肝动脉化疗栓塞术联合射频消融治疗肝内特殊部位恶性肿瘤

王 健 佟小强吕天石 宋 莉 吕永兴 邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

·临床论著·

肝动脉化疗栓塞术联合射频消融治疗肝内特殊部位恶性肿瘤

王 健 佟小强*吕天石 宋 莉 吕永兴 邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

目的 探讨肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)联合射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)治疗肝内特殊部位恶性肿瘤的安全性、可行性。 方法 2009年6月～2014年1月52例肝内特殊部位恶性肿瘤(原发性肝癌43例，肝转移癌9例)均先行TACE治疗，TACE术后适时行RFA。RFA引导方式为超声联合CT，或X线透视正侧位引导。RFA术后即刻，术后1周，1、3、6、12个月进行血液学及影像学检查评价有无并发症发生，并进行局部肿瘤活性的全面评估。 结果 52例均顺利完成TACE联合RFA治疗。术后即刻、1个月、3个月、6个月复查无手术相关并发症发生。随访 12个月，全部存活，49例(94.2%)肿瘤达到完全消融；3例(5.8%)肿瘤影像学表现有局部残存征象，为不完全消融，继续行TACE。 结论 TACE联合RFA能够有效灭除肝内特殊部位恶性肿瘤，具有安全、有效，可重复的特点。

肝恶性肿瘤； 特殊部位； 肝动脉化疗栓塞术； 射频消融术

射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)创伤小、安全性高。对于肝内恶性病变，RFA可杀灭肿瘤，延长患者生存期，目前已成为治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段[1，2]。尽管RFA发展迅速且疗效肯定，但由于其本身为有创性操作，RFA术后并发症一直以来在学术界受到广泛关注。Teratani等[3]认为RFA术后严重并发症发生风险与肿瘤位置密切相关。夏景林等[4]观察到邻近肝门区的肿瘤因其可能造成胆管损伤，造成严重的胆道出血。毗邻大血管的肿瘤由于“热沉效应”的存在，可能导致消融疗效减低；另外，对位于肝被膜下或毗邻肝外脏器的肿瘤进行射频治疗时，可能造成肠道、胆囊穿孔或肝被膜下出血等并发症，同样存在较大风险[5，6]。因此，对于这些位于肝内特殊部位的恶性肿瘤，施行RFA难度大、风险高[5，7，8]。钱超文等[9～13]尝试对这些肝内特殊部位的肿瘤施行射频治疗，取得较肯定的疗效。2009年6月～2014年1月我科对肝内特殊部位(肝内肿瘤毗邻大血管或肝外器官，其中肿瘤毗邻大血管定义为与门静脉一级或二级分支、肝静脉主干或下腔静脉之间的距离<5 mm；肿瘤毗邻肝外器官的定义为与膈肌、心脏、肺脏、胆囊、右肾或胃肠道之间的距离<5 mm)恶性肿瘤行TACE，然后在透视或超声及CT联合引导下行精准RFA治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男40例，女12例。年龄42～79岁，(61.5±11.7)岁。原发性肝癌43例，结肠癌肝转移8例，食管癌肝转移1例。病变位于肝内近膈顶部12例，肝被膜下8例，邻近大血管(肝门区、下腔静脉、门静脉、肝静脉)18例，邻近脏器(胆道、胃肠道、肾脏)旁14例。肿瘤最大径1.6～4.5 cm，(2.9±0.7)cm。Child-Pugh分级均为A级。

原发性肝癌的诊断根据既往肝癌切除病史，或参考中国抗癌协会肝癌专业委员会版《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》[14]。肝转移的诊断根据患者的肿瘤病史以及临床及影像学诊断(CT、超声、PET-CT等)。

病例选择标准：单发肝癌，不适宜或患者拒绝手术切除。排除标准：多个或弥漫性病灶；严重肝功能受损；重度肝功能受损导致黄疸、腹水或凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 TACE 所有患者均先接受TACE。应用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，成功后行腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉造影，必要时行肠系膜上动脉及膈动脉造影以明确肿瘤供血动脉。后用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉，注入化疗药物及栓塞剂。常用化疗药物包括盐酸吡柔比星40～60 mg，羟基喜树碱10～20 mg，5-FU 500～1000 mg，栓塞剂为碘化油，如果超选位置满意，加用明胶海绵颗粒适量。

1.2.2 RFA TACE术后2～3周后行RFA。采用局麻联合静脉基础麻醉。影像引导设备包括美国GE公司LOGIQ P3 Expert超声设备，X线透视定位采用美国GE公司angio-4100血管造影机，CT定位采用美国GE公司64排螺旋CT。RFA系统采用美国RITA公司1500X型射频发生仪，最大输出功率150 W。射频针为StarBurst可张开式多极RFA集束针(最大消融直径5 cm)，集束针群由9根电极组成。首先，通过超声明确肿瘤所在位置及毗邻关系，并通过虚拟穿刺路径图(图1)制定最优穿刺方案(穿刺点、穿刺深度、穿刺角度)。穿刺全程采用超声引导，实时观察进针角度及深度，以确保穿刺路径避开肺脏、胃肠道、胆囊、门脉、下腔静脉及胆道系统，直至母针到达肿瘤外侧边缘，经CT扫描确认后逐级调整并打开子针(图2)。需要透视引导时，在患者呼吸配合下，X线透视下实时正侧位定位并准确穿刺病灶(图3)。

1.3 疗效评估

RFA术后即刻，术后1周，1、3、6、12个月进行相关血液学检测(血常规，生化全项，凝血功能), 根据患者的相关症状、体征结合实验室检查记录术后并发症发生情况。术后1、3、6、12个月进行影像学(增强CT或MRI)检查。术后12个月影像学检查仍提示经治肿瘤未见肿瘤性强化，即认为完全消融，即肿瘤被完全灭活；否则考虑为不完全消融，提示肿瘤残留。

2 结果

52例全部顺利完成TACE联合RFA。术后无一例发生感染、脏器穿孔、出血、膈肌损伤等严重并发症。均有局部疼痛、低热(38.5 ℃以下)、大汗，对症处理后1～3 d内缓解。46例(88.5%)术后第2天丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶一过性升高，升高幅度均小于入院水平的3倍，给予保肝支持治疗后，术后第5天恢复至术前水平。

3例(5.8%)术后1个月增强CT显示肿瘤局部残留征象(表1)，继续行TACE治疗；其余49例(94.2%)术后12个月影像学检查未见肿瘤残存征象，提示靶病灶被完全灭活。

表1 3例不完全消融病灶情况

图1 A.超声扫描建立虚拟穿刺路径图；B.测量体表至靶肿瘤距离有助于更好地选择穿刺入路 图2 经超声及CT联合引导下穿刺成功后逐步张开射频针子针 图3 A.位于肝脏S7邻近膈顶的病灶，超声或CT定位引导RFA布针较为困难；B.透视下正位定位；C.侧位辅助定位，可以直观、安全地引导RFA布针 图4 A.病灶位于肝内紧邻下腔静脉、肝门血管及肝静脉；B.超声联合CT引导下调整子针位置，覆盖肿瘤直至血管结构边缘；C.术后1年CT增强扫描病灶未见残存征象，为完全消融 图5 肝脏S7区域靠近下腔静脉病灶RFA后，针道消融痕迹清晰可见 图6 病灶位于肝脏边缘近胆囊窝处，B超联合CT下调整子针的位置避免穿刺胆囊

3 讨论

肝脏为人体最大的实质性脏器，且为恶性肿瘤的好发部位。对于肝内特殊部位如距离肝脏边缘，膈顶，邻近并与肝内大血管(门静脉、肝静脉、下腔静脉)、胆囊或肝外器官(胃、肾脏、肠道)之间的距离<5 mm的肿瘤，RFA的安全性长期以来存在争议。出血、脏器穿孔、感染、胆道损伤等严重并发症时有报道，因此，对肝脏特殊部位恶性肿瘤行RFA治疗往往有所顾忌。甚至上述区域被定义为RFA治疗的禁区，一定程度上限定了RFA的应用。我科针对肝脏特殊部位恶性肿瘤的射频治疗进行了长期的研究和随访观察。本文重在评价TACE联合RFA对于肝脏特殊部位肿瘤治疗的安全性，并重点随访观察TACE基础上RFA对于位于特殊区域靶病灶的灭活率(完全消融率)，患者的生存情况不在本研究的观察范围。3例(3/52，5.8%)术后1个月CT增强扫描发现局部病灶残留，并经影像学随诊进一步明确，其余49例(49/52，94.2%)随访1年未见局部肿瘤有残存，达到局部病灶完全去除的效果。本组52例无一例严重并发症发生。

并发症的预防经验如下。①邻近膈肌(图3A)：此部位病变行RFA理论上可能造成膈肌局部热损伤、穿孔、膈神经损伤、膈动脉损伤、气胸的风险。病变往往位于肝脏S7/8段，位置较高，有肺内气体干扰，超声定位困难，CT引导下穿刺要通过肺脏，风险较大。我们体会是：RFA的术中引导是关键，我们常规于RFA术前给予TACE治疗，TACE可以很好使病灶“染色”，即使超声下难以分辨病灶，仍可于透视下正侧位很好地定位病灶，并进行X线透视引导下准确穿刺(图3B，C)。在射频针的选择上，我科使用多极射频针，在做膈顶(S7/8区域)射频治疗时子针无限接近膈肌处病灶。主要并发症为术中、术后短期内右侧肩背部的剧烈疼痛，给予对症处理后均可于术后2周内恢复，除此之外，无一例气胸、血胸、膈动脉出血、膈肌损伤、膈神经麻痹等严重并发症发生。因此，膈顶部位(S7、S8区域)病灶RFA成功消融的基础是TACE定位+准确熟练的穿刺技术，术中止痛技术的合理应用也是成功施行RFA的关键。②邻近肝内大血管(图4A)：我们以往研究[15]表明TACE的实施可以使RFA在栓塞范围内的热量分布更加均匀，升温更快，很好地抵消血管“热沉效应”带来的不利影响。因此，对于此类病灶，RFA术前TACE意义重大。此外，肝内血管由于周围有肝组织的包绕，RFA时我们采用以病灶为中心，B超引导下进针，B超+CT成像下微调子针的位置，逐步释放子针并确保在不进入肝内血管的前提下，将子针分布到病灶的最边缘(图4B、C)。此部位的病灶往往位置较深，穿刺路径较长，RFA穿刺通道的处理也是有效避免出血性并发症的关键(图5)。我们采用B超引导下，在射频针采用针道消融模式退出至距离肝表面1 cm时，加大消融功率至正常组织消融模式，在局部形成约1 cm的消融灶，可有效避免RFA术后腹腔出血的发生。本组无一例RFA术后出血发生。③邻近肝脏表面：本组此类病灶特指分布在肝脏的胸、腹壁侧表面，以往研究认为该部位的病灶RFA治疗时射频针直接进入肿瘤组织，术后易导致出血。我们体会RFA术前TACE以增加病灶的可视性，并有效封堵减少病灶表面分布的肿瘤血管床。RFA时超声引导准确定位，手法操作母针一旦突破肿瘤外表面时，立刻打开子针抓住肿瘤，快速行病灶消融。本组无一例术后出血发生。该部位消融时主要的问题是术中及术后的“剧烈疼痛”，我科采用局麻+静脉基础麻醉的方法很好的解决上述问题，全部病例均可顺利完成治疗。④腹腔脏器附近，包括胃肠道、胆囊、肾脏。Kelogrigoris等[17]建议先在肝脏病灶和脏器之间注入生理盐水，以避免RFA时脏器的热损伤。因操作相对繁琐，且增加创伤的机会，我们没有采用上述方法，我们的经验如下。a.适当调整体位：因腹腔脏器，尤其是胃肠道具有一定的活动性，采用右前斜位时可以使结肠、胃等空腔脏器有效与肝脏表面分离。b.精确的RFA引导：因空腔型脏器RFA后热损伤导致穿孔、感染等严重并发症的发生，我们的治疗原则是在B超和CT的精确引导下施行RFA，确保多极子针避免进入上述脏器(图6)。c.亚段水平的TACE：因TACE可以使RFA时热量传导、分布更加均匀，RFA术前TACE时，强调对病灶及其分布的亚肝段进行超选栓塞，我科采用碘油和(或)颗粒栓塞剂，有效降低肿瘤内部以及其附近肝段的血流，RFA时病灶升温快，操作时间短，有效避免邻近脏器热损伤。此部位病灶RFA治疗时经常出现迷走反射，表现为RFA时心率、血压降低，此时需要调整RFA的瞬时功率，必要时给予静脉阿托品处理。此类病灶RFA术后均严格抗炎、禁食24～48 h。

综上，随着操作经验的积累和引导技术的不断完善，肝脏特殊部位恶性肿瘤将不再是RFA的禁区，在严格把握适应证，熟练掌握手术方法，X线、CT、超声引导的前提下，合理应用TACE联合RFA对于肝脏特殊部位的肿瘤，可以达到安全、有效的消融，去除病灶的目的。

1 Fang Y, Chen W, Liang X, et al. Comparison of long-term effectiveness and complications of radiofrequency ablation with hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol, 2014,29(1):193-200.

2 Yi HM, Zhang W, Ai X, Li KY, et al. Radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma conforming to the Milan criteria: systemic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med， 2014,7(10):3150-3163.

3 Teratani T, Yoshida H, Shiina S, et al. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in so-called high-risk locations. Hepatology 2006,43(5): 1101-1108.

4 夏景林,任正刚,叶胜龙,等.肝癌射频消融治疗严重或少见并发症分析.中国微创外科杂志, 2005,5(4):268-270.

5 Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, et al. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology 2003, 226(2):441-451.

6 Meloni MF, Goldberg SN, Moser V, et al. Colonic perforation and abscess following radiofrequency ablation treatment of hepatoma. Eur J Ultrasound,2002,15(1-2):73-76.

7 Wood TF, Rose DM, Chung M, et al. Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications. Ann Surg Oncol, 2000, 7(8): 593-600.

8 Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology,1999,210(3):655-661.

9 钱超文，陈丽羽，陈俊英，等.部分特殊部位肝恶性肿瘤的超声引导下冷循环射频消融治疗.中华超声影像学杂志，2005,14 (9): 659-663.

10 翟 博，李晓燕，刘 晨，等.膈顶部原发性肝癌的射频消融.介入放射学杂志,2009,18 (5):357-361.

11 李建军，郑加生，崔雄伟，等.CT引导下肝肿瘤射频消融治疗的并发症分析.介入放射学杂志,2009, 18 (5):367-369.

12 Head HW, Dodd GD 3rd, Dalrymple NC, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors against the diaphragm: frequency of diaphragmatic injury. Radiology, 2007, 243(3): 877-884.

13 De Baere T, Dromain C, Lapeyre M, et al. Artificially induced pneumothorax for percutaneous transthoracic radiofrequency ablation of tumors in the hepatic dome: initial experience. Radiology, 2005, 236(2): 666-670.

14 原发性肝癌诊疗规范(2011年版). 临床肿瘤学杂志，2011，16(10):931.

15 宋 莉，佟小强，王 健，等。碘化油肝动脉栓塞对灌注型射频消融的影响：实验研究.中国介入影像与治疗学,2010,7(2):181-184.

16 Kelogrigoris M, Laspas F, Kyrkou K. Percutaneous radiofrequency ablation for malignant liver tumors in challenging locations. J Med Imaging Radiat Oncol, 2012,56(1): 48-54.

(修回日期：2015-09-02)

(责任编辑：李贺琼)

Transcatheter Arterial Chemoembolization Combined with Radiofrequency Ablation for Liver Malignancy at High-risk Locations

WangJian,TongXiaoqiang,LvTianshi,etal.

DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:TongXiaoqiang,E-mail:vanjian0987@sina.com

Objective To evaluate the safety and effectiveness of the combined therapy with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and radiofrequency ablation (RFA) for liver malignancy at high-risk locations. Methods Between June 2009 and January 2014, fifty-two patients with liver malignancy at high-risk locations (including 43 cases of primary liver cancer and 9 cases of hepatic metastases) were enrolled in the study. All the patients received TACE and followed with RFA performed under the guidance of ultrasonography plus CT scanning (50 cases) or X-ray fluoroscopy (2 cases). The follow-up period was 12 months. Safety effectiveness was evaluated by observation of the relevant complications during or directly after RFA procedure, and also at 1 week, 1-month, 3-month, 6-month and 12-month after RFA. Complete ablation was defined as no viable sign of residual tumor confirmed by enhanced CT or MRI after 12-month’s follow-up. Effectiveness of TACE+RFA was evaluated by complete ablation rate at the end of follow-up time. Results All the 52 patients underwent successful TACE+RFA. There were no significant complications observed after the procedure or during the follow-up period. By the end of the follow-up at 12-month postoperation, all the patients survived. The tumor had been completely abalted in 49 cases (94.2%). Incomplete ablation with residual tumor signs was detected by enhanced MRI or CT in 3 (5.8%) of the 52 cases, which was given continoues TACE treatment. ConclusionsTACE combined with RFA is a safe and effective therapy for liver malignancy at high-risk locations. Moreover, precise image guidance with X-ray, ultrasonography and CT and experiences and skills of operators are quite important for a successful RFA at high-risk locations.

Liver malignancy; High-risk location; Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation

A

1009-6604(2016)01-0009-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.003

2015-05-25)

*通讯作者，E-mail：vanjian0987@sina.com