住院患者口服药品医嘱干预情况分析*

曾明艺，刘滔滔，丘 岳，黎 明，胡 桃

（广西医科大学第一附属医院药学部，广西 南宁 530021）

住院患者口服药品医嘱干预情况分析*

曾明艺，刘滔滔，丘 岳，黎 明，胡 桃

（广西医科大学第一附属医院药学部，广西 南宁 530021）

目的 为临床合理用药提供参考。方法 采用回顾性分析方法，对2015年1月至12月住院患者口服药品医嘱干预情况进行统计、分析。结果 通过药师干预后，被采纳医嘱353例，占干预医嘱的62．92%；其中用量不适宜医嘱占更改医嘱的58．16%，联合用药不适宜医嘱干预成功率(88．89%)最高。结论 通过药师审核医嘱，可及时纠正不合理用药，提高合理用药的水平。

口服药品；医嘱；干预；合理用药

2007年5月1日颁布的《处方管理办法》中明确规定：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2014年，我院住院药房向全院患者提供单剂量口服药品，根据要求在摆药前进行口服药品医嘱审核，依据药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《医院处方点评管理规范》、临床诊疗规范、指南等资料，对不合理医嘱进行干预，并记录干预的各项信息，包括干预医嘱的原因、过程和结果。现对干预的医嘱进行统计、分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

收集2015年1月至12月药师审核住院患者口服药品医嘱过程中，干预不合理医嘱时记录的相关信息，参照《医院处方点评管理规范(试行)》审核处方的内容，统计、归纳干预医嘱的原因和结果。

2 结果与分析

2．1 干预原因

2015年干预医嘱561例。其中，通过药师干预后被采纳医嘱353例，占62．92%，与文献[1]研究结果相近；干预后仍按原医嘱发药208例，占37．08%。干预医嘱涉及原因与数量见表1。

表1 不合理用药医嘱干预原因分类统计[张（%）]

2．2 干预原因分析

2．2．1 用量不适宜

根据《处方管理办法》，药品用法用量应按照药品说明书规定的常规用法用量使用。392例用量不适宜医嘱中，大于药品说明书常规用量的376例，小于常规用量的16例。前者主要药物为钙拮抗药、质子泵抑制剂、解热镇痛抗炎药、抗微生物类药物等，后者主要有抗微生物类药物、抗凝血药。造成原因较多，列举如下。

电脑录入错误：此类医嘱经药师提醒后都得以更正。如酒石酸美托洛尔片，医师想用12．5 mg，错开为12．5片；醋酸泼尼松片，医师想用30 mg，错开为30片。

医师随意加大用药剂量：此类医嘱大多因药师与医师的观念差异造成，药师干预较难成功，尤其在手术科室。如医嘱“兰索拉唑肠溶片（30 mg），bid，1片”，药品说明书推荐成人通常每日口服1次，1次30 mg；又如医嘱“埃索美拉唑镁肠溶片（40 mg），bid，1片”，药品说明书常用推荐剂量为20～40 mg。

病房长期习惯用量：这些医嘱需经药师多次干预，医师才愿意更改医嘱。如医嘱“枸橼酸喷托维林片25 mg，tid，2片”，药品说明书推荐1日3次，1次1片；医嘱“双嘧达莫片25 mg，tid，4片”，药品说明书推荐1日3次，1次1～2片。

部分医嘱用法用量与药品说明书有较大差别：医师能提供学科书籍、用药指南或参考文献，药师应收集相关资料，做好情况登记。如骨化三醇胶囊每周2次，每次8粒，用于冲击治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进[2]；羟基脲片0．5 g(1日3次，6片)，来氟米特片10 mg(口服，5片)，用于治疗狼疮性肾炎[3]。

患者病情较重，医师说明需暂时加量，病情转好再改量：药品说明书没有给出明确的用量上限，药师不再进行干预，提醒医师密切观察患者用药情况，并作好情况登记[4]。如医嘱“埃索美拉唑镁肠溶片 40 mg，bid，1片”，用于预防颅脑损伤术后并发上消化道出血[5]；医嘱“维D钙咀嚼片，tid，2片”，药品说明书推荐成人口服，2片，因患者血钙很低，暂时加量，常监测血钙浓度。

医师根据患者个体原因加量：如医嘱“醋酸地塞米松片0．75 mg，tid，18片”。根据其药品说明书，用于癌症患者化学治疗前的预处理，推荐使用11片，因个别患者对醋酸地塞米松片不敏感，用量适当加大。

有些药物有大、小规格，医师想用小规格多次，结果用错大规格多次：这种情况多发生在外科，经药师干预后医师给予更改。如埃索美拉唑镁肠溶片40 mg，1日2次，1片，医师原想用20 mg，1日2次，1片。

有些药品不良反应较大，药师提示医师并强调过量易引起的后果，医师一般会改量：如医嘱“盐酸多西环素，tid，2片”，药师说明本品不良反应较大[6]，药品说明书推荐每12 h 1次，1～2片后，医师改为每12 h 1次，2片。

复合制剂某个药物用量过大，经药师干预后医师更改：如肿瘤科患者使用氨酚羟考酮片，每6 h 1次，2片，该药品含对乙酰氨基酚0．325 g，如每天8片，含量为2．6 g，剂量过大或长期使用可引起肝肾功能损害。药师建议每日用量不宜超过2 g[7]，减少用量，医师改为每6 h 1次，1片。

低于药品说明书常用剂量：可能起不到效果，抗菌药物可能会产生耐药现象，经干预，医师多数会更改用量。主要涉及以下药品，盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片75 mg，1片，1日2次；伏立康唑片50 mg，1片，口服；头孢呋辛胶囊0．125 g，1粒，1日2次；三金片，1片，1日3次。

2．2．2 重复给药

重复给药是处方审核过程中出现频次最多的问题，每天都会有3～4例，多数是医师粗心大意或对开医嘱电脑系统不熟悉造成，因数量多，药师电话通知医师取消后不再记录。记录下来的医嘱多是因为难以辨认或不能判断，是否因患者病情需要，还是错误的重复医嘱。如“阿普唑仑片hs，1片＋阿普唑仑片bid，1片；加巴喷丁胶囊qn，1片＋加巴喷丁胶囊tid，1片；丙戊酸钠片tid，1片＋丙戊酸钠缓释片tid，1片；厄贝沙坦片qd，1片＋厄贝沙坦／氢氯噻嗪片qd，1片；硝苯地平片tid，1片＋硝苯地平缓释片tid，1片；硝酸异山梨酯片tid，2片＋硝酸异山梨酯缓释片qn，1片；维生素D滴剂qd，1粒＋阿法骨化醇软胶囊qd，2粒；氯硝西泮片hs，1片＋阿普唑仑片hs，1片；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片tid，3片＋双歧杆菌三联活菌胶囊tid，1粒”。

2．2．3 遴选药品不适宜

开具相同或相似药理作用药品医嘱36例。按照《医院处方点评管理规范》：无正当理由为患者同时开具2种以上药理作用相同的药物属于超常处方。这类医嘱除降压药医师以患者为难治性高血压为由不愿更改医嘱外，其他医嘱一般会给予更改。详见表2。

特殊人群用药错误医嘱7例。依据药品说明书特殊人群用药规定，超禁忌证用药的医嘱涉及培哚普利片、沙利度胺片、奥美拉唑肠溶片、硫酸羟氯喹片、左氧氟沙星片、多巴司肼片等。如“年龄3岁，培哚普利片2 mg，每日1次，1片”，药品说明书规定18岁以下患者禁用。经药师干预后，医师取消医嘱。

2．2．4 用法不适宜

在药师建议下，用药途径、时间和配伍禁忌的错误医嘱一般都能得到更改，超频次用药医嘱比较难与医师达成共识，干预成功的概率较低。

用药途径错误：如医嘱“西地碘片，tid，1片，口服”。该品为口腔、咽喉局部的消毒抗感染药，药品说明书用法为含服。

用药时间错误：如医嘱“氟派噻吨美利曲辛片，早晚bid，1片”。该品有兴奋作用，药品说明书建议早晨及中午服用。

配伍禁忌：如医嘱“药用炭胶囊＋其他”，药用炭能吸附其他药物，建议与其他药物分开服用，否则会降低药效；“阿莫西林胶囊＋双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌”，两药同用可减弱疗效，建议间隔2～3 h服用；“维D钙咀嚼片＋阿仑膦酸钠片，各1片口服”，维D钙咀嚼片可干扰阿仑膦酸钠片吸收，建议相隔0．5 h以上服用。

表2 超常处方医嘱

缓释和控释制剂服用频次超药品说明书：会造成药物血药浓度不平稳。有的医师对于病情较轻的患者，把只能整片吞服的缓释、控释制剂开出服用“1／2，1／3，2／3”等剂量的情况，与文献[8]相似。如“硝苯地平控释片30 mg，tid，1片；非洛地平缓释片5 mg，bid，1片”。

2．2．5 联合用药不适宜

当多种药物联用时，相互作用可使药效加强或不良反应减轻，也可使药效减弱或出现不应有的不良反应，甚至可出现一些少见的不良反应[3]。医师专注于药物所起的医疗作用，对不良反应考虑较少。药师通过与医师沟通，说明药物相互作用可能导致的不良反应，并给出依据，医师多数乐意接受。如左氧氟沙星片＋盐酸胺碘酮片。两药均易引起 QT间期延迟[9－10]，合用有增加心律失常的危险，盐酸胺碘酮片的药品说明书建议在应用本品时避免使用氟喹诺酮类药物。药师与医师沟通后，医师取消了盐酸胺碘酮片医嘱。又如利奈唑胺片＋盐酸舍曲林片。利奈唑胺片是单氨氧化酶抑制剂（MAOIs），盐酸舍曲林片是选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，两药合用易引起5－羟色胺综合征[11]，因此SSRIs禁止与MAOIs合用，在停用SSRIs或MAOIs 14 d内禁止使用另一种药物[3]。药师与医师沟通后，医师取消利奈唑胺片医嘱。如阿托伐他汀钙片＋克拉霉素缓释片。两药合用竞争肝细胞CYP 3A4酶代谢，易引起不良反应[12]，嘱医师注意观察或换药。

3 对策与效果

我院药师审核用药合理性，发现不合理医嘱即与医师进行沟通，说明不合理用药的依据及可能发生的不良反应。如果医师坚持用药，则了解原因，如接受医师根据患者情况用药，则登记后放行；有些药物用法与药品说明书相差太远，则要求医师提供依据，药师收集相关资料，做好情况登记后放行；若不接受该医嘱而医师仍坚持使用，登记后建议医师通过临时医嘱的方式用药，由病房护士自行摆药。处理办法与文献[13]的处理方法相似。某些病区经常出现相同的不合理用药情况，联系临床药师下病区与医师沟通，如肾内科的肾性高血压治疗，硝苯地平缓释片或控释片常用每天3次，先联系临床药师，由临床药师指导医师通过联合用药的方式，以减少硝苯地平长效制剂的用药次数。

通过分析发现，有明确依据规定不能使用的医嘱干预比较容易成功，如药品说明书或《新编药物学》明确规定某种情况不能使用；超出常规使用，但药品说明书或书籍没有明确说明不能使用的情况，医师接受干预的比例不高；因联合用药不适宜而干预的医嘱成功率较高，但案例较少；与医师沟通时使用建议的口吻，说明不合理的原因及可能产生的不良反应，或能给出解决问题的建议时，医师一般能接受。

经过1年多口服药品医嘱的审核干预，我院出现不合理医嘱用药情况大大减少。建议药师应主动挖掘药学服务内容，使临床用药更仔细。如监控和指导护士对缓控释制剂的正确应用[14]，鼻饲患者使用不应研碎或不能分割的缓控释制剂时的使用方法教育；加强纠正不正确的服药时间，药房可编制本院药品有特别使用要求的药品使用方法，给护士提供正确的用药指导；如临床一般采用早8：00，12：00，18：00，21：00给药时间，有些药物服用时间有特殊要求，如恩替卡韦分散片应于餐前或餐后 2 h服药，有的病区安排早 8：00服药，做不到要求，安排在晚9：00服用比较好；如阿仑膦酸钠片对上消化道黏膜产生局部刺激，应提醒护士给患者提供详尽的用药指导，应在清晨用一满杯白水送服，且在服药后至少30 min内和当天第1次进食前，患者应避免平卧。还可编制本院药品说明书，指导不能使用药品的信息，如特殊人群禁用，两药避免联合使用等。培养药师审核医嘱时积极干预，细心指导护士正确的给药方法。

审核医嘱及药师建议得到医师的认可并部分采纳，说明药师审核口服摆药医嘱并提供药学服务，有助于促进住院患者合理服药[2]。通过药师介入药物治疗过程，可大大减少不合理医嘱的数量[15]。

作者简介：曾明艺，女，大学本科，副主任药师，主要从事医院药学工作，(电话)0771－5305625(电子信箱) 648918469＠qq．com。

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[4]张 辉．住院患者口服用药医嘱单审核及药学服务的实践[J]．中国执业药师，2011，8(7):11－23．

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[6]方宝霞，陈富超，李开俊．多西环素的不良反应与临床合理应用[J]．中国误诊学杂志，2006，6(20)：4 084－4 058．

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Intervention Situation Analysis of the Oral Medication Orders for Hospitalized Patients

Zeng Mingyi,Liu Taotao,Qiu Yue,Li Ming,Hu Tao
(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,Guangxi,China 530021)

Objective To provide reference for clinical rational drug use．Methods A retrospective analysis was conducted to analyze the situation of the intervention of oral medicine in hospitalized patients from January to December in 2015．Results 353 cases were accepted after intervention by pharmacists,accounting for 58．16% of the intervention order,of which the dosage being not suitable for doctor′s advice accounted for 88．89%,and the combination therapy being not suitable with the highest rate of possible successful intervention．Conclusion Through the pharmacists′verifying of the doctor′s advice,it can rectify the unreasonable drug use in time and raise the level of reasonable drug use．

oral medication;orders;intervention;rational drug use

R952；R451

A

1006－4931(2016)23－0074－04

2016－05－18；

2016－07－01)

*广西壮族自治区卫生计生委科研课题，项目编号：Z2014059。