规范化疼痛管理对全膝关节置换术后48 h内疼痛控制的影响

梁翠彬

(天津市人民医院，天津 300131)

·专科护理·

规范化疼痛管理对全膝关节置换术后48 h内疼痛控制的影响

梁翠彬

(天津市人民医院，天津 300131)

目的 探讨规范化疼痛管理对全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)后48 h内患者疼痛控制的效果。方法将80例全膝关节置换患者随机分为对照组和干预组各40 例。对照组给予常规护理，干预组在此基础上采用规范化疼痛管理，比较两组患者早期的康复效果。结果干预组术后24 h、48 h疼痛评分低于对照组(P<0. 05)；睡眠时间长于对照组(P<0. 05)；首次下地时间早于对照组(P<0. 05)；屈曲角度大于对照组(P<0.05)。结论对全膝关节置换患者术后早期实施规范化疼痛管理，能够有效减轻术后疼痛，促进膝关节功能的恢复，值得临床推广。

全膝关节置换术； 疼痛管理； 镇痛； 护理

Total Rnee arthroplasty; Pain management; Analgesia; Nursing

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)是目前治疗膝关节终末期疾病较成熟的外科手术，可显著矫正关节畸形，提高关节活动能力[1]。然而，TKA术后疼痛一直作为临床的一个热点话题，严重影响了患者关节置换后的生理、心理及功能康复，限制了患者术后恢复信心，影响手术治疗效果[2]。随着手术时间的延长，患者疼痛越来越轻，膝关节功能越来越满意，那么TKA术后48 h内的疼痛管理显得越来越重要[3]。为减轻患者术后疼痛，保证手术治疗效果，本研究采用以责任护士为主导，探讨采取规范化疼痛管理对TKA术后患者48 h内疼痛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3-12月于天津市人民医院接受全膝关节置换术的患者80例为研究对象。其中男24例，女56例；年龄56～75岁，平均(65.46±11.47)岁；纳入标准：终末期膝关节骨性关节炎行单侧初次全膝关节置换术；无慢性疼痛病史、精神病史、药物过敏史及严重心肺疾病史的患者，随机分为对照组和干预组各40例。两组患者性别、年龄、身高、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：与对照组比较，*P>0.05

1.2 方法 术中使用止血带，缝合关节囊后松开止血带，术后加压包扎，不放置引流。

1.2.1 对照组 按全膝关节置换术的常规护理对患者进行术前健康宣教及康复指导，术后使用静脉自控镇痛泵维持48 h，持续冰敷24 h；术后48 h口服塞来昔布200 mg，2次/d，连续5 d。

1.2.2 干预组 在常规护理的基础上给予患者规范化疼痛管理，具体如下。

1.2.2.1 疼痛教育 由经过专业培训的责任护士对患者及家属进行疼痛相关知识宣教，讲解疼痛概念及引起疼痛的原因，使患者明确认识疼痛；介绍疼痛的危害，改变患者对疼痛的错误认知，使患者及家属尽快建立无痛的理念；指导患者自评疼痛并及时告知医护人员；讲解镇痛药物的作用，用药途径及对机体的影响。

1.2.2.2 疼痛评估 责任护士进行定时评估和实时评估。每日9∶00 和 15∶00 进行定时评估，记录疼痛发生时间、部位、类型、性质、程度、对患者睡眠影响以及镇痛措施和效果。患者将疼痛主诉告知医护人员后，护士立即对患者进行实时评估并记录，若疼痛评分≥4 分，需报告医生，遵医嘱处理，并进行疼痛交班，直至控制疼痛评分<4分。

1.2.2.3 实施镇痛方案 采用超前多模式及个体化镇痛方案[4]：(1)术前3 d给予塞来昔布200 mg 口服，2次/d，直至术后7 d。(2)术中在膝关节周围注射罗哌卡因150 mg、肾上腺素0.3 mg、地塞米松5 mg、吗啡10 mg用生理盐水配置成60 mL混合镇痛药物，于后关节囊，内、外侧副韧带，股四头肌远端，髌韧带周围组织及切口浅层组织多点注射。(3)术后回到病房即给予帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，2次/d，持续3 d；使用静脉自控镇痛泵48 h；持续冰敷24 h；责任护士在疼痛控制过程中观察镇痛效果是否达到疼痛控制目标，即疼痛评分<4分。如未达到疼痛控制目标，责任护士向管床医生报告，医护共同分析原因，重新制订个体化镇痛方案。

1.3 观察指标及评价标准 疼痛程度采用视觉模拟评分法(Visual analog score ，VAS)对患者术前、术后24 h、48 h疼痛程度进行评分，其中0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。记录包括术后24 h、48 h睡眠时间、首次下地时间、膝关节屈曲角度等术后恢复情况。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分比较 入院时，两组患者疼痛评分无统计学差异(P>0. 05)，干预组术后24 h、48 h疼痛评分低于对照组(P<0. 05)，见图1。

注：*P<0.05。图1 入院时及TKA术后24 h、48 h VAS评分比较

2. 2 两组患者术后恢复情况比较 干预组患者TKA术后24 h，48 h 睡眠时间长于对照组(P<0.05)；首次下地时间快于对照组(P<0. 05)；膝关节屈曲角度大于对照组(P<0. 05)。见图2～图4。

注：*P<0.05。图2 TKA术后24 h、48 h睡眠时间比较

注：P<0.05。图3 TKA术后首次下地时间比较

注：*P<0.05。图4 TKA术后24 h、48 h膝关节屈曲角度比较

3 讨论

TKA术后早期进行功能锻炼，对于降低围手术期并发症发生率，促进肢体功能恢复具有重要的意义。TKA术后48h内的疼痛控制管理对于功能康复及患者恢复信心十分关键[5]。TKA术后疼痛在临床中比较常见，早期疼痛剧烈，患者会因此出现失眠和肢体功能障碍等情况，其心理上也会渐渐产生焦虑、恐惧等不良情绪，不利于术后的康复；另外，TKA术后康复训练要求较高，早期活动还可能会加重疼痛。因此，TKA术后早期在功能康复锻炼阶段有效的镇痛尤为重要。

目前，TKA术后采用口服、肌内或静脉注射和PCA静脉使用麻醉镇痛药，周围神经阻滞，硬膜外置管，持续关节内麻醉镇痛剂灌注及关节内局部麻醉镇痛剂注射等多模式镇痛方案[6]。其中口服、肌内或静脉注射和PCA静脉使用麻醉镇痛药可能导致呼吸抑制、昏睡、肾功能损害、恶心呕吐等并发症；可能造成周围神经阻滞、硬膜外置管导致血肿、感染、尿潴留、神经损害的危险，同时限制了术后抗凝措施的应用。因此，我们选择术前常规使用塞来昔布，术中关节内局部注射麻醉镇痛混合剂以达到超前镇痛，是TKA术后早期多模式镇痛方案中一个重要组成部分。

本研究结果显示：干预组TKA术后24 h、48 h疼痛评分低于对照组(P<0. 05)，睡眠时间长于对照组(P<0. 05)，首次下地时间早于对照组(P<0. 05)，膝关节屈曲角度大于对照组，这说明规范化疼痛管理对TKA术后早期功能恢复至关重要。针对TKA术后早期的疼痛问题，应先做好患者疼痛相关知识健康教育；此外，还应做好家属的宣教工作，以利于患者及家属配合疼痛管理，使得患者早日康复。

据报道[7]，以护士为主导的疼痛管理模式是比较合理的术后疼痛管理模式。以前认为，术后疼痛属正常现象，又因大部分镇痛药都有副作用，故患者只有在疼痛剧烈至无法忍受时才可接受镇痛药物；因此，疼痛管理的首要问题是改变医患对疼痛的错误认知，建立无痛理念，提高用药的依从性与有效性。术后疼痛程度因人而异，而患者对疼痛的表述能力差别较大，如何准确及时获取患者的疼痛信息并简明地做记录也是疼痛管理的关键。

疼痛管理组一线是护理团队，应该以护士为基础，由经专业培训的有镇痛意识的医护人员组成，对患者进行规范化个体化疼痛管理。这种规范化体现在全面评估、疼痛教育、制订镇痛方案等方面，特别是护士的疼痛宣教应重视对患者围手术期疼痛的评估，针对性地对患者进行宣教，使患者主动参与到自己的疼痛管理中来，及时反馈镇痛效果；对于疼痛控制效果不佳者，医护及时修改止痛方案[8]。对TKA术后疼痛患者实施规范化、全面有效的疼痛护理管理是现代外科医学未来发展的方向，也是病房管理的重要部分。

[1] Li N，Liu M，Wang D，et al. Comparison of complications in one-stage bilateral total knee arthroplasty with and without drainage [J]. J Orthop Surg Res，2015，14(10)：3.

[2] Werner BC，Evans CL，Carothers JT，et al. Primary total knee arthroplasty in super-obese patients：dramatically higher postoperative complication rates even compared to re-vision surgery [J]. J Arthroplasty,2015,30(5):849-853.

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[7] Petersen KK，Simonsen O，Laursen MB，et al. Chronic postoperative pain after primary and revision total kneearthroplasty [J]. Clin J Pain,2015,31(1):1-6.

[8] 侯丽莉,王峻,廖鹏,等. 个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨 [J]. 护士进修杂志，2012,27(16)：1477-1478.

梁翠彬(1977-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，研究方向：关节及运动医学疾病护理

R473.6,R684.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.017

2015-10-03)