气/液造影在超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术中的应用*

超声科 王 松 包 铮 沈严严 胡 聂 罗 平 蒋忠军 刘 瑛 申兴平

(南华大学附属南华医院甲乳肿瘤外科，衡阳 421002)

·临床论著·

气/液造影在超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术中的应用*

①超声科 王 松**包 铮 沈严严①胡 聂 罗 平 蒋忠军 刘 瑛①申兴平①

(南华大学附属南华医院甲乳肿瘤外科，衡阳 421002)

目的 探讨气/液造影技术在超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术中的临床应用价值。 方法 回顾性分析我院2013年1月～2015年1月超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术620例1436个肿瘤的资料，按不同医生分组，其中气/液造影组308例，普通显像组312例，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、美容满意度评分，以及血肿、术后1个月仍感疼痛、肿瘤复发/残留的发生率。 结果 2组血肿、术后1个月仍感疼痛、肿瘤复发/残留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。气/液造影组的手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后6个月美容满意度评分均优于普通显像组[(20.8±4.2) min vs. (35.9±3.1) min,t=-50.881,P=0.000; (5.0±0.4)ml vs. (10.2±0.8) ml,t=-102.559,P=0.000; (48.6±0.5) h vs. (72.3±0.2) h,t=-761.176,P=0.000; (4.8±0.1)分 vs. (4.2±0.2)分,t=46.460,P=0.000]。 结论 与普通显像相比，气/液造影技术应用于超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术具有手术时间短、术中出血量少、恢复快、美容效果更好等优势，且支持黑白超声、一人操作手术模式。

气/液对比造影； 超声引导； 乳腺肿瘤； 微创手术

超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术仅通过一个可隐藏的小切口即可切除3 cm以内的乳腺肿瘤，受到广大患者尤其年轻女性患者的欢迎[1]。该手术通常采用超声实时显像引导旋切刀及定位乳腺肿瘤，我们通过前期实践认为气/液造影技术可增强超声显像辨识度，缩短旋切刀到达肿瘤时间，提高肿瘤的切除效率。本研究回顾性分析我院2013年1月～2015年1月超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术治疗620例乳腺肿瘤的资料，其中气/液造影组308例，普通显像组312例，初步探讨气/液造影在超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术中的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例入组标准：①乳腺肿瘤<3 cm，可完成乳腺肿瘤微创旋切术；②患者有美容意愿。排除标准：①可疑乳腺血管瘤；②有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病。共620例(1436个肿瘤)，均为女性，其中乳腺单发肿瘤245例(共245个肿瘤)，多发375例(共1191个肿瘤)。术前超声科或影像科检查BI-RADS分级1～3级605例，4级15例。2组医生分别采用气/液造影法或普通显像法。2组一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备 采用中国迈瑞公司DP-6600黑白台式超声仪，探头频率7～11 MHz；美国SenoRx公司EnCor CM3000型微创旋切系统，由7G旋切刀、真空负压抽吸泵、控制主机等构成。

1.2.2 手术方法 术前1小时由超声科医师行乳腺肿瘤体表定位。患者取仰卧位，患侧上肢上抬自然抱头姿势，常规消毒前胸部、乳房、腋窝等，铺无菌巾，根据肿瘤位置、数目确定穿刺切口，切口一般放在腋窝或乳晕缘。

局麻方法：普通显像组超声引导下用5 ml注射器针将2%利多卡因5～20 ml+肾上腺素(1∶20万U)混合的局麻剂注入穿刺路径及肿瘤周围或下方的乳腺后间隙[2]。气/液造影组在注射局部麻醉剂前，将上述混合的局麻药物混入少量空气并摇晃，保持小气泡均匀分布于麻醉剂，超声引导下细针在肿瘤周围注射(但细针不进入肿瘤上方)，形成气(高回声带)/液(无回声带)隔离带(图1)，增强肿瘤和正常组织的对比影像，再将未混合气体的局麻剂注入穿刺路径、肿瘤上方和下方的乳腺后间隙；对于多发肿瘤中难于定位或<1 cm的小结节，可于术前在结节下方直接注入少量气体作为标记(图2)，>2 cm的不规则肿瘤，也可于术前在肿瘤前后、下方各位置边缘注入少量气体标定界点。

手术方法：2组均为单人操作，做0.5 cm左右的皮肤切口。对照组十字交叉法定位肿瘤，将EnCor旋切活检针沿麻醉针穿刺路径刺入肿瘤下方或侧方，在超声可视下确认刀槽覆盖肿瘤全程后启动切割键，直至完整切除肿瘤，术毕超声反复检查术后创面影像，必要时可补切。气/液造影组由于麻醉的同时进行了气/液对比造影，可直接定位肿瘤，超声引导下穿刺EnCor旋切活检针并刀槽覆盖肿瘤气/液隔离带或标记点(图3)，启动旋切键，直至完整切除肿瘤的前后、下方的标定“界点”，只需确认各“界点”被切割而高回声“隔离带”声像消失即认定肿瘤完整切除(图4)，无须反复检查。按负压键同时退出EnCor活检针，立即压迫创面10～15 min，覆盖敷料并弹力绷带加压包扎48～36 h。依据术中冰冻切片决定后续治疗方案，浸润性乳腺癌立即改行乳腺癌改良根治术，重度不典型增生行肿瘤边缘腺体扩大切除术。

1.2.3 观察指标 手术时间：从消毒开始，直到创面覆盖敷料；术中出血量：真空负压抽吸泵内液体收集杯中术后的液体减去术前放入的液体；术后血肿：门诊随访6个月，6个月内隔月复查乳房彩超，彩超提示有血肿发生而一直未吸收者；术后1个月疼痛：术后1个月门诊随访，按照世界卫生组织疼痛分级标准，疼痛分级未降至0级者；肿瘤复发/残留：术后6个月复查乳房彩超，原术区仍有低回声结节者(不区分复发和残留，一并统计)；美容满意度评分：术后6个月门诊随访，美容满意度由近期局部皮肤青紫及范围、组织肿胀情况，和远期皮肤挛缩纹、局部凹陷程度，瘢痕颜色、硬度、隐蔽度和全乳房外观等形成，参照口述描述分级法(VRS)综合评分(总分5分制)。

图1 箭头指示气(高回声带)/液(无回声带)隔离带清晰地将腺体和肿瘤(T)区分 图2 箭头指示空气(高回声点)标定肿瘤(T)下界用做定位 图3 旋切刀槽完全覆盖标定点/隔离带后，即可启动旋切键切割肿瘤(T) 图4 旋切刀接近高回声的“界点”，该声像(*号下方两相邻的高回声亮点)消失即可认定肿瘤完整切除

2 结果

2组均顺利完成手术，无改开放手术，无重大并发症发生。普通显像组1例多发良性肿瘤因术中穿破皮肤需缝合3针，2例多发良性肿瘤因肿瘤靠近胸大肌而被旋切刀切除部分肌肉，术中出血较多(约20 ml)，均于压迫15 min后止血。2组共切除肿物1436个，术后病理乳腺腺病1141个，乳腺纤维腺瘤248个，乳腺囊肿15个，乳管内乳头状瘤11个，重度不典型增生12个，浸润性乳腺癌9例(15例BI-RADS分级4级的病例中6例为浸润性乳腺癌，605例BI-RADS分级1～3级的患者中3例为浸润性乳腺癌)。

气/液造影组手术时间、术中出血量和术后住院时间(剔除因重度不典型增生和浸润性乳腺癌再次手术者共21例)均显著优于普通显像组(P<0.05)(表2)。

所有未再次手术者(599例)均术后门诊随访6个月，彩超提示有血肿发生而未吸收7例；肿瘤复发/残留2例；术后1个月疼痛23例，均在6个月随访时间内消失；2组美容满意度均较高(评分均>4分)，但气/液造影组优于普通显像组。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(h)血肿肿瘤复发或残留术后1个月疼痛美容满意度评分气/液造影组20．8±4．2(n=308)5．0±0．4(n=308)48．6±0．5(n=299)0．7%(2/299)0%(0/299)4．3%(13/299)4．8±0．1(n=299)普通显像组35．9±3．1(n=312)10．2±0．8(n=312)72．3±0．2(n=300)1．7%(5/300)0．7%(2/300)3．3%(10/300)4．2±0．2(n=300)t(χ2)值t=-50．881t=-102．559t=-761．176χ2=0．571χ2=0．417t=46．460P值0．0000．0000．0000．4500．499∗0．5180．000

*Fisher检验

3 讨论

超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术于2006年在我国批准应用于临床诊疗，主要用于乳腺良性肿瘤切除或可疑结节活检，尤其可对临床触诊阴性的乳腺小肿瘤实施微创切除[1]。但该项技术既存在乳腺科医师辨别动态超声图像能力欠缺，还存在术中超声科和乳腺科医师彼此协调度不够、学习曲线长等问题，因此技术门槛较高。我们经过逐步摸索及不断临床实践，采用气/液造影技术，将之应用于超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术。

气/液造影技术提高了超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术的临床适用性。我院回顾性研究结果显示，与普通显像相比，气/液造影技术显著缩短手术时间，减少术中出血量，缩短术后住院时间，提示该技术可提高短期临床获益。而随访资料同样显示该技术可以进一步提高患者的美容满意度，尽管肿瘤复发或残留发生情况2组无统计学意义，但6个月随访气/液造影组的发生率为0，提示该技术的远期临床获益同样得到了提升。我们认为该技术主要在两方面缩短了手术时间：第一，不再频繁使用十字交叉法定位肿瘤，特别是在普通显像组中易于和麻醉剂发生图像混淆的<1 cm小肿瘤；第二，不再因犹疑是否切净而反复检查术区，尤其是>2 cm的不规则肿瘤。准确的定位减少了反复进针次数，清晰的肿瘤界点使手术一次成型而减少补切次数，特别是可以杜绝因怕切不干净而宁愿多切几次、将切除范围扩大的心态[3]，这样将大为减少术中的组织创伤，是减少术中出血量和缩短住院时间的主要原因，也是真正的微创治疗。超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术的主要应用前景在于美容，而在实践中普通显像组可能因组织切割不当导致皮肤破损、青紫、肿胀、血肿形成几率增大，以及术后随访发生的皮肤挛缩纹多、局部凹陷程度大、术区僵硬甚至乳房变形、不对称等，降低了患者的美容满意度评分，气/液造影组因有效减少了组织切割量,减少了术区创面,进一步提升了患者的美容满意度评分。Li等[4]的研究认为多发肿瘤、较大的肿瘤以及血肿形成为术后复发的独立危险因素，我们认为气/液对比造影技术将有利于精确定位多发肿瘤，准确标定大肿瘤界点，以及减少出血和血肿形成，这些都将减少术后的复发率。

气/液造影技术可改进超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术的手术团队模式，降低手术成本。本研究的术者仅一人，而非团队协作引导模式(乳腺外科和超声科医师、技师)，应用的超声仪为普通的黑白超声仪而非彩超，极大节约了人力和设备成本，同样满意地完成了全部手术，并且气/液造影组的临床效果优于普通显像组。我们认为相较于彩超引导[5]，黑白超声虽无法判断肿瘤周围血管分布情况，但气/液造影技术可弥补黑白超声清晰度、对比度较低的不足(图1和图2)，在黑白超声引导下仍可准确定位乳腺肿瘤而完成手术。单人超作时术者左手拿超声探头、右手持针穿刺施术，2组穿刺过程均易导致肿瘤变形、移位，切割过程中还可能出现穿刺针漂移或肿瘤滑脱而需重新调整位置，气/液造影技术可有效地动态导航肿瘤和穿刺针的相对位置(图3和图4)，较普通显像组明显提高了手术效率，同样可以达到100%的切除率而无一例病灶残留(表2)，我们认为气/液造影技术的应用不一定需要团队协作模式[6]。当然，本研究选用美国第二代真空抽吸EnCor微创旋切系统也为2组顺利完成手术奠定了基础，无一例改开放手术，无一例重大并发症发生，并均取得了较高的美容满意度评分、极低的血肿发生率和肿瘤复发/残留率(表2)。蒋奕等[7]认为EnCor较Mammotome不易形成血肿，无需反复更换旋切刀(高性价比)，手术时间更短。

我们体会气/液造影技术的操作注意事项：①超声显示低回声肿瘤中合并有微钙化的病例，为应用气/液造影技术的相对禁忌证，因为若气体量控制不当或注射位置太接近肿瘤，容易对超声图像产生干扰(超声下伴微钙化低回声肿瘤显影和气/液显影相混淆)，反而不利于肿瘤的定位及病灶的切除，采用普通显像法即可完整切除病灶[8]；②原则上不应在肿瘤的上方注入气/液造影剂，一般直接注入麻醉溶液即可，因为上方的高回声带会影响超声探头对其下方组织的正确显示；③目前该技术还处于探索阶段，麻醉剂和混入空气的比例在4～9∶1左右，需依据具体病例的腺体组织密度、肿瘤密度等而定。

综上所述，将气/液造影技术应用于超声引导下乳腺肿瘤微创旋切术具有诸多临床优势，如定位更精确、组织损伤更小、美容效果更佳，不但降低了技术门槛，而且节约了手术成本、提高了手术效率，该项技术及相关产品值得进一步研发和推广。

1 Pan S,Liu W,Jin K,et al.Ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy using Mammotome biopsy system for detection of breast cancer: results from two high volume hospitals.Int J Clin Exp Med,2014,7(1):239-246.

2 刘广寅,刘 琳,佟易凡,等.乳腺肿块麦默通微创旋切术中乳腺后间隙麻醉法与传统局部麻醉法的比较.中华普通外科杂志,2011,26(12):1048-1049.

3 郭文斌,孙宝臣,孟青茹,等.超声引导下Mammotome微创旋切乳腺良性肿块的技术探讨.中华普通外科杂志,2008,23(6):438-440.

4 Li S,Wu J,Chen K,et al.Clinical outcomes of 1,578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision: recurrence and the risk factors.Am J Surg，2013，205(1):39-44.

5 李俊来,张勇峰,王知力,等.彩色多普勒超声在乳腺微创旋切治疗中的应用价值.中国超声医学杂志,2012,28(3):213-216.

6 陈方华,苏 晖,彭秀兰,等.团队协作在超声引导麦默通乳腺肿块微创旋切术中的作用与价值.临床超声医学杂志,2014,16(1):58-60.

7 蒋 奕,刘剑仑.微创旋切系统在乳腺肿瘤诊疗中的应用:EnCor与Mammotome的对比研究.中国微创外科杂志,2011,11(12):1063-1065.

8 王立平,邓又斌,黄润青,等.超声引导下Mammotome系统在含钙化乳腺病变微创诊疗中的应用.中国超声医学杂志,2011,27(6):511-513.

(修回日期：2015-09-22)

(责任编辑：王惠群)

Application of Gas/Liquid Radiography in Ultrasound-guided Vacuum-assisted Minimally Invasive Breast Biopsy

WangSong*,BaoZheng*,ShenYanyan,etal.

*DepartmentofThyroidandBreastOncosurgery,NanhuaHospitalAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang421002,China

Correspondingauthor:WangSong,E-mail:wangmomo1983@sohu.com

Objective To investigate the clinical value of gas/liquid contrast radiography in ultrasound-guided vacuum-assisted minimally invasive breast biopsy. Methods We retrospectively analyzed documents of 1436 breast lesions from 620 cases, who were treated with ultrasound-guided vacuum-assisted minimally invasive breast biopsy in our hospital from January 2013 to January 2015. Among them, 308 cases were given gas/liquid contrast radiography and 312 cases were given traditional imaging. The operative time, blood loss, hospital stay, cosmetic scores, as well as incidence of hematoma, postoperative pain after one month, recurrent/residual tumor were compared between the two groups. Results No significant differences between the two groups were found in incidence of hematoma, postoperative pain after one month, and recurrent/residual tumor (P>0.05). The operative time, blood loss, hospital stay, and cosmetic scores 6 months after the surgery in the gas/liquid radiography group were significantly better than those in the traditional imaging group [(20.8±4.2) min vs. (35.9±3.1) min,t=-50.881,P=0.000; (5.0±0.4) ml vs. (10.2±0.8) ml,t=-102.559,P=0.000; (48.6±0.5) h vs. (72.3±0.2) h,t=-761.176,P=0.000; (4.8±0.1) points vs. (4.2±0.2) points,t=46.460,P=0.000]. Conclusion As compared to traditional imaging, the gas/liquid contrast radiography has shorter operative time, less blood loss, faster recovery, better cosmetic results and other advantages, feasible to black-and-white ultrasound device and single operator mode.

Gas/liquid contrast radiography; Ultrasound-guided; Breast tumor; Minimally invasive surgery

湖南省教育厅科技项目(14C0997)

A

1009-6604(2016)01-0013-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.004

2015-04-23)

**通讯作者，E-mail：wangmomo1983@sohu.com