胸腔镜在恶性胸腔积液治疗中的应用价值*

宋金涛 闫天生 王可毅 王京第 马少华 王 通 贺 未 白 洁

(北京大学第三医院胸外科，北京 100083)

·临床研究·

胸腔镜在恶性胸腔积液治疗中的应用价值*

宋金涛 闫天生**王可毅 王京第 马少华 王 通 贺 未 白 洁

(北京大学第三医院胸外科，北京 100083)

目的 探讨电视胸腔镜在胸腔积液病因诊断及治疗中的价值。 方法 2009年7月～2015年11月对27 例疑似恶性胸腔积液，经胸腔镜探查行肿物活检及胸膜固定术。 结果 27例均确诊，其中原发肺癌18例，肺外转移癌9 例。均未出现严重并发症。术后第4周胸部X线片示CR 16 例(肺癌胸膜转移13例，转移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜转移3例，转移癌6例),SD 2 例(均为肺癌胸膜转移),有效率92.6%(25/27)。 结论 电视胸腔镜在胸腔积液病因诊断及治疗中具有较高价值。

胸腔镜； 恶性胸腔积液

恶性胸腔积液是恶性肿瘤晚期的表现之一，主要症状为呼吸困难，对患者的生活质量和生存期造成比较严重的影响。滑石粉胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液安全有效的方法[1]。但是积液引流联合滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液仍存在治疗失败的情况，行滑石粉胸膜固定术后，肺组织能否较快复张是治疗成功的关键。Terra等[2]研究显示对恶性胸腔积液的治疗，胸腔镜手术比单纯闭式引流使肺组织充分复张更快。我们认为胸腔镜下可膨肺观察肺组织复张情况，确认患者是否适于行滑石粉胸膜固定术，同时还可以通过松解胸腔粘连，打破分隔，利于术后充分引流；行胸膜腔肿瘤结节减灭减少术后胸水产生，松解肺胸膜粘连, 剥除脏层胸膜纤维板促进肺复张，从而有助于行滑石粉喷洒胸膜固定术。本研究回顾性分析我科2009年7月～2015年11月电视胸腔镜手术诊治27例疑似恶性胸腔积液的临床资料，探讨胸腔镜手术在恶性胸腔积液治疗中的价值，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27 例，男12 例，女15 例。年龄34～84 岁，(59.8±13.6) 岁。均因胸闷憋气就诊，立位胸片提示胸腔积液。胸部X线片或CT示单侧胸腔积液25例，双侧2例。大量胸腔积液(立位胸片胸水液平面超过肺门水平为大量)16例，中等量(立位胸片胸水液平面超过膈肌为中等量)11例。1例曾多次胸腔穿刺抽液，积液较快复发；1例液气胸已留置胸腔闭式引流1个月，长期排气排液；7例术前行胸腔闭式引流分次排出积液；8例有肺外肿瘤史(原发性腹膜癌1例，肾癌1例，胆囊癌1例，直肠癌1例，软骨肉瘤1例，乳腺癌2例，胸腺癌1例)。术前11例有肿瘤病史(8例肺外肿瘤史，3例肺癌病史)，16例无肿瘤病史。15例胸部CT提示肺占位(左肺5例，右肺10例，均为周围型病变)，1例双侧胸膜结节，临床高度考虑恶性胸腔积液。1例双侧血气胸，急诊手术。

病例选择标准：中～大量胸腔积液，经胸腔穿刺治疗，胸腔积液较快复发，确诊恶性胸腔积液或临床考虑恶性胸腔积液，但未经病理诊断证实，需要明确诊断及进一步治疗。排除标准：胸部CT或气管镜提示存在气管阻塞，预计肺组织难以复张；心肺功能无法耐受全麻手术。

1.2 方法

术前完善心电图、超声心动、肺功能、血气分析、肝肾功能、凝血等方面评估，患者可耐受全麻单肺通气。全身麻醉，双腔气管插管，单侧肺通气。健侧卧位。对于术前胸部CT检查未提示胸膜腔粘连的患者，常规腋前线6肋间1 cm切口作为观察孔，腋前线3或4肋间，腋后线8肋间1 cm切口作为操作孔。术前胸部CT检查提示胸膜腔粘连，应根据胸部CT确认胸腔无粘连的安全位置置入胸腔镜，再根据胸腔镜下观察确认其余切口位置。分离胸腔粘连过程中，尽量避免损伤肺组织造成漏气，发现肺组织漏气应妥善修补，否则术后肺组织漏气形成残腔将影响胸膜固定效果。分离粘连后，充分探查脏层及壁层胸膜，典型病变送病理检查，收集胸腔积液送检病理检查。脏层胸膜及壁层胸膜其余结节应电烧肿瘤减灭，以减少术后恶性胸水产生，保证术后肺组织复张及粘连固定效果。在检查胸腔无活动性出血及漏气后，吸净胸腔积液，嘱麻醉师膨肺确认肺组织可充分复张，使用以球式负压吸引器改装的滑石粉喷洒器，向胸腔均匀喷洒滑石粉干粉3～5 g(中药滑石粉经灭菌消毒)，使滑石粉成烟雾状弥漫均匀分布整个胸腔。术前胸腔积液量较大、肺组织压缩时间较长的患者，应注意避免复张性肺水肿的发生，术中给予激素(地塞米松10～20 mg，静脉小壶滴注)治疗，手术结束时注意缓慢膨肺。术后胸引量<100 ml/d，胸片或CT提示肺复张满意，拔除胸引管。

1.3 疗效评定

术后第4周胸部X线片评价疗效。参照WHO制定的癌性胸腹水疗效判定标准分为4级[3]：完全缓解(CR)，积液消失，症状缓解并至少维持4周；部分缓解(PR)，积液显著减少(>50%)，症状缓解并至少维持4周；稳定(SD)：积液减少不足50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效(PD)：积液无减少或增加。CR+PR为有效。

2 结果

胸腔镜探查21例可见胸膜多发粟粒样结节，1例为较大囊实性结节，5例胸膜增厚不平，未见结节。20例为血性胸水，6例为黄色胸水，1例为白色胶冻样胸水；胸水量200～5200 ml(中位数1450 ml)。2例增厚的胸膜送病理检查，3例肺结节行内镜下切割闭合器楔形切除活检，21例胸膜腔粘连行粘连松解，1例因胸膜纤维板形成行胸膜纤维板剥除术。手术时间50～200 min(中位数90 min)。病理诊断恶性：原发肺癌18 例(腺癌16 例，鳞癌2 例)；转移癌9 例(原发性腹膜癌1 例，肾癌1 例，胆囊癌1 例，直肠癌1 例，软骨肉瘤1 例，乳腺癌2 例，未确定原发灶黏液腺癌1 例，原始神经外胚层肿瘤1 例)。

术后均出现不同程度胸痛及发热，经止痛对症治疗好转，无呼吸衰竭、ARDS及其他严重并发症发生。CR 16例(肺癌胸膜转移13例，转移癌3例), PR 9例(肺癌胸膜转移3例，转移癌6例),SD 2例(均为肺癌胸膜转移),有效率92.6%(25/27)。术后4周胸片检查胸水无复发。

本组2 例免疫组化提示EGFR基因突变，术后因无法耐受常规化疗，靶向药物治疗；5 例行体外肿瘤细胞化疗敏感试验，指导术后化疗，取得较好疗效。1 例36岁女性患者，以双侧自发性血气胸为首发表现，于外院左胸放置胸腔闭式引流管1个月，持续排气排液，右侧入院后放置胸腔闭式引流管引流暗红色血性液500 ml，考虑胸腔活动出血可能，急诊行经胸腔镜探查发现壁层胸膜无明显结节，双肺脏层胸膜多发结节，经肺组织楔形切除活检后诊断双肺原始神经外胚层肿瘤转移(图1～3)。

图1 胸片示双侧中等量积液(箭头所示为液平) 图2 术中可见肺脏层胸膜结节(箭头所示) 图3 送检肺组织中见多灶肿瘤，肿瘤组织由小而深染的细胞构成，排列紧密，胞核圆形，胞浆稀少，核分裂像多见，可疑原始神经外胚层肿瘤HE染色 ×100

3 讨论

恶性胸腔积液为恶性肿瘤胸膜转移所致，多见于肺癌及乳腺癌，占恶性胸腔积液的75%[4]或50%～65%[5]，治疗包括化疗或靶向治疗及局部治疗。有效的局部治疗可以使患者的胸腔积液的到控制，缓解胸闷憋气症状，改善生活质量，同时也可以改善患者营养及免疫状态，更好的耐受化疗。局部治疗包括：单纯胸腔穿刺抽液，胸腔置管引流并注入硬化剂，胸腔镜手术(包括局麻下或全麻下内科胸腔镜及全麻下外科胸腔镜)，胸膜切除术。单纯胸腔穿刺抽液适用于体质较差的终末期患者，暂时缓解症状，复发率较高；胸腔置管引流并注入药物，目前临床应用多为化疗药联合其他生物制剂，包括顺铂或卡铂联合干扰素、白介素等，治疗有效率为42.5%～87.5%[6～12]。

局麻或全麻下内科胸腔镜手术可以完成简单的分离，电灼，活检操作。在局麻下完成，麻醉风险降低，给高龄危重病人提供更多的治疗机会，但方向定位不易，观察及操作角度受限，视野小，亮度不足，只能行胸膜活检，不能行肺组织活检，易导致漏诊，尤其对包裹性胸腔积液、胸膜广泛粘连需要分离胸膜粘连后才能活检者，效果无法比拟专业的胸腔镜。胸腔镜行胸腔积液诊治时，术前结合B超、CT确认病灶及胸水部位，选择患者合适体位及操作孔，以提高活检成功率，诊断率为80%～100%[13，14]。目前，内科胸腔镜治疗有效率报道较少，为85.7%～96.3%[15，16]。

随着内科胸腔镜技术的逐渐成熟，越来越多的医生和患者选择内科胸腔镜作为恶性胸腔积液的主要治疗手段，但全麻下电视胸腔镜手术仍具有无法替代的优势。首先，对于病程较长，甚至经过复杂治疗的患者，存在许多不利于肺组织复张的因素，比如复杂的粘连，脏层胸膜增厚，胸膜腔广泛肿瘤转移。对于这些情况，只有全麻下电视胸腔镜手术可以在具有良好视野，灵活精细操作的条件下完成复杂粘连的分离，胸膜纤维板剥除，肿瘤切除或减灭，还可以松解肺门周围纵膈胸膜，使肺组织适度移位充分填充胸腔。其次，为完成肿瘤的基因检测及化疗敏感试验以提供更好的个体化治疗，全麻下电视胸腔镜手术可以切除肺组织及胸膜结节，相比穿刺或活检钳可以提供更充足的肿瘤标本，且没有出血或肿瘤转移等并发症。

因术中喷洒滑石粉，术后胸腔会很快形成粘连，为保证术后肺复张，应注意以下几点：①如果引流不充分，将会很快形成包裹性积液，影响胸膜固定效果且很难处理，所以应于术中留置多根胸引管，保证胸腔各部位充分引流效果。②对于术前肺组织压缩时间较长，术中膨肺发现肺组织不易复张的患者，建议术后呼吸机辅助通气24～48 h，以保证术后肺组织尽快充分复张，避免形成肺组织与胸腔异位粘连，限制肺复张。

并发症的防治经验如下。①复张性肺水肿，曹庆东[17]认为应术前行胸腔穿刺抽出胸腔积液，我们的经验是术中预防性应用地塞米松10～20 mg，膨肺时注意缓慢轻柔，在此原则指导下，患者未出现复张性肺水肿。②术后积液残留、包裹是影响胸膜固定术效果的主要因素，术中充分分离异位粘连，必要时松解下肺韧带及肺门处纵隔胸膜，增加肺组织游离度，有利于填充腔隙；对于胸膜转移性结节，应电烧减灭，减少术后胸水产生；术中分离粘连应注意尽量避免损伤肺组织，一旦发现肺组织漏气应仔细处理，避免术后因气胸影响胸膜固定效果；术后良好止痛，鼓励患者咳嗽、咳痰，促进肺组织复张[18，19]。

对于疑似恶性的胸腔积液，是首选胸腔闭式引流，胸腔内注入硬化剂等内科治疗，内科治疗失败后再考虑外科胸腔镜治疗还是首选外科治疗？能否建立一个标准来指导我们选择最佳的治疗方式？本组胸腔镜探查发现21例存在肺组织异位粘连，1例脏层胸膜形成纤维板限制肺组织复张，如果不通过外科处理，肺组织将无法复张，无法形成有效的胸膜固定。因此，我们认为术前病史较长，或胸部CT提示胸腔异位粘连的患者是胸腔镜手术的适应证之一。对于能耐受全麻手术的患者，胸腔镜手术具有良好的视野及操作能力，对于恶性胸腔积液具有较高的诊断率和治疗有效率，应首先考虑。

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(修回日期：2016-02-17)

(责任编辑：李贺琼)

Application Value of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Malignant Pleural Effusion

SongJintao,YanTiansheng,WangKeyi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods From July 2009 to November 2015, 27 patients with suspected malignant pleural effusion were treated with VATS. Under the thoracic exploration, the tumor biopsy and pleurodesis were performed. Results All the cases were confirmed by VATS, including 18 cases of primary lung cancer and 9 cases of metastatic carcinoma of the lung. There were no serious complications. Chest X-ray examinations at fourth postoperative week showed CR in 16 cases (pleural metastasis of lung cancer in 13 cases and metastatic carcinoma in 3 cases), PR in 9 cases (pleural metastasis of lung cancer in 3 cases and metastatic carcinoma in 6 cases), and SD in 2 cases (pleural metastasis of lung cancer), the effective rate of treatment being 92.6% (25/27).Conclusion VATS is of great value in the diagnosis and treatment of pleural effusion.

Pleural effusion; Malignant pleural effusion

北京大学第三医院种子基金(项目编号：Y78459-01)

A

1009-6604(2016)03-0249-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.015

2015-12-18)

**通讯作者,E-mail: yts8966@163.com