中外分级诊疗制度比较研究

张高娃

(武汉大学社会保障研究中心,湖北 武汉430072)

世界卫生组织最早提出了分级诊疗思想,按照疾病的危重程度和复杂性将诊疗分为三级,建议各国整合医疗卫生资源,构建层级分明的诊疗体系。在国外,与分级诊疗概念较为相近的是“守门人”制度和三级医疗服务模式。“守门人”制度是指由全科医生进行首诊,对于解决不了的疾病转诊至上级医疗机构或专科医院,如英国、美国。三级医疗服务模式是指基层卫生服务中心承担常见病的治疗和慢性病管理、康复治疗,二级医院承担一般疑难杂症的治疗,三级医院承担危重症治疗和教学、科研任务,如日本的三级医疗圈。

在国内,许多学者对分级诊疗的概念提出了不同解释。吕键认为分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急进行分级,不同级别的医疗机构应该承担不同程度疾病的治疗。李菲认为分级诊疗强调的是根据疾病的种类和严重程度选择最适宜的医疗机构进行诊治,即普通病症应在基层医疗机构诊治,疑难重症到高等级医疗机构诊治,而疾病是否属于疑难重症有赖于基层医生的诊断。张雪等认为分级诊疗是一种医疗服务在不同级别、不同类型医疗机构之间的分工合作状态,实质上是一种对医疗资源进行合理配置、对患者进行精细化管理服务的医疗服务形态。黄显官等认为分级诊疗的目的是治疗及时、节省费用、效果良好。方鹏骞等认为分级诊疗的本质是构建一个提供协同性、连续性医疗服务的体系,通过基层首诊、双向转诊合理分流患者。

通过归纳,笔者认为分级诊疗是指为了提高效率、节约成本,按照疾病的轻、重、缓、急进行分级,根据医疗机构的功能定位,不同级别的医疗机构承担不同类型疾病或不同阶段疾病的治疗,通过社区首诊、双向转诊制度实现大病进医院、小病留基层的有序就医秩序,最终实现医疗资源利用的最大化。现有文献大多只介绍国外分级诊疗实践,较少有中外比较研究。本文选取英国、美国、日本三个典型国家,将其分级诊疗制度与我国进行比较,并提出几点建议。

1 分级诊疗的起源与发展

许多国家都存在着医疗服务碎片化、资源利用率低等问题。我国面临着人口老龄化、医疗需求不断增长的压力,现有医疗卫生服务体系不完善、不协调,新医改并未从根本上解决“看病难、看病贵”问题。在此背景下,国家提出建立分级诊疗制度,发挥各级医疗机构在提供医疗卫生服务方面的作用,引导优质医疗资源下沉,以提高资源利用效率、降低费用。

我国早就出现了分级诊疗的思想及实践。在计划经济时期,城市建立了市、区和街道门诊组成的三级诊疗体系;农村建立了县医院、乡镇卫生院、村卫生室组成的三级诊疗网络,赤脚医生作为村民的“守门人”,提供初级医疗保健服务。改革开放以后,由于市场机制的引入和政府管制放松,医疗资源“倒三角”分布问题出现,大医院的迅速扩张对基层医疗机构产生了强大的挤出效应,打破了计划经济时期建立的分级诊疗格局。对此,卫生部门开始重视基层医疗,1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出,“积极发展社区卫生服务,把社区医疗服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度”,但效果不佳。1998年,新的医疗保障制度建立,允许参保人自由选择定点医疗机构,医疗资源配置不合理问题日益加剧。2006年,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出建立分级医疗和双向转诊制度,开展社区首诊试点。

2009年新医改实行,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出,“采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。2013年,十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出,“完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系。”2015年,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出“到2020年,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,基本建立符合国情的分级诊疗制度”。在各种政策文件的指导下,一些省市相继展开了分级诊疗试点工作。

2 我国分级诊疗制度实施现状、问题及原因分析

2.1 我国分级诊疗制度实施现状

本文选取《中国卫生统计年鉴》、《2015年中国卫生和计划生育统计提要》中2005年～2014年近十年的相关数据,通过研究不同等级医疗机构的服务情况来分析分级诊疗制度的实施现状。从2005年到2014年,基层医疗机构数量增加了8.0%,而医院数量增加了38.3%,增速大大超过了基层医疗机构。2014年,基层医疗机构的门诊服务比例从63.3%下降到57.4%,这反映了高职能等级医疗机构数量的迅速膨胀,医疗卫生服务资源更加向上集中,加剧了医疗资源配置的“倒三角”现象。在医疗服务的提供方面,基层医疗机构的总诊疗人次数增加了68.3%,而医院总诊疗人次数增加了114.4%,增速明显快于基层医疗机构。再看一下住院方面的数据,基层医疗机构的入院人数十年间增长了1.44倍,而医院的入院人数增长了2.01倍。2014年,医院提供了75.2%的住院服务,基层医疗机构仅提供了20%。从以上数据可以分析出,随着医疗服务需求迅速增加,越来越多的患者涌向医院,分级诊疗制度强调的基层首诊、双向转诊并未实现,而是进一步反向发展。

2.2 我国分级诊疗制度存在的问题及原因分析

2.2.1 政府层面

首先,政府对基层医疗机构的投入不足。其次,在转诊方面缺乏统一明确的标准,对向上转诊只是简单地规定转诊率,对向下转诊缺乏标准和监管,导致医院截留病人,过多占用医疗资源。再者,政府缺乏与分级诊疗相配套的医保政策,不同级别医疗机构之间的报销比差距不大,价格杠杆作用不明显,转诊导致起付线重复,加重了患者负担。再就是政府没有建立“守门人”制度,患者可以自主选择医疗机构,基层首诊没有强制型。

2.2.2 医疗机构层面

第一,基层医疗机构技术能力薄弱,一是由于设备等硬件资源缺乏,二是由于基层薪酬水平较低,难以吸引高水平医疗技术人员。第二,公立医院定位不明确,在利益驱动下过度扩张,与基层医疗机构“抢病人”。第三,各级医疗机构之间分工协作不足,缺乏信息共享网络平台,医联体模式结构松散,大医院对基层医疗机构对口支援和管理不足等。

2.2.3 患者层面

基层医疗机构设施相对落后,专家少,环境相对较差,患者对其信心不足。随着人们的生活水平不断提高,由于大医院提供的医疗服务优于基层医疗机构,为避免医疗风险,患者更愿意去大医院看病,因为生命只有一次,患者在做出就医选择时不是从经济理性角度出发的,易于盲目追求高质量的医疗服务。

3 中外分级诊疗制度比较分析

世界上很多国家在医疗卫生服务领域建立了各具特色的分级诊疗制度,根据政府在医疗卫生服务体系中的作用可分为三种模式:一是政府主导型,如实行全民医保的英国;二是市场主导型,如以商业保险为主的美国;三是政府与市场结合型,如实行社会保险的日本。本文选取英、美、日三个典型国家,以分级诊疗制度的相关构成要素为切入点,与我国的分级诊疗制度进行比较。

3.1 层级分明的医疗卫生服务体系

英国的国家医疗服务体系(National Health Service,简称NHS)建立了分工明确的三级医疗服务网络,分为初级卫生保健、二级和三级医疗服务。初级卫生保健主要由全科诊所提供,全科诊所一般由全科医生(General Practitioner,简称GP)、开业护士等组成,诊所大多是私营的,NHS通过签约购买初级保健服务;二级、三级医疗服务由医院提供,负责重症、疑难杂症患者的治疗和急诊,医院不设普通门诊,只设专科门诊和提供住院服务,接待的病人通常是全科医生转诊过来的。美国的医疗服务体系分为两级,第一级是家庭医生,作为居民健康的“守门人”,家庭医生承担了大多数常见病治疗和慢性病管理,并对病人进行定期检查;第二级是医院,承担复杂疑难病症、重大疾病的治疗。日本根据地理、人口等因素划分了三级医疗圈,包括以市町村为单位的一级医疗圈,可提供住院服务的二级医疗圈、以都道府县为单位的三级医疗圈。一级医疗圈由私人小诊所组成,分布在社区中,为居民提供便利的医疗服务,只有发生急重症时才会去综合性大医院。三个国家的医疗卫生服务体系层级分明,各级医疗机构功能定位明确,协同合作,提供的医疗服务量呈三角形分布。我国医院分为三级,一级医院指乡、镇卫生室和城市社区服务站,二级医院指一般市、县医院及区级医院,三级医院指全国、省、市直属的大医院及大学附属医院。在医疗机构的分级方式上,我国与以上三个国家类似,但我国各级医疗机构分工界限不明确,存在功能重叠和竞争现象,大医院包揽全部等级的疾病治疗,既提供小医院无力承担的急重症治疗,又提供小医院能承担的普通门诊服务,三级医疗机构提供的医疗服务量呈倒三角形分布。

3.2 全科医生培养制度

全科医生被称为健康的“守门人”,主要承担常见病多发病治疗、慢性病管理、康复、疾病预防和保健等基层医疗服务。英国建立了世界上最严格的全科医生培养制度。医学生首先要取得医学本科学位,然后接受两年的基础培训,在不同科室轮转实习。完成基础培训后,还需进行三年的全科医生专业培训项目(GPSTP),包括综合培训和全科专业培训。医学生首先要完成综合培训并获得英国皇家全科医学院(RCGP)的认证,才可以参加专业培训。在专业培训中,医学生必须通过理论考试和医疗技能考核,才能最终获得RCGP的资质认证证书。美国同样建立了严格的医学教育制度,要想成为一名家庭医生,首先要读四年的本科,再去医学院学习四年,通过美国执业医师资格考试(USMLE)后,再到医院做三年的住院医生,至少需要十一年的时间,并且每过十年,医生执照需要参加考试更新一次。日本的全科医学起步较晚,尚未建立全科医生制度,提供家庭医疗服务的多为私人开业的诊所。日本半数以上的医学院开设了综合/家庭医学系,医学生要在医学院学习六年,期间要参加四次全国统一考试,毕业后的全科医学教育包括两年的初期研修和三年的后期研修,考核通过后成为家庭医生。中国与日本情况类似,尚未建立起真正意义上的全科医生培养制度,极少医学院设立全科医学系,目前全科医生缺口18万人。

3.3 首诊和转诊制度

英国实行全科医生首诊制,法律规定公民要享受免费医疗,必须签约家庭医生,全科医生为居民提供初级保健服务。除了紧急情况,居民生病后必须先找全科医生,一般疾病都可以在全科医生那里得到治疗,如果是全科医生解决不了的重症、疑难杂症,需要由全科医生转诊推荐,才能到综合医院接受专科医生的治疗。在美国,家庭医生制度也就是医疗保险基层就医首诊制度,普通的常见病大多都可以通过家庭医生得到治疗,当病人病情严重时,家庭医生就会将病人转给专科医生做进一步检查、诊断和治疗;如果需要住院,家庭医生或专科医生会联系医院将病人转入;当病人病情稳定时,再转回家庭医生处进行康复治疗。购买HMO保险的患者如果没有通过家庭医生进行转诊而直接去看专科医生,保险公司将不给报销(除购买PPO保险的患者,无需家庭医生转诊)。日本对基层首诊无强制性规定,患者通常首选社区内的私人诊所,如有需要则由医生开具转诊文书,转诊到上级地域医疗机构。中国社区首诊和双向转诊制处于试点阶段,由于基层医疗机构服务能力不足、缺乏统一明确的转诊标准、有效的激励和约束机制,社区首诊只是相当于在社区预约上级医疗机构的门诊,社区全科医生对病人上转之后的诊断和治疗情况基本不了解,存在“上转容易下转难”现象。

3.4 医保制度的支持

基层首诊和转诊需要医保制度的支持。在英国,除紧急情况外,必须先找全科医生就诊,经全科医生转诊才能到上级医疗机构治疗,否则医保不予支付,医院也不收治,病人如果不经全科医生首诊,只能去昂贵的私立医院自费治疗。美国的医疗保险引导患者分级就诊的关键是价格差,价格差一方面体现在医生和医院是否属于保险覆盖的网络资源,另一方面体现在是否经家庭医生的转诊,在不同类型的网络资源中,家庭医生、专科医生的起付线、自付额都有明显差异,由此引导患者在网络内的家庭医生处就诊。在日本,除急诊外,患者需凭一级医疗圈的转诊文书才能到上级医疗机构治疗,若直接到二级、三级医疗圈就诊,需缴纳3000～5000日元的额外费用。在中国,有些基层医疗机构并未纳入医保体系中,三级医疗机构之间的报销比差距不大,不足以发挥价格的杠杆作用,并且医保制度并未对基层首诊和双向转诊设定明确的限制。

4 对策建议

通过与英国、美国、日本的比较,可以看到我国的分级诊疗制度还有很多方面需要改进,笔者从三个相关主体出发,提出几点对策建议。从政府层面来看,一是要增加对基层医疗机构的财政投入,建立全科医生培养制度,通过去编制改革推动医生多点执业,提高基层医护人员的薪酬待遇,促进优质医疗资源下沉,提高基层医疗机构的服务能力;二是要落实社区首诊制,探索家庭医生签约制度,制定明确统一的转诊标准并加强监管;三是要改革医保制度,拉大不同级别医疗机构之间的报销比差距,发挥价格的杠杆作用,引导患者有序就医。从医疗机构层面来看,要构建各级各类医疗机构之间的分工协作机制,探索对口支援、医联体等模式,并通过信息化平台建设,实现资源共享,推进上下联动、双向转诊。从患者层面来看,要转变观念,理性就医。

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