角色体验法融入戴明循环在ECS模拟教学中的应用

吴银侠, 熊祖钊, 袁小燕, 李彦树, 许建红, 万远太

(武汉科技大学 a.临床学院,湖北; b.实验室与设备管理处,湖北 武汉 430064)



角色体验法融入戴明循环在ECS模拟教学中的应用

吴银侠a, 熊祖钊b, 袁小燕a, 李彦树a, 许建红a, 万远太a

(武汉科技大学 a.临床学院,湖北; b.实验室与设备管理处,湖北 武汉 430064)

为探索角色体验法融人戴明循环在高级综合模拟人(emergency care simulator, ECS)模拟教学的应用及其效果,在武汉科技大学医学院10级225名医学生临床实习前的技能强化训练中，使用ECS综合模拟人通过角色体验案例设计教学进行模拟培训和试卷问答，应用戴明循环发现问题并解决。经过第2个、第3个戴明循环后学生的病史采集、体格检查、初步诊断及鉴别等临床技能明显提高(P<0.05)，94%的学生愿意接收这种新形式的临床培训,并对这样的教学形式表示满意。角色体验法融入戴明循环应用于ECS实践教学可激发学生学习兴趣，提高其技能操作水平，从而为以后的临床工作打下坚实的基础。

角色体验法； 戴明循环； ECS； 模拟教学； 技能训练

0 引 言

临床实习是医学生教育的重要阶段，为帮助学生顺利实现由医学生到医生角色的转变，武汉科技大学医学院每年在医学生临床实习前通过模拟教学对其进行技能强化训练，ECS模拟教学是培养学生对急诊危重病人的临床诊断思维方法的技能强化训练内容之一，ECS是由美国医学教育科技公司(METI)设计并制造的高级生理驱动模拟系统, 能够模拟人体部分的生理病理特征以及临床实践中经常遇到的各种急诊危重病例，逼真地展现临床环境下的诊疗过程和救治效果, 再现临床医学的工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境[1-2]。角色体验式教学法，即角色扮演，就是将人暂置于他人的社会位置，并按照这一位置所要求的方式和态度行事，以增进对他人社会角色及自身角色的理解，从而更加有效地履行自己的角色[3-4]。戴明循环于20世纪50年代由美国著名管理学家戴明提出，其运转方式是以计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(act)的科学工作程序进行循环管理,故又称PDCA循环[5-7]。为了提高实践教学质量，很好地完成教学任务，在武汉科技大学医学院10级临床实习前的技能强化训练中，将角色体验式教学法与PDCA循环法有机的结合并运用于ECS模拟教学，取得良好的教学效果。

1 对象和方法

1.1 对象

武汉科技大学4所附属医院10级225名临床医学专业5年制学生，已完成内、外、妇、儿等相关的临床课程学习，在临床实习前接受技能强化训练。

1.2 方法

让学生分别担任医生、护士、患者及患者家属角色，按照戴明循环提出的计划、执行、检查、处理四个阶段循环管理法进行ECS模拟急救训练。

(1) 计划阶段(P)。做好教学计划，精心备好课是PDCA循环的开始。此阶段根据教学大纲的要求确定培训时间、培训内容和教学目标。培训时间为4个学时,培训内容为对急诊危重病人的临床诊断思维方法和急救技能操作培训，主要包括对急诊危重病人如何进行病史询问、体格检查、诊断治疗、急救处理，如心肺复苏术、呼吸机、胸外电除颤、气管插管术、简易呼吸气囊的使用、生命体征的监测及医患沟通技巧等相关知识，教学目标为通过培训使学生对常见的急诊危重病人能准确做出诊断，熟练掌握常见急救知识、急救操作技能和进行良好的医患沟通及自我保护意识。

(2) 执行阶段(D)。① 角色准备阶段。 将225名医学生分成12～15人不等的大组分批次教学，每批次一个大组，每个大组随机分3小组, 225名学生共分成17个大组51个小组，每小组4～5人, 组成临时团队,1名学生扮演急诊科医生，1名学生扮演急诊科护士， 2名学生分别扮演病人及家属， 1名学生扮演辅助检查科室医生，以急性心肌梗塞、高血压急性左心衰抢救为教学病例,模拟一位突发胸骨后疼痛3 h的60岁男性患者或一位剧烈头痛、心慌、胸闷、呼吸困难半小时的65岁女性患者前来急诊科就诊的救治过程，教学环节包括询问病史、体格检查、提出初步诊断、急需做哪些辅助检查、制定诊疗方案、整个救治过程中医患及医护沟通情况。为了培养学生应急应变能力及对急诊危重病人的临床诊断思维方法，教学具体内容未提前通知学生，上课时以多媒体形式向学生提供病史资料并提出问题，团队协作准备10 min，使每位成员作到心中有数。② 角色体验阶段。待参训大组做好模拟急救准备工作后，该大组的3个小组依次轮流在ECS设备上进行实践操作,每个小组成员按照各次的分工对模拟病例进行诊疗抢救,整个过程按照教学环节进行，在实践训练过程中借助ECS创设出患者在不同时间、接受不同的治疗措施所模拟的不同病情表现，学生针对监护仪上显示的“患者”生命体征变化，不断地有针对性地调整治疗措施。有的小组诊断正确、治疗措施及时得当，“患者”经抢救治疗转危为安，有的小组诊断不正确或诊断正确，但治疗措施选择不当或不及时，导致“患者”病情加重或死亡。

(3) 检查阶段(C)和处理阶段(A)。在实践训练过程中带教老师根据问诊及体格检查要求、急性心肌梗塞、高血压急性左心衰的诊断及治疗原则、医患沟通及团队协作情况对每一小组进行评判，每大组的第一小组实践训练结束后，先让该组学生自己总结训练过程中存在的问题或错误并提出解决办法，再由其他组学生讨论补充，后由带教老师对其模拟操作过程进行小结点评, 反馈该组学生在整个抢救过程中存在的不足或不当之处并及时给予纠正，然后由第二组学生、第三组学生分别进入第二轮、第三轮的PDCA循环。

1.3 教学效果评估

为评价角色体验法融入戴明循环在ECS模拟教学中的教学效果,在模拟实训过程中，带教老师根据每个小组的操作情况对8个评分项目进行考评，具体评分项目见表1；课程结束时当场发放教学研究调查反馈问卷，学生根据培训情况填答问卷，问卷涉及的内容见表2。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 PDCA循环考核评定

PDCA循环教学法考核评定结果如表1所示，在未进行PDCA循环之前，每个大组的第一小组各项考核指标值均较低，但在第一小组角色体验、ECS模拟教学结束后经过学生讨论、老师点评、第一次PDCA循环后，每个大组的第二小组各项考核指标值均明显提高，和第一小组相比，病史采集、体格检查、初步诊断及鉴别、急需做的辅助检查、模拟抢救的时间及效果、团队协作、医患沟通方面差异有统计学意义(P<0.05)，辅助检查结果研判差异无统计学意义(P>0.05)；经过第二次PDCA循环、学生讨论、老师点评，第三小组的上述考核指标值进一步提高，和第一小组相比结果类似第二小组和第一小组比较，和第二小组相比，上述指标中除急需做的辅助检查项目外，其余亦同第二小组和第一小组比较结果，可能是由于辅助检查结果研判知识相对基础，不同疾病急需选做的辅助检查不同，短期训练提高效果不显著，应在平时教学中不断加强。

表1 PDCA循环教学法考核评定

2.2 ECS模拟教学问卷调查

课程结束即时向学生发放调查问卷225份, 回收225份, 均为有效问卷，调查内容和结果如表2所示，94%以上的学生认可这一新型的教学模式，认为这种教学模式与传统教学方法相比教学效果好，可提高学习兴趣和主动性、提高临床综合诊疗能力及团队合作精神、可增强急救意识及应急应变能力、可培养临床思维能力、分析问题及解决问题的能力。部分学生建议延长训练时间，增多模拟抢救病例，提前进行心肺复苏和气管插管等专项技能训练会使ECS模拟教学更加逼真，教学效果更好。

表2 ECS模拟教学应用评价(n=225，%)

3 讨 论

3.1 新教学法可体现出以下教学优势

(1) 调动了学生的学习兴趣、激发学生的学习热情。传统的教学方式是老师讲, 学生听,学生被动接受知识, 没有自己思考的时间和空间, 学生学习热情不高。在ECS模拟急救教学过程中, 采用的病例各种各样,病情演变及相关处理过程也多样化,学生根据老师对各组同学设计的不同病例, 充当医生、护士、病人及病人家属不同的角色,自主地运用相关的内科、外科临床知识、护理知识、急危重症学及药理学等相关学科知识,进行相应的急救技能操作，如心肺复苏术、胸外电除颤、气管插管术、简易呼吸囊、呼吸机、吸痰、吸氧、心电监护仪等，将所学的理论知识与临床实践相结合，使学习变被动为主动，充分调动了学生的学习兴趣，极大地激发了学生的学习热情，为学生搭建了一个将书本知识应用到实践的良好平台,使他们能够运用理论知识较快地掌握临床诊疗实践规律[3-10]。

(2) 提高了学生的综合急救技能、缩小了理论教学与临床实际的差距。角色体验法融入戴明循环进行ECS模拟教学，以学生为中心，在急诊危重病人模拟抢救过程中学生充当不同的角色，根据不同的病情演变采取不同的急救措施，每小组实践训练结束后，教师对其模拟操作过程进行归纳总结，ECS再现不同的临床症状和体征，学生进入下一轮的PDCA循环，通过PDCA循环多次进行，使学生经历由初学时的手忙脚乱、不知所措、评判失误、延误病情及治疗到后来的评判正确、及时诊疗、沉着熟练、有条不紊地操作，如表1各小组学生在仿真模拟环境中重复操作、反复训练，每个学生都可亲身经历，有利于学生系统地完整地理解理论知识和提高各种综合技能，缩小理论教学与临床实际的差距,是一种有效的教学培训手段[3-10]。

(3) 提高了学生评判性思维能力、解决问题能力、团队协作能力、医患医护沟通能力。急性心肌梗塞、高血压急性左心衰、有机磷农药中毒是临床上常见的危重疾病,病情发展迅速，治疗措施应随着病情变化不断调整, 在ECS模拟教学过程中,担当不同角色的学生需要对病人病情发展的各种情况进行正确评判，对病人存在的各种问题及时解决，学生在轮流承担不同职责参与患者诊治，不仅要有较强的医疗决策及医患、医护沟通等能力，还要有较强的团队协作能力，只有这样危重患者的模拟急救才能获得成功。应用角色体验法进行ECS模拟教学, 实战性强，学生认为应用这一新型的教学模式，既提高了自身的综合急救技能，又提高了临床思维能力、解决问题能力、团队协作能力、医患医护沟通能力, 同时可以充分体现抢救患者“时间就是生命”的急救理念,值得在今后的临床急救医学课程教学和考核中进一步应用研究[3,9-11]。

(4) 呈现高仿真性临床情景。采用ECS模拟人进行教学能够真实再现无数不同的临床场景,如急性心肌梗死、急性左心衰、有机磷农药中毒等，不同的临床场景中学生担当不同的角色，如充当医生、护士、病人及家属，发挥并厉行各种角色的职责职能，使学生在训练中仿佛置身于真实的临床环境，经过多次PDCA循环，使其临床技能不断地得到提高[3-7，14]。

(5) 学生对此新教学法认可度较高。ECS模拟教学研究调查问卷显示96%的学生认为本次教学方法的改革与传统教学方法相比学习效果更好，愿意接受这种新的教学模式, 认为这种教学方法非常有助于培养他们临床思维能力、分析问题及解决问题的能力，极好地提高了他们临床综合诊疗能力，锻炼了他们多项技能操作能力。

3.2 新教学法不足之处

(1) 生理病理体征及诊疗措施有限。由于高级智能模拟人的系统有一定的局限性，ECS模拟人不能够模拟人体所有的生理病理体征，如神经系统运动功能检查、感觉功能检查、急腹症体征等，不能模拟实施所有的诊疗措施，如有的药物缺无、心肌梗死的介入不能进行等，模拟人身体结构不同于真人，角色体验医生时不能模拟叩诊检查，模拟触诊、听诊的感觉与真正的病人有较大差距，因此，模拟的临床情景和真实的临床情景有一定区别，有的技能训练有待于在将来的实习中去锻炼提高[12-15]。

(2) 学生在心理上存在差别。ECS模拟人毕竟不是真的病人，学生模拟诊疗过程不用承担医疗事故责任，因此，在模拟教学中少数学生对待模拟病人和真正的病人在心理上存在一定的差别，表现在所担当的角色责任心不够强，如担当医生角色的学生在使用抢救药物时只考虑药物的积极作用，不断地加大剂量，很少考虑药物使用过量所带来的副作用，对危重病人的急救现场气氛不够严肃紧张等，这就要求带教老师实时给予提醒指导[12-15]。

4 结 语

角色体验法融入戴明循环进行ECS模拟教学是一种新的具有实践性、交互性、动态性、协作性的教学模式，该教学模式以学生为中心,学生充当不同的角色，经过多次PDCA循环，模拟多种临床场景，使得教学实践活动变得直观、生动,调动了学生学习的主动性和积极性，有利于提高学生综合急救能力及临床技能操作能力，有利于培养学生正确的临床思维方式及分析解决问题的能力，强化了学生急救意识，培养了学生团结协作的精神，为学生在今后的临床实践工作中奠定了坚实的基础。ECS模拟人毕竟不是真人，其模拟教学不能完全替代真人的临床实习，但ECS在实践教学中的优势为医学生临床实习前技能强化训练提供了一个新的培训模式[13-15]，在模拟医学教育的发展中值得推广和应用。

[1] 陈卫昌，周金懿，丁晓林，等.ECS模拟教学在急救医学教学中的初步应用体会[J]. 中国医学创新，2011,8(3)：166-167.

[2] David L，Simon J. Simulating Capnography in Software on the METIE-mergency Care Simulator[J]. SimulHealthc, 2009, 4(4): 223-227.

[3] 张永春,江智霞,袁晓丽, 等.角色体验型教学模式在《基础护理学》实验课中的应用[J]. 护理研究，2011，25(4)：1025-1026.

[4] 刘东升， 徐建成， 居里锴，等. 基于现代企业角色体验教学的研究与实践[J]. 实验室研究与探索，2012,31(5)：150-153.

[5] 王琼芳，艾红菊，黄一殊.戴明循环在慢性阻塞性肺疾病患者呼吸训练管理中的应用[J]. 重庆医学,2014,43(2):251-252.

[6] 杨艳敏，郭靳时，王 勃. 戴明循环在结构实验教学质量管理中的应用[J]. 实验室研究与探索，2015,34(1)：193-195.

[7] 苏万春. 基于PDCA循环法的物理实验教学改革与实践[J]. 实验室研究与探索，2007，26(11)：155-156.

[8] Musacchio MJ Jr,Smith AP,McNeal CA,etal.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator [J].Neurocrit Care,2010,13(2):169-175.

[9] 郎雪南, 马玉萍.体验教学在生理驱动高仿真综合模拟系统应用中的探讨[J]. 护理研究，2011，25(6)：1585-1586.

[10] 黄伟青.基于智能化ECS仿真系统开发急诊医学教学病例的应用研究[J].中国现代药物应用，2013，7(3)：139-140.

[11] Marian LF，Barbara WK，Monica L. Evaluating high-fidelity human simulators and standardized patients in an undergraduate nursing health assessment course[J]．Nurse Education Today，2012，32：448-452．

[12] Ma tveevskii AS,Gravenstein N.Role of simulators,educational programs,and nontechnical skills in anesthesis resident selection,education,and competency assessment[J]. Critical Care,2008,23(2):167-172.

[13] Domuracki KJ,Moule CJ,Owen H,etal.Learning on a simulator does transfer to clinical practice[J]. Resuscitation,2009,80(3):346-349.

[14] 黄 涛，宋文延，杨金玲，等. HPS和ECS在危重病例抢救技能培训中的应用[J]. 实验室研究与探索，2014，33(2)：147-149.

[15] 蒋慧玥，张立力，刘海燕．生理驱动高仿真模拟人(ECS)在健康评估实验课程教学中的应用[J]. 中国高等医学教育,2014(10):7-8.

Application of Role-experiencing Into the Deming Cycle in ECS Simulation Teaching

WUYin-xiaa,XUONGZu-zhaob,YUANXiao-yana,LIYan-shua,XUJian-honga,WANYuan-taia

(a. Clinical College; b. Management Dept. of Laboratory and equipment Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430064，China)

To explore the application and the effect of role-experiencing into the Deming cycle in advanced stimulator (emergency care simulator, ECS) in the skill enhancement training of 225 students before their clinical practice. ECS was used to simulate training through Role-experiencing case to design of teaching and question papers. Deming cycle was also applied to identify problems and resolve. This study shows sthat after second and third Deming cycle, Clinical skills of medical history collection, physical examination, preliminary diagnosis and identification of students were significantly improved, 94% of the students were willing to accept this new form of clinical training, and expressed satisfaction with this form of teaching． That experiencing with Deming cycle is applied to the ECS practice can stimulate students interest in learning, improve their skills and operational level. so as to lay a solid foundation for future clinical work.

role-experience; Deming cycle; ECS; simulation teaching; skill training

2015-12-24

2009年湖北省高等学校省级教学研究项目(2009174)；2013年湖北省高等学校省级教学改革研究项目(2013229)

吴银侠(1963-)，女，陕西渭南人，硕士,副教授,主要从事内科学及诊断学实验教学研究。

Tel.：15807106313；E-mail：whkjdxwyx@sina.com

万远太(1964-)，男，湖北嘉鱼人，博士，教授，主要从事内科学及诊断学教学改革研究。

Tel.：15927308996；E-mail：1275676965@qq.com

G 642.0

A

1006-7167(2016)01-0191-04