基于国际经验借鉴的整合性长期照护服务体系研究

张瑞利，徐 佩

基于国际经验借鉴的整合性长期照护服务体系研究

张瑞利，徐 佩

人口老龄化背景下，家庭结构和社会结构的不断转型，传统的家庭照料功能逐步瓦解，对老年人口的照护服务逐渐成为整个社会的责任。一方面，老年群体对照料服务的需求日趋专业化、多元化。另一方面，碎片化的照料服务体系缺乏整体思维和政策的整合，不利于老年群体对长期照护服务的需求满足。本文从当前长期照护服务体系“碎片化”的表象和原因入手，借鉴国外发达国家及地区长期照护服务体系整合的经验，探讨对我国整合性长期照护服务提供的启示。

长期照护服务；整合照顾；持续照顾

Kane（1978）首次提出了长期照护（Long-TermCare，LTC）的概念，认为长期照护是为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会性服务。国外实践领域涌现出如老年人综合照护方案（ProgramforAll-inclusiveCareoftheElderly，简称PACE）、社会健康维护组织（TheSocialHealthMaintenanceOrganization，简称SHMO）、无间断照护（Ever-Care）等应对“碎片化”服务的有益手段。“碎片化服务”（Fragmentedcare）即只考虑部分照顾风险的照料服务，对于老年人生活品质非常不利（Lowenstein，2000；Clarfield、Bergman和Kane，2001）。世界卫生组织定义了整合照顾（integratedcare）的概念，是指有关诊断、治疗、保健、康复和健康促进等一系列服务活动，通过输入、传递、管理和组织服务进行集成。

一、我国长期照护服务“碎片化”

（一）照护资源分割：医疗照护与生活照护分离

我国长期照护服务体系面临“养老院看不了病，医院养不了老”的现实问题。现行的主要的养老方式主要呈现医养分割状态，机构养老、社区养老与居家养老等，所提供服务主要是日常生活照料。但老年人随着年龄的增长，身体素质下降，日常生活自理能力衰弱，特别是慢性病、恶性疾病患病率高，尤其是失能老人往往需要更多的、更专业的医疗护理资源，而这些方面的服务需求却很难得到满足。另外，长期照护服务体系中医疗康复功能和生活照料功能的社会责任分属卫生和民政两部门，部门功能的分割也是造成医疗照护和生活照护资源分割的重要原因。

（二）照护主体功能界限不清：正式照护与非正式服务功能重叠

正式照护（formalcare）是指通过公共融资的方式向符合条件的老年人提供照护服务，包括机构照护、居家照护、社区照护以及其他对照护服务提供者的支持行为，体现的是国家及社会在老年照护中的责任；非正式照护（informalcare）主要是由失能老人配偶、子女或其他亲属以及志愿组织提供，多数是不付费的照护服务。目前，我国失能老人的照护服务多由家庭提供或者通过私人购买照护服务的方式实现，但随着家庭结构的变化，家庭居住模式也在改变，传统的家庭非正式照护为主导的照护模式面临极大挑战。正式照护与非正式照护功能重叠导致失能老人多层次的长期照护服务需求难以得到满足，责任分担机制不明，长期照护服务递送体系效率不高。

（三）照护功能不连续：不同层次照护服务片段化

目前我国还未在不同长期照护服务间建立正常的流动和相互衔接制度，不同层次的照护服务呈现片段化，由家庭、老年护理院、养老机构、社区居家养老服务、日间照护服务中心共同构成的持续照顾服务体系尚未建立；针对不同层次的照护服务的评估体系没有统一建立；老年人逐步丧失自理能力时，如何让老年人顺利地转移到另一个合适的地方养老或是就地享受应有的照料服务，而不是使原有为老服务机构被动地根据老年人情况而转型，不同老年人照护机构之间的相互衔接制度亦尚未建立。照料服务片段化增加了失能老人享受适宜长期照护服务的无形和有形成本，从而降低了长期照护服务的可及性。

二、国外整合性长期照护服务制度的建设经验

（一）医疗资源与养老资源相结合：医养结合模式

老人对生活照料和医疗照护的双重需求，要求打破养老和医疗之间的分割界限，建立集照料、医疗、护理、康复为一体的医养融合型长期照护服务，真正实现“老有所养、老有所医”的目标。在丹麦，“医养结合”的重点放在对医护服务人员的培养上。政府和学校等机构对“医养结合”起到了积极的作用，专业的医护服务人员弥补了丹麦长期照护服务体系中医疗护理人员的缺口，同时也使长期照护服务水平有了一定的提高。日本一般设置长期护理服务、康复训练服务和简单急救服务等医疗服务，严重疾病的治疗则是通过与周边医院合作来解决。养老机构与周边医院合作既可以集中资源从事专业工作，从商业角度又可以实现互利互惠。

（二）国家与家庭间照护任务的合理分工：任务分工模式

部分学者认为正式照护对非正式照护存在“挤出效应”，即二者之间存在替代关系。也有研究认为二者之间的关系取决于照护服务类型，随着照护程度的加深，替代关系倾向于消失。因此，以降低长期照护公共支出为目的的政策设计，必须充分考虑不同类型照护服务的异质性特征，国家和家庭之间有必要设计实现照护责任的“功能区分”（functionalspecialization），有学者称之为“任务分工模式”（task-specificitymodel）：指家庭主要提供强度较小、非专业化、零散的日常生活照料，而专业化的、强度大的照护责任由国家提供。从欧洲国家长期照护制度改革的实践看，国家和家庭间的分工合作越来越清晰。荷兰2007年通过的《社会支持法案》，增加个人及家庭在长期照护服务中的责任。荷兰引入“正常照护”（usualcare）概念，指每周低于8小时并低于3个月的照护服务，认为这些照护服务完全可以依靠家庭成员或亲戚等非正式照护渠道获得并且不会给对方带来压力。

（三）照顾环节无缝对接：持续性照顾

近年来，基于“持续照顾”理念，美国、澳大利亚、日本、韩国先后建立持续性的长期照护系统，涵盖“机构、社区、居家”三大照护模式所提供的各类照护服务，能满足不同层次、不同自理程度老年人的多样化需求。持续照顾服务主要是指当老年人的健康情况发生变化，有相应机制能够让老年人及时获得适合他们需要的养老服务。连续化的服务模式能把各项服务整合在同一体系中，使老人在整合后的体系中随着情况的变化得到相应且持续的照顾。美国的退休养老社区连续医疗模式（Continuing Care Retirement Community，CCRC）是持续照顾的有益尝试。CCRC提供连续性医疗、保健以及日常生活服务和支持，提供从社会活动支持到部分生活自理能力支持，到入住护理院直至临终关怀的“一条龙”服务。除急病需要外住医院的情况，老年人在CCRC社区内享受连续性的医疗照护服务，减少转移居住的经济成本和精神负担，大大提高了生命功能和生活质量。

三、国外整合性长期照护服务制度经验对我国的借鉴意义

长期照护服务递送的整合，就是要将不同类型、不同功能的长期照护服务有机地结合起来，统一协调。在整合性长期照护服务体系中，老年人如果生病，病情严重时，可接受住院或急诊治疗服务，病情好转时，转入护理院、家庭病床、康复机构，接受专业康复护理服务。病情进一步好转时，转入非专业性的护理机构或家庭病床。针对具有生活自理能力的老年人，在社区或家中享受日间照料、辅助生活服务等照护服务设施，接受生活照料服务。实现整合性长期照护服务，需要将国家、市场和非营利组织等社会力量整合至长期照护服务供给体系之中，促进协同机制的完善，有效地提升长期照护服务的质量。

第一，“一个平台”：建立家庭、社区、专业机构的立体型长期照护服务传递平台

首先，构建适合中国国情的线上、线下的立体型长期照护服务传递平台。首先，对老年人在社会服务、医疗康复服务、家政服务等各个方面的需求进行充分了解，对老年人的价格期望，需求热点及服务满意度进行调查，使服务传递平台的设计更具有针对性和完整性，真真正正地提高照护服务的效率、降低照护服务成本，促进老年人与家人、老年人之间、老年人与服务提供者的互动，促进长期照护服务体系的完善。另外，充分发挥现代信息化手段，扩大长期照护服务平台的服务覆盖面和服务受众。互联网作为信息化社会重要载体，在长期照护服务体系中应该发挥重要作用，应充分发挥长期照护服务体系的网络化的服务供给对家庭、社区和机构养老提供支持作用，促进平台服务递送的有效性和可持续性。

第二，“两种制度”：完善准入制度和分级管理制度

整合性的长期照护服务体系在制度设计上要求实行科学合理的准入制度和分级管理制度。科学合理的转入制度是长期照护服务质量的有效保证，分级管理制度是长期照护服务整合的有效“量尺”。目前国际通行的做法是首先建立科学的评估体系，对老年人的失能程度、患病情况、家庭资源等进行全面评估，依据评估结果制定适宜的长期照护计划。目前我国尚未建立全国性的评估体系，因此确定科学合理的评估流程和评估指标，建立标准化评估工具，明确准入资格，是当前推行整合性长期照护首要解决的问题。在此基础上，进一步制定分级标准，形成不同的照护等级，并据此对整合性长期照护服务体系中的各子系统进行定位，对设施和人员配置进行规范和建设，并依据长期照护服务需求和提供的实际情况，完善相应的服务准入机制和分级管理机制。

第三，“多元主体”：完善多元主体协同供给机制

整合性长期照护服务体系中需要强化政府的主导作用，首先需要在多元长期照护体系中对政府的角色进行定位。完善相关长期照护服务政策，明确国家为失能老人提供福利的方向、重点、方式和范围。政府相关部门主要负责政策的制订、实施，监督管理有关服务机构提供的服务质量并提供财力和政策支持。其次，要整合、优化与长期照护服务相关的部门，服务提供尽可能科学有效，避免因行政不畅造成服务提供的不足、冲突或者浪费。再次，平衡长期照护服务体系中家庭-国家的责任分工，给予家庭照料者充分的经济和社会支持，缓解家庭照料者非正式照料服务提供的经济和精神压力，调动非正式照顾的积极性。最后，充分鼓励其他提供主体的参与，尤其是充分发挥民办服务机构的作用，通过志愿者组织等义工介入等形式，实现了长期照护服务提供从家庭——国家到多元部门的转型。

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张瑞利，女，陕西西安人，南京中医药大学讲师，研究方向：社会保障、卫生事业管理；

徐佩，女，湖北随州人，南京中医药大学副教授，研究方向：企业管理、人力资源管理。

F120

A

1008-4428（2016）10-139-03

国家社科基金西部项目：基于““互联网+”视角的社会服务供给模式创新研究（16XGL013）；江苏省高校哲学社会科学项目：江苏省失能老人长期照护服务供给整合模式研究（2016SJB630044）；江苏省高校哲学社会科学项目：江苏省农村老年人口医疗服务利用研究：基于政策供给与需求的视角（2014SJB176）。