复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验

谷涌泉 郭连瑞 齐立行 俞恒锡 佟 铸 郭建明 高喜翔 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

·临床论著·

复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验

谷涌泉*郭连瑞 齐立行 俞恒锡 佟 铸 郭建明 高喜翔 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

目的 探讨复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的结果。 方法 回顾性分析2006年1月～2013年3月65例复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的资料。其中腹主动脉瘤颈过短(<2 cm)15例(23.1%)，参照肾动脉将支架向腹主动脉近侧释放；瘤颈严重成角(≥60°)28例(43.1%)，将腹主动脉拉直再释放支架；同时具有短瘤颈和严重成角10例(15.4%)；涉及双髂总动脉瘤的保留髂内动脉的处理5例(7.7%)，尽量保留一侧髂内动脉以防盆腔脏器缺血，2例分期行髂内动脉覆盖；入路动脉狭窄或者闭塞导致腔内覆膜支架的输送器到达预定位置困难5例(7.7%)；合并其他特殊病变2例(3.1%)。均采用腔内覆膜支架修复，其中进口血管支架29例(44.6%)，国产血管支架36例(55.4%)。 结果 手术均成功。23例(35.4%)即时内漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。无手术死亡。术后住院时间7～15 d，平均8.2 d。随访60例(92.3%)，随访时间1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因均与该病无关。1例半年后支架移位，内漏，再次行腔内修复，置延长段支架后内漏消失，继续随访22个月，支架形态和位置良好，无支架移位和内漏发生。其他内漏均消失。左下肢缺血3例，原因为1例左侧髂分支支架移位导致闭塞，行股-股动脉耻骨上人工血管旁路移植后下肢缺血症状缓解，2例髂动脉打折，再次腔内治疗放置裸支架后缺血症状缓解。 结论 随着腔内技术的发展和腔内治疗器材的不断完善，过去认为不能采用腔内治疗的复杂腹主动脉瘤也可以采用腔内治疗，对于复杂肾下腹主动脉瘤，腔内治疗可以获得较为满意的中远期疗效。

复杂腹主动脉瘤； 腔内治疗； 支架； 内漏

自从1991年Parodi在世界上首先成功采用腔内支架修复腹主动脉瘤(endovascular aneurysm repair，EVAR)[1]以来，腔内技术发展非常迅速，目前已经成为治疗腹主动脉瘤的主要方法之一。尤其是最近10年，随着腔内技术的不断改进，腔内修复器材的不断完善，对复杂病例已经开始应用腔内修复治疗。复杂的腹主动脉瘤主要具备以下几个特征之一：①动脉瘤颈过短(<2 cm)；②瘤颈严重成角(≥60°)；③涉及双髂总动脉瘤的保留髂内动脉的腔内治疗；④入路动脉狭窄或者闭塞导致腔内覆膜支架到达预定位置困难；⑤合并其他特殊病变的动脉瘤。我们2006年1月～2013年3月完成65例复杂的腹主动脉瘤的腔内治疗，取得成功，现将我们的经验报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男46例，女19例。年龄56～83岁，平均75.5岁。6例有间断腹痛症状，病程3～48个月，59例无明显腹痛症状，均为体检超声或CT检查发现。动脉瘤直径4.8～8.6 cm，平均5.8 cm。术前均行动脉造影评估动脉瘤具体解剖情况。

复杂病变的类型：动脉瘤颈过短(<2 cm)15例(23.1%)；瘤颈严重成角28例(43.1%)，瘤颈角度≥60°且<90° 15例，≥90° 13例；同时具有短瘤颈和严重成角10例(15.4%)；腔内修复入路困难5例(7.7%)，包括狭窄或者局限闭塞3例，严重迂曲2例；伴双髂总动脉瘤的腹主动脉瘤5例(7.7%)；合并其他特殊病变2例(3.1%)，分别为腹主动脉瘤破裂伴腹主动脉-下腔静脉瘘和腹主动脉瘤伴下肢动静脉畸形。

合并症：高血压49例(75.4%)，高脂血症42例(64.6%)，冠状动脉支架置入术后5例(7.7%)，冠状动脉旁路移植术后1例(1.5%)，糖尿病8例(12.3%)，颈动脉内膜剥脱术后5例(7.7%)，脑梗死后遗症3例(4.6%)，肾功能不全2例(3.1%)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(6.2%)。术前膝上截肢1例(1.5%)。

病例选择标准：诊断复杂腹主动脉瘤后，均首选腔内治疗，同时备随时中转开腹。

1.2 方法

全麻52例(80%)，局部麻醉13例(20%)。均采取腹主动脉腔内修复术。根据瘤颈瘤体及入路的数据选择支架，均为覆膜支架。在动脉造影下，经股动脉小切口，应用导入系统将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁。利用人工血管在瘤腔内重建新的血流通道，隔绝腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击，因为动脉瘤腔内没有持续流通的血流，低压状态时在瘤壁与人工血管之间的血液继发血栓逐渐机化，防止动脉瘤的增大与破裂。采用进口腔内血管支架29例(44.6%)，包括美国COOK公司13例，美国美敦力公司16例；国产血管支架36例(55.4%)，包括北京裕恒佳公司22例，深圳先健公司13例，上海微创公司1例。

对于瘤颈过短者，先在最低肾动脉预置一球囊导管，在放置覆膜支架主体时充盈球囊，将覆膜支架的主体紧贴球囊释放，这样可以增加锚定区。

对于瘤颈角度过大者，要将多根超硬导丝(从双股动脉和肱动脉入路)放入，这样就可以部分纠正过大的瘤颈角度，必要时可以放置一金属裸支架，可以部分拉直瘤颈角度。

对于伴有双髂动脉瘤的腹主动脉瘤，2例采用北京裕恒佳公司的一体式覆膜支架重建一侧髂内动脉(左右髂内动脉各1例)；1例先行双侧腹膜外切口，行髂外动脉-髂内动脉旁路移植，然后再行腔内覆膜支架修复；2例分期进行，先封闭一侧髂内动脉，保留另外一侧动脉，2个月后再封闭对侧髂内动脉。

对于腹主动脉瘤破裂伴腹主动脉-下腔静脉瘘，于主动脉植入覆膜一体支架(北京裕恒佳公司)，支架释放后造影见动脉瘤消失，下腔静脉无显影，腹主动脉和下腔静脉瘘消失。

对于合并右下肢动静脉广泛畸形的腹主右髂动脉瘤，先栓塞右髂内动脉，从左侧股动脉入路进入支架主体(深圳先健公司)，右髂分支使用倒置的锥型覆膜支架。

2 结果

2.1 近期结果

手术均获成功，无动脉瘤相关破裂，无死亡病例。23例(35.4%)即时内漏，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。术后住院时间7～15 d，平均8.2 d。1例术前右大腿截肢患者，由于右髂总动脉和髂外动脉各有一个重度狭窄，腔内治疗术中右髂动脉闭塞(图1)，在开通右髂动脉闭塞病变时，导致右髂外动脉破裂，行右髂总动脉和髂外动脉球囊成形后放置1枚直径8 mm的Fluency支架和1枚Wallgraft支架，出血停止(图2～5)，右髂动脉保持通畅。1例伴下肢动静脉畸形者，由于术中分支置放的髂总动脉直径为15 mm，而当时分支支架的直径为远端14 mm，近端16 mm，因此术中将分支支架倒置后再装入输送器中，释放在髂动脉位置，造影显示修复完好(图6)。

图1 主体支架释放后造影显示右髂动脉分支闭塞 图2 A：右髂外动脉破裂，造影剂外渗；B：球囊阻断 图3 右髂外动脉放置Fluency覆膜支架 图4 右髂外动脉放置一枚Wallgraft覆膜支架 图5 造影显示右髂动脉血流通畅，无造影剂外渗 图6 A：术前造影腹主、右髂动脉瘤合并下肢动静脉畸形；B：分支支架倒置放入输送器；C：术后造影见右髂动脉支架通畅 图7 A：6个月随访发现支架移位，内漏发生；B：近端放置一延长段支架后造影显示，内漏消失 图8 术后21个月随访，无支架移位和内漏发生 图9 A：术前瘤颈过短；B：EVAR术后3个月随访CTA血流通畅，无内漏 图10 A：术前瘤颈严重成角；B：EVAR术后1个月复查CTA提示血流通畅，无内漏

2.2 随访结果

60例(92.3%)得到随访，随访时间1～8年，平均3.5年。死亡5例(8.3%)，死亡原因为恶性肿瘤3例，术后2年心肌梗死1例，脑出血1例。1例半年后出现腹痛，CTA显示支架移位(图7)，内漏，再次行腔内修复，在支架近段放置一延长段支架后内漏消失，继续随访22个月，支架形态和位置良好，无支架移位和内漏发生(图8)。其他内漏均消失。左下肢缺血3例，原因为1例左侧髂分支支架移位导致闭塞，行股-股动脉耻骨上人工血管旁路移植后下肢缺血症状消失，2例髂动脉打折，再次腔内治疗放置裸支架后缺血症状消失。瘤颈过短(图9)、严重成角患者(图10)，术后CTA随访提示血流通畅，无明显内漏。

3 讨论

腹主动脉瘤腔内治疗作为新发展起来的技术，越来越受到患者和血管外科医生的青睐，具有创伤小、术后恢复快的特点，使过去由于年老体弱无法接受开腹腹主动脉瘤切除+人工血管置换的患者得到了有效的救治[2～4]。然而，传统的观点认为腔内治疗有比较严格的适应证，短瘤颈(<2 cm)或瘤颈成角严重(>60°)者无法进行腔内治疗。近年来，我们对这部分患者进行腔内治疗，也取得了较为满意的结果。

传统的观点认为，腹主动脉瘤颈长度应≥2 cm，如果瘤颈<2 cm，锚定区过短，建议开腹手术[5]，否则容易出现Ⅰ型内漏。我们的第一个此类患者瘤颈仅有1.0 cm，但是动脉瘤直径6.8 cm，破裂的可能性极大，患者合并COPD，无法耐受全身麻醉，因此在局部麻醉下行腔内修复，不仅成功完成腔内手术，而且术后随访2年无内漏和移位。对于瘤颈短的患者行腔内治疗，一般采用开窗术或烟囱技术，目前国内没有正式的产品可选，必须在术中临时开窗，而且操作比较复杂，本组没有采用此项技术。烟囱技术也是可供选择的技术，我们以前完成3例，均为被动采用烟囱技术重建肾动脉。本组我们的经验是，先在最低位置的肾动脉内置入球囊导管，在释放覆膜支架主体时，充盈球囊，使覆膜支架主体的覆膜部分尽量紧贴球囊释放，这样可以最大限度地增加覆膜支架的近段锚定区。这种方法使手术明显简化，有利于普及推广。尽量选择有裸支架并带有倒刺的覆膜支架，可以避免移位。而预防支架移位，我们的经验是采用一体式覆膜支架比较合适，髂分叉部位锚定于双髂总动脉分叉处，从而阻止支架移位。

近端瘤颈严重成角的腔内治疗也是非常困难的情况。一般将近端动脉瘤颈角度≥60°定义为严重成角。传统观点认为：腔内治疗的适应证选择多在60°以下，随着腔内技术的进步，一些60°～90°成角也取得了微创治疗的成功，但大多数人仍认为≥90°的成角建议开腹治疗[5]。不过，EUROSTAR研究[6]回顾了5183例腹主动脉瘤覆膜支架患者资料，分为瘤颈成角严重组(>60°)和非严重组，以观察瘤颈成角程度和EVAR术后并发症的关系。结论认为严重肾下主动脉瘤颈成角和近端Ⅰ型内漏明显相关，但是和支架移位并无明确相关。所以我们认为：只要将内漏的问题解决了，即使角度大，也可以采用腔内修复技术。目前也有一些作者采用腔内技术治疗严重成角[7,8]。本组28例(43.1%)属于严重成角的患者，尤其是瘤颈角度≥90° 13例，治疗效果和随访结果均证实此类患者也可以接受腔内治疗。如果患者同时具有短瘤颈和严重成角，则治疗更加困难，本组10例属于此类情况。此类患者容易出现内漏，本组6例内漏均为此类。为了预防Ⅰ型内漏的发生，在放置主体支架前，可以先在动脉瘤腔内置入一导管，待支架放置完成后，再从预置的导管中送入一些弹簧圈，以促进隔绝的动脉瘤腔内的血栓形成，避免瘤腔进一步扩大破裂。一旦出现内漏，如果内漏不严重，可以观察；如果出现严重内漏，早期我们从支架近端超选入隔绝的瘤腔，放置一导管，并通过该导管送入弹簧圈或生物蛋白胶。本组随访结果显示，大多数内漏(22/23，95.7%)经过一段时间后，瘤腔内可以形成血栓，不需要特殊处理。说明无论是短瘤颈还是瘤颈成角过大，只要内漏问题得到比较理想的处理，无移位，都可以达到治疗的目的。

如何保留髂内动脉是伴双髂总动脉瘤的腹主动脉瘤腔内治疗的一大难题。Donas等[9]的研究表明：累及双髂总动脉瘤，如果不保留髂内动脉，将有3%～5%发生臀肌缺血和2%～4%发生结肠缺血。本组5例这样的患者，均通过不同方式重建髂内动脉，避免臀肌缺血和结肠缺血的发生。

对于入路困难中局限性狭窄者，在支架放置前先行闭塞或者狭窄部分球囊成形，对严重迂曲者一般通过放置超硬导丝，在切开部位向下牵拉股总动脉可以部分矫正迂曲情况。必要时采用肱股导丝牵拉技术，可以帮助支架的输送器顺利到达预定部位，有利于支架的释放。

对于伴有下肢动静脉畸形患者的腹主动脉瘤，腔内修复术后随访是至关重要的，因为动静脉畸形可以使动脉瘤颈缓慢增大，势必导致支架尺寸不合适，在血流的冲击下，容易导致支架移位。本组1例出现这种情况，幸亏及时发现、处理，避免严重后果的发生。腹主动脉瘤合并下腔静脉瘘是一种罕见的临床病症。Antoniou等[10]综合了1990～2009年发表的文献，仅仅23例，近些年有增多趋势，不过仍属少见疾病。80%动静脉瘘是由于主髂动脉瘤腐蚀动静脉壁后动脉血液直接进入静脉系统，本组该例考虑就是这种原因导致。而腔内技术目前作为首选方案[11～14]，且技术成功率高达96%[10]。本组采用腔内技术比较好地进行修复。此类患者腔内治疗的内漏问题还是应当重视，因为如果出现内漏，内漏一旦与下腔静脉相通，就要特别小心，目前还没有相关报道，可能与覆膜支架修复比较好，能够封闭动静脉之间的瘘口有关。如果出现，我们认为可以通过下腔静脉超选进入腹主动脉瘤腔内，可向瘤腔内注射生物蛋白胶或者进行弹簧圈栓塞。

综上所述，对于复杂病变的腹主动脉腔内修复具有非常大的挑战性。我们认为：只要掌握一定的技巧，结合自己腔内技术的经验，对于不同的困难采取上述的相应的方法，就可以使一些过去认为不适合腔内技术完成的病例，采用微创技术得以解决。

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(修回日期：2016-01-14)

(责任编辑：王惠群)

Experience of Endovascular Repair of Complicated Abdominal Aortic Aneurysm: Report of 65 Cases

GuYongquan,GuoLianrui,QiLixing,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Objective To explore results of endovascular aneurysm repair (EVAR) of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm. Methods From January 2006 to March 2013, data of 65 cases of complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm treated with endovascular repair were retrospectively analyzed. The complexity of abdominal aortic aneurysm included: short neck (<2 cm) (15 cases, 23.1%), severe angulated neck (≥60°) (28 cases, 43.1%), both of above situations (10 cases, 15.4%), bilateral involvement of common iliac arteries (5 cases, 7.7%), difficulty in sending the delivery system because of stenosis or occlusion in arterial access (5 cases, 7.7%), and other complicated types of aneurysm (2 cases, 3.1%). All the cases underwent EVAR. Imported stent-grafts were used in 29 cases (44.6%), and domestic stent-grafts were used in 36 cases (55.4%). The short neck was overcome by relatively proximal deployment of the stent with reference to the distal renal artery. The severe angulation of the aneurysm neck was relatively straightened to guarantee safe stent deployment. The unilateral internal iliac artery was kept patent with either stenting or bypass grafting in case of iliac aneurysm. One patient had the bilateral internal iliac arteries covered by graft stents in two stages to avoid intrapelvic ischemia from EVAR. Results The surgical success rate was 100%. There were 23 cases (35.4%) suffered from immediate endoleak, comprising of type Ⅰ in 6 cases, type Ⅱ in 14 cases, and type Ⅲ in 3 cases. No procedure-related death occurred. The mean postoperative hospital stay was 8.2 days(range, 7-15 days). Follow-up observations were made in 60 cases (92.3%), with a mean follow-up period of 3.5 years (range,1-8 years). Five cases (8.3%) died of diseases other than aneurysm. One case had stent migration at 6 months after operation and underwent further endovascular treatment because of endoleak. Continued follow-up for 22 months revealed no stent migration or new endoleak. All other endoleaks recovered in other cases. Lower limb ischemia was found in 3 cases. One suffered from graft migration and ischemia was alleviated by femofemoral bypass; the other 2 cases suffered from stent folding were treated with bare stent implantation. Conclusions With the improvement of endovascular technology and equipment, many complicated abdominal aortic aneurysm can be treated with good results. For complicated infrarenal abdominal aortic aneurysm, EVAR can get good mid-long term results.

Complicated abdominal aortic aneurysm; Endovascular aneurysm repair; Graft stent; Endoleak

A

1009-6604(2016)03-0224-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.009

2015-12-28)

*通讯作者，E-mail：15901598209@163.com