瘤但EUS诊断为平滑肌瘤，EUS对间质瘤的阳性预测值为70.6%(48/68)，20例EUS下诊断为间质瘤与病理不符合，占全部误诊病例的57.1%(20/35)，其中8例位于食管，12例位于胃。8例食管中，术后病理为平滑肌瘤4例，说明位于食管的平滑肌瘤EUS下误诊为间质瘤较多，另外4例分别为神经鞘瘤(2例)、囊肿(1例)、鳞腺癌(1例)。12例胃中，病理诊断为平滑肌瘤(4例)、类癌(1例)、异位胰腺(3例)、神经鞘瘤(1例)、支气管源性囊肿(1例)、血管瘤(1例)、炎性改变(1例)，说明胃部病变中平滑肌瘤和异位胰腺误诊为间质瘤的较多，需要注意鉴别。

平滑肌瘤也是常见的上消化道SMT，是一种良性的间质肿瘤，绝大多数在食管中发生，有时也可在结肠和直肠中，但很少在胃和小肠中发生[4]。大多食管平滑肌瘤起源自黏膜肌层和固有肌层，EUS下表现为均匀、低回声团块，边界清晰。小的肿瘤可以表现为极低回声(甚至无回声)，而大的肿瘤可以在内部有部分高回声。本组EUS下诊断为平滑肌瘤66例，3例病理不符合，均位于食管，分别为间质瘤、颗粒细胞瘤和梭形细胞瘤。病理最终诊断平滑肌瘤74例，有11例EUS诊断不符合，其中EUS诊断间质瘤8例(位于食管和胃各4例)、脂肪瘤2例(位于食管和胃各1例)、囊肿1例(位于食管)。

脂肪瘤也属于良性肿瘤，由成熟的脂肪组织构成，可以发生于消化道任意部位，但通常发生于结肠，有时在胃中发现[5]。绝大多数脂肪瘤位于黏膜下层，典型内镜表现为边界清晰、光滑、通常有黄色外观，EUS下表现为均匀高回声。本组脂肪瘤7例，EUS诊断脂肪瘤的敏感性为100%，但是例数较少。

异位胰腺又称为迷走胰腺或副胰腺，是在胚胎发育过程中形成的先天性畸形，与正常胰腺之间无任何解剖、血管联系，可见于消化道或以外的多种部位，90%的异位胰腺见于胃、十二指肠及空肠，以胃窦及幽门前区常见，特别是大弯侧，极少发生在小肠。普通内镜下典型表现为表面光滑的黏膜下隆起，其上可有脐样凹陷。EUS下表现可以多样，但通常表现为不均匀高回声团块，起源自第3层或第4层。本组EUS诊断异位胰腺的准确率为95.8%(158/165)。

本研究通过对165处上消化道SMT的分析，EUS诊断与病理诊断一致的例数为130处，阳性预测值为78.8%(130/165)，诊断间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺的阳性预测值分别为70.6%(48/68)、95.4%(63/66)、63.6%(7/11)、81.8%(9/11)，诊断准确率分别为87.3%(144/165)、91.5%(151/165)、97.6%(161/165)和95.8%(158/165)，颗粒细胞瘤、神经鞘瘤、鳞腺癌、血管瘤、增生性息肉、纤维性息肉、梭形细胞瘤、淀粉样变、炎性改变均在术前EUS下未检出。Ji等[6]报道EUS对上消化道SMT诊断准确率为82.9%。Hwang等[7]对100例上消化道SMT进行研究，只有23例获得组织病理结果，多数诊断不符合病例是来自于第3层或第4层的低回声病变。EUS对于上消化道较小的SMT诊断准确率不高，Karaca等[8]对胃部小的SMT(病变直径8～20 mm)进行分析，EUS诊断准确率为45.5%。本研究中，有35处病变EUS诊断与病理诊断不符合，不符合率21.2%，其中低回声(60.0%，21/35)、病灶起源于第4层(45.7%，16/35)EUS诊断与病理不符合率高，EUS诊断为间质瘤的不符合率高(57.1%，20/35)，因此，对这些特点的病变要注意鉴别。

综上所述，EUS对诊断上消化道SMT有良好的临床价值，可作为SMT诊断的必要手段。今后，随着超声引导下细针穿刺活检的广泛开展[9，10]，可能进一步提高SMT的确诊率。

1 张 静，黄永辉，顾 芳，等.消化道类癌内镜治疗方法的比较. 中国微创外科杂志，2013，13(12)：1101-1104.

2 Badalamenti G, Rodolico V, Fulfaro F, et al. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Focus on histopathological diagnosis and biomolecular features. Ann Oncol, 2007,18(Suppl 6):vi136-vi140.

3 Steigen SE, Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): A review. APMIS,2009,117(2):73-86.

4 Punpale A, Rangole A, Bhambhani N, et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2007,13(2):78-81.

5 Thompson WM. Imaging and findings of lipomas of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol,2005,184(4):1163-1171.

6 Ji F, Wang ZW, Wang LJ, et al. Clinicopathological characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors and diagnostic value of endoscopic ultrasonography. J Gastroenterol Hepatol,2008,23(8 Pt 2):318-324.

7 Hwang J, Saunders M, Rulyak S, et al. A propective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastroint Endosc, 2005,62(2):202-208.

8 Karaca C, Turner BG, Cizginer S, et al. Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesions. Gastroint Endosc,2010,71(4):722-727.

9 Williams DB, Sahai AV, Aabakken L, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large singe centre experience. Gut,1999,44(5):720-726.

10 Erickson RA, Sayage- Rabie L, Beissner RS. Factors predicting the number of EUS- guided fine- needle passes for diagnosis of pancreatic malignancies. Gastroint Endosc, 2000,51(2):184-190.

(修回日期：2015-11-17)

(责任编辑：李贺琼)

Diagnostic Value of Endoscopic Ultrasonography for Submucosal Tumors of Upper Digestive Tract

ZhangJing,HuangKaili,DingShigang,etal.

DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

DingShigang,E-mail:dingshigang222@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography(EUS) for submucosal tumors (SMT). Methods This was a retrospective study on 154 patients diagnosed as upper gastrointestinal SMT by EUS, who were admitted to our hospital between January 2011 and September 2014. All the patients received endoscopic treatment or surgical treatment and had the final pathological results. We compared the preoperative EUS diagnosis with the postoperative pathological diagnosis. Results The positive predictive value of EUS diagnosis for SMT was 78.8% with 130 cases out of a total of 165. The diagnostic accuracy of EUS for the stromal tumor, leiomyoma, lipoma and ectopic pancreas was 87.3% (144/165), 91.5% (151/165), 97.6% (161/165) and 95.8% (158/165), respectively. The diagnostic sensitivity of EUS for the stromal tumor, leiomyoma, lipoma and ectopic pancreas was 98.0% (48/49), 85.1% (63/74), 100.0% (7/7) and 64.3% (9/14), respectively, while the specificity was 82.8% (96/116), 96.7% (88/91), 97.5% (154/158) and 98.7% (149/151), respectively. The EUS diagnosis and pathological diagnosis were not in line in 35 lesions, with a rate of 21.2% (35/165). It showed that EUS diagnosis is comparably less accurate in cases with lower echo (60.0%,21/35), lesion located at the forth layer (45.7%,16/35), or indicating a GIST (57.1%,20/35).Conclusion High accuracy of EUS diagnosis for SMT can be achieved.

Endoscopic ultrasonography; Upper gastrointestinal tract; Submucosal tumor

A

1009-6604(2016)05-0385-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.001

2015-06-02)

*通讯作者，E-mail:dingshigang222@163.com