腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的对比研究

王海波 李秀娟 高丽彩 张爱群 李 萍 逯彩虹 周爱玲

(解放军第260医院妇产科，石家庄 050041)

·临床论著·

腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的对比研究

王海波*李秀娟 高丽彩 张爱群 李 萍 逯彩虹 周爱玲

(解放军第260医院妇产科，石家庄 050041)

目的 探讨腹腔镜下大子宫(≥12孕周)切除术不同子宫取出方法的安全性。 方法 回顾性分析2002年1月～2012年1月大子宫行腹腔镜全子宫切除术416例资料，均由同一手术者及助手配合。由患者选择子宫标本取出方法。经阴道组162例，完全离断子宫后自阴道采取分段、劈半、剖块等方法取出；分碎器组254例，离断子宫动静脉上行支后用肌瘤分碎器将大部分子宫体以及肌瘤逐条取出，移除影响手术操作的子宫体，再按常规方法切除剩余子宫颈自阴道取出。比较2组的手术时间、术中出血量及安全性。 结果 分碎器组手术时间短于经阴道组[(116.4±44.6)min vs.(128.6±56.4)min，t=-2.444，P=0.015]；阴道残端及周围损伤分碎器组2例(0.8%)，经阴道组6例(3.7%)，2组差异无显著性(χ2=3.061，P=0.080)。2组术中出血量、子宫重量、术后排气时间、住院时间差异无显著性(P>0.05)，术后并发症分碎器组7例(2.8%)，经阴道组6例(3.7%)，2组差异无显著性(χ2=0.298，P=0.585)。随访3～10年，(5.4±4.3)年，5例病理报告为富于细胞者(经阴道组1例，分碎器组4例)，经妇科检查、阴道超声等检查均无恶变发生。 结论 腹腔镜下大子宫切除术用肌瘤分碎器取出可明显缩短手术时间，降低手术难度，减少对周围组织的损伤，随访无恶变、转移或播散发生，在术前充分告知患者子宫分碎的风险后，可选择性应用于大子宫的腹腔镜切除。

腹腔镜； 电动子宫分碎器； 子宫切除术

对于子宫体超过12孕周的大子宫，经阴道手术时由于手术野暴露困难，处理高位的子宫血管、韧带困难，经阴道取出增大的子宫标本困难等，无法在临床上广泛开展。经腹腔镜手术虽然可避免经阴道手术的部分困难，但也存在增大的子宫影响操作和取出子宫困难的问题。常规的腹腔镜子宫切除为在镜下离断各韧带及血管后从阴道取出子宫，但大子宫经阴道取出标本困难，有时可增加副损伤。腹腔镜下经子宫分碎器取出子宫是另一种途径，但如何避免恶变肿瘤播散，或是否会造成有潜在恶变可能的肿瘤的播散，也是妇科手术医生需要面对的问题。本研究回顾性对比2002年1月～2012年1月416腹腔镜大子宫切除手术经阴道和经子宫分碎器取出子宫的临床资料，并进行3～10年随访，现将结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：妇科检查子宫如12～16周妊娠，或术前超声测量子宫纵向径线>14 cm，横向径线>10 cm，因子宫肌瘤、子宫腺肌瘤行腹腔镜子宫切除术，既往体健，已生育且无再生育要求，宫颈液基细胞学(TCT)检查及子宫内膜诊刮除外宫颈及子宫内膜恶性病变，肌瘤生长较快或超声提示肌瘤回声不均匀者，加做MRI和肿瘤标志物[甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原19-9(CA19-9)]检查，除外恶变可能，其余检查无腹腔镜手术禁忌。术前向患者告知开腹和腹腔镜手术的利弊，选择腹腔镜者告知2种子宫取出方法的利弊，并告知患者如果选择子宫分碎器术中或术后意外发现子宫恶性肿瘤的风险和处理方法，患者充分知情后选择取出标本的方法。分碎器组254例，经阴道组162例，2组一般资料差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术及麻醉方法

2组均采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位。经阴道组手术方法按常规方法进行[1]，子宫完全游离后自阴道根据子宫体积和形状，分别采取分段切除宫颈和宫体、子宫体劈半切开、子宫体分块切除等方法自阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。分碎器组在常规方法上进行部分改良，在离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管、打开子宫膀胱腹膜反折下推膀胱后，助手用子宫操纵杆向上推子宫，尽量将其推出盆腔，并将子宫摆向一侧，暴露对侧子宫血管。此时不必按常规方法在子宫峡部离断子宫动脉，而是在子宫峡部上紧贴子宫侧壁充分电凝双侧子宫动静脉上行支，此时子宫体因缺血而变紫后，扩大左侧辅助穿刺孔至15～20 mm，用子宫分碎器自凝闭的血管上方分碎取出大部分子宫体及肌瘤，再按常规腹腔镜子宫全切方法离断子宫血管、主韧带、骶韧带，单极电钩沿穹隆部环切宫颈，自阴道取出剩余部分子宫，以下处理同经阴道组。

1.3 观察指标

本文为回顾性研究，所有数据从病历中提取。由术者助手专人负责统计子宫重量(术者称量)、手术时间、术中出血量(负压吸引瓶中血量及血浸纱布称重法计算)、术中及术后并发症的发生率。术后第1年分别于1、6、12个月复诊，内容包括阴道检查、经阴道超声检查，病理提示富于细胞者做MRI检查及肿瘤标志物检查；第2～5年每年门诊复查一次，5年后每年电话随访或问卷调查，有异常症状者门诊复查，内容同第1年。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组围手术期情况比较

2组各有1例因子宫体积较大，术中暴露困难而中转开腹，余均按预先设计术式完成。2组子宫重量差异无显著性(P>0.05)。手术时间经阴道组长于分碎器组(P<0.05)，2组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中及术后结果比较

2.2 手术并发症比较

见表3。分碎器组术中皮下气肿3例，肠管挫伤2例，膀胱损伤1例，输尿管损伤1例，术中并发症发生率2.8%(7/253)。皮下气肿自行吸收；肠管挫伤表浅无出血者观察，挫伤较深者给予浆肌层缝合，均痊愈良好；膀胱损伤术中行膀胱修补，术后留置尿管10天后痊愈；1例输尿管损伤者术后10 d出现输尿管阴道漏，输尿管镜检查确认，为术中暴露困难，电凝止血时电灼伤输尿管，再次手术行输尿管膀胱移植，术后随访16个月，患者无异常不适。经阴道组术中皮下气肿2例，肠管挫伤4例，阴道残端裂伤4例，膀胱损伤1例，输尿管损伤1例，术中并发症发生率为7.5%(12/161)。皮下气肿、肠管挫伤、膀胱损伤处理同分碎器组。4例阴道残端裂伤术中经阴道或经腹腔镜缝合裂伤，再缝合阴道残端，术后均愈合。1例输尿管损伤为术中下推膀胱不彻底，缝合阴道残端时缝线部分穿过输尿管，术后7天出现阴道漏尿，经输尿管镜检查发现缝线，再次开腹行输尿管膀胱移植，术后10天移除输尿管支架，随访1年患者无异常不适。术中并发症发生率分碎器组明显低于经阴道组(χ2=4.935，P=0.026)。术后并发症(阴道残端炎、盆腔血肿、下肢静脉血栓)分碎器组7例(2.8%)，经阴道组6例(3.7%)，2组差异无显著性(χ2=0.298，P=0.585)。经阴道组术后下肢静脉血栓1例，经保守治疗痊愈。

表3 2组手术并发症比较[n(%)]

*Fisher检验

2.3 病理结果

2组术后病理结果均为良性子宫平滑肌瘤或腺肌症，分碎器组4例、经阴道组1例提示富于细胞型。

2.4 随访结果

随访3～10年，(5.4±4.3)年，其中234例>5年。分碎器组失访58例，随访率77.1%；经阴道组失访25例，随访率84.5%。富于细胞型分碎器组4例随访3、4、6、9年，经阴道组1例随访10年，均经阴道超声、肿瘤标志物检查无异常发现。2组均未发现术后肿瘤转移或播散。

3 讨论

3.1 腹腔镜下大子宫切除的难点及标本取出方法的选择

腹腔镜全子宫切除术日渐普及，技术亦不断提高，过去认为超过妊娠3个月的大子宫以开腹手术为宜，原因为子宫体积增大，术中视野受限，无法充分暴露手术部位，使解剖离断血管和韧带变得困难，以及将勉强切除的子宫自腹腔内取出也比较困难[2]。随着腹腔镜手术适应证的不断扩展，大子宫腹腔镜下切除已多有报道[1，3，4]。就如何避免在不过度扩大损伤的前提下，快速、干净地将标本取出，学者们进行了多种方法的尝试。阴道是最佳取出子宫的天然渠道，但将切下的大子宫自狭小的阴道内取出并非易事，须采用分段、切块、劈半等多种碎解的方法取出。对于大子宫来说，来回在阴道内牵拉、切割标本，有可能造成阴道或残端裂伤或周围脏器损伤，操作耗时长，术者急躁、失去耐心，不经意间会使操作力量加大，而暴力牵拉会加大组织损伤，故值得商榷和改进[5～7]。肌瘤分碎器原本作为肌瘤剔除后从腹内取出的方式，在过去的20余年间得到广泛应用[8，9]，将其应用于大子宫腹腔镜标本取出，避免自阴道取出大子宫造成的阴道、阴道残端、膀胱损伤，也利于患者恢复[10，11]。本研究分碎器组与经阴道组相比，手术时间明显缩短(P<0.05)，术中并发症的发生率也明显减少(P<0.05)，显示了上述优势。

3.2 经阴道取出子宫的注意事项及并发症处理

经阴道大子宫取出方法为经典阴式子宫切除标本取出方法的扩展，方法实用，不需要特殊器械，掌握技巧，细心操作可避免并发症。要注意以下情况：①一部分患者阴道萎缩或弹性差，会增加暴露困难，要注意在碎解子宫体时造成阴道和阴道残端组织损伤。②要注意反复拉钩、过度牵拉或暴露不清钳夹组织造成膀胱损伤。本研究经阴道组1例膀胱损伤就是由于暴露不清，误将膀胱底当子宫牵拉而致。本研究中经阴道组阴道残端及周围损伤的发生率是分碎器组的4倍，也印证了经阴道取标本困难和容易造成损伤。同时也提示我们术中要认清解剖，准确切割，轻拉轻拽，不可为追求手术时间而粗暴操作。对由于切割或牵拉造成的阴道裂伤，中下段裂伤自阴道缝合，顶端裂伤可在腹腔镜下缝合阴道残端时一并缝合。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，术后留置导尿并保持引流尿液通畅。

3.3 肌瘤分碎器的使用及注意事项

肌瘤分碎器使用原则是刀头和套管宁小勿大，在助手的配合下，在空旷处匀速旋切，旋切完捡拾散落的小块组织，进行认真彻底的冲洗。由于美国食品与药品监督管理局(FDA)于2014年4月11日发布了电动组织分碎器在子宫肌瘤微创手术中应用的声明，引起国内妇产科学界的广泛关注，术中用或不用肌瘤分碎器尚有争议。提倡应用的学者认为，FDA的警告用意应该是提醒对可疑子宫肉瘤或可能伴有子宫内膜癌的患者禁用。如果术前注意做到排除恶性肿瘤，该技术和设备的使用是安全有效的。Seldman等[12]报道运用电机分碎术进行的子宫切除手术中肉瘤的发生率仅为0.1%，本研究术前评估均为良性肿瘤，术后病理也未发现恶性肿瘤，从而体现了肌瘤分碎器的优势。本研究2组共5例病理提示为平滑肌富于细胞型，经3～10年的随访均未发现肿瘤转移或播散。胡玉红等[13]报道43例开腹全子宫切除手术病理为子宫富于细胞型平滑肌瘤，经6个月～5年的随访，无一例复发，与本研究报道一致。但也提示我们，对于大子宫腹腔镜切除术中如准备使用分碎器，对术前评估肌瘤生长过快，如1年内体积明显增加，直径长至8～10 cm，或绝经后不萎缩反而较绝经前增长更快，超声提示肌瘤结构紊乱，回声紊乱，周边血流丰富或MRI提示肌瘤周边与临近组织边界不清者，应避免行腹腔镜手术，而应选择开腹手术。

总之，本研究为小样本回顾性研究，结果显示2种大子宫腹腔镜切除术子宫标本取出方法均可在临床上应用，相对于经阴道方法，分碎器在手术时间、术中出血量和手术并发症方面有良好的优势，通过充分的术前评估，子宫分碎器并非不可用，关键是医生应建立使用子宫分碎器的风险意识，与患者沟通中告知风险，根据患者的意愿，共同权衡利弊，可使大部分大子宫患者通过这一微创手术而获益。

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13 胡玉红，黄向华，王振海，等.78例子宫富于细胞型平滑肌瘤临床病理分析.实用妇产科杂志，2009，25(1)：22-24.

(修回日期：2016-03-04)

(责任编辑：王惠群)

Comparative Study on Safety of Removal of Large Uterus Through Vagina or Morcellator in Laparoscopic Hysterectomy

WangHaibo,LiXiujuan,GaoLicai,etal.

DepartmentofGynecology,TheNo. 260HospitalofPLA,Shijiazhuang050041,China

WangHaibo,E-mail:whb6565@sina.com

Objective To investigate the safety of different methods to take out large uterus (≥12 gestational weeks) in laparoscopic hysterectomy. Methods Clinical data of 416 laparoscopic total hysterectomies of large uterus by a same operation team from January 2002 to January 2012 were retrospectively analyzed. Taking-out methods of the large uterus were chosen by patients. There were 162 cases of transvaginal removal, in which the large uterus was severed and taken out with segmentation, splitting, or cutting into blocks. There were 254 cases of removal with morcellator, in which the large uterus was taken out with the bulk uterine body pieced one by one after the uterine arteriovenous ascending branches being cut off, with remained cervix resected with routine method and removed through the vagina. The operation time, intraoperative blood loss and safety were compared between the two groups. Results The operation time in the morcellator group was shorter than that in the transvaginal group [(116.4±44.6) min vs. (128.6±56.4) min,t=-2.444,P=0.015]. The vaginal stump and surrounding tissues damage rate in the morcellator group was lower than that in the transvaginal group but with no significantly statistical difference [2 cases (0.8%) vs. 6 cases (3.7%),χ2=3.061,P=0.080]. There were no statistical differences in the operative blood loss, postoperative flatus time, length of hospital stay, and postoperative complications between the two groups. Follow-up reviews for 3-10 years (mean, 5.4±4.3 years) showed all the 5 cases of cellular uterine leiomyoma by pathological reports (1 case in the transvaginal group and 4 cases in the morcellator group) had no canceration changes. Conclusions Removal of large uterus through morcellator in laparoscopic hysterectomy can obviously shorten the operation time, lessen the operation difficulty, and reduce the damage to the surrounding tissues. No canceration changes, metastasis, or spread are found during follow-ups. The method can be selectively applied in large uterus laparoscopic hysterectomy after patients are fully informed of operation risks.

Laparoscopy; Electric uterine morcellator; Hysterectomy

A

1009-6604(2016)06-0488-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.003

2015-09-03)

*通讯作者，E-mail：whb6565@sina.com