基于多种方法比较的医疗质量综合评价方案设计及实证研究*

张利平 于贞杰 李望晨△ 刘建明

基于多种方法比较的医疗质量综合评价方案设计及实证研究*

张利平1，2，3于贞杰1，2，3李望晨1，2，3△刘建明1，2，3

医疗质量是医院发展战略和竞争力提升关键衡量要素，综合评价是制定决策依据的科学手段。不仅受医院管理者高度重视，也是卫生综合评价研究领域重要组成。本研究基于两种思想：以“多对象集结相对排序”为导向（思路1），寻求每个对象在群体中相对排序。以“单对象等级综合评判”为导向（思路2），可拓学技术作为评价新方法，鉴于评价方法思想、原理和功能多样化，以某医院各科室医疗质量评价问题为例，经科学研讨后制定指标体系，以实际算例资料为载体，从两类评价思想出发、用多种模型方法进行比较研究，为医院管理者提供决策依据，为基层工作者提供技术借鉴，为类似问题研究提供若干参考。

对象资料

由Delphi法［1］从多个维度构建医疗质量评价指标体系。在文献复习［2-4］、理论分析和实践经验基础上，立足于“4E”（经济-效率-效益-公平）和“SMARTER”原则（明确-可测-可达-相关-时效）。初选指标体系并组织调研论证，由较高职务或职称、来自医疗业务或医院管理工作一线、经验丰富的行政领导、科主任和骨干医师组成专家23人。专家由Likert 5级量表按重要性、熟悉度和可操作性打分，保留重要性均数大及变异小的指标，由经验知识增补新指标。经多轮筛选、增删、修正和调整，力求指标体系有系统性、科学性、特异性和可行性。指标体系以简化实用为原则，从3个维度细化13个二级指标：①效果维度c1：有出入院诊断符合率c11、门诊与出院诊断符合率c12、住院三日确诊率c13、治愈好转率c14、住院病死率c15、危重病抢救成功率c16、医院感染率c17；②效率维度c2：有开放病床周转次数c21、开放病床使用率c22、出院者平均住院日c23；③效益维度c3：有门诊人均医疗费用c31、住院人均医疗费用c32、药费占医疗费比例c33。所有指标用层次分析法逐级赋予权重。

以某市综合医院共10个科室作为评价对象建立医疗质量综合评价模型并进行实证研究。以K1～K10顺次表示为儿科、耳鼻喉科、妇科、骨科、呼吸内科、泌尿外科、皮肤科、普外科、神经内科和消化内科。所有科室及各种医疗质量指标数据列入表1。

表1 科室K1～K10的医疗质量指标、权重和数据资料

算例实现

1.数据预处理。低优指标 c15、c17、c23、c31、c32、c33作正向化预处理，其中指标 c15、c17：yij＝100-xij；指标c23：yij＝30-xij；指标 c31、c32、c33：yij＝（max xij-xij）／（max xij-min xij）。指标单位或量级不同而要作无量纲预处理，线性无量纲公式为 yij＝（xij-min xij）／（max xij-min xij）。i＝1，2，…，12，j＝1，2，…，10。全部指标消除单位后统一量级为［0，1］。

2.加权求和法。以第j个科室为例，指标预处理后数据加权合成为 zj＝iwiyij。由（yij）13×10和权重计算所有科室相对排序：K1＞K2＞K7＞K9＞K3＞K6＞K5＞K10＞K4＞K8。依次给出10个科室加权和zj为0.739，0.733，0.635，0.522，0.510，0.502，0.489，0.401，0.371，0.300。

以上方法由矩阵（yij）13×10构造最优科室（1，1，1，0.905，0.815，1，1，0.662，0.967，0.957）和最劣科室（0.049，0，0.109，0，0，0.008，0.038，0，0，0）。D-＝（0.310，0.353，0.115，0.109，0.150，0.142，0.280，0.075，0.200，0.104）；D+＝（0.061，0.049，0.144，0.205，0.070，0.197，0.100，0.083，0.139，0.208）。再继续计算 C＝（0.810，0.791，0.688，0.663，0.602，0.483，0.470，0.373，0.367，0.350），根据数值对 10个科室进行相对排序为K2＞K1＞K7＞K5＞K9＞K6＞K8＞K3＞K10＞K4。

4.灰色关联法。集结算法为 γj＝i（wi·ζij）／13，ζij＝（Δmin+0．5Δmax）／（Δij+0．5Δmax）为灰色有科室相对排序K1＞K2＞K7＞K6＞K3＞K9＞K5＞K10＞K4＞K8，这10个科室的综合关联度依次为0.0570，0.0555，0.0520，0.0447，0.0442，0.0433，0.0394，0.0384，0.0380，0.0330。

5.秩和比法。在相同指标下对所有科室按优劣依次编秩（排名），秩越大则越差。正向指标由大到小编秩，负向指标由小到大编秩，得到秩矩阵 （Rij）13×10，相对排序为K2＞K1＞K7＞K3＞K5＞K9＞K6＞K10＞K4＞K8。结果见表2。

表2 10个科室所有指标编秩情况

6.结果比较。比较排序结果并计算Spearman等级相关系数，发现相关有统计学意义：加权求和法与TOPSIS法为0.806（p＜0.05）；加权求和法与灰色关联法为0.952（p＜0.001）；加权求和法与秩和比法为0.927（p＜0.001）；TOPSIS法与灰色关联法为0.782（p＜0.05）；TOPSIS法与秩和比法为 0.818（p＜0.05）；灰色关联法与秩和比法为0.903（p＜0.001）。结果见表3。

表3 10个科室医疗质量综合评价排序结果

7.可拓学法［5］。指标体系为 c1，c2，…，cn，可划分为m个等级；设对象、经典域及节域：

标记符号如下：xi为 ci的测量值，Xji＝＜aji，bji＞为 ci关于等级 j区间（经典域），Xpi＝＜api，bpi＞为 ci关于总体区间（节域），∪j＜aji，bji＞⊂ ＜api，bpi＞，i＝1，2，…，n，j＝1，2，…，m。

由指标内涵意义和实际数据特点，经讨论后依次确定指标经典域和节域。结果见表4。

表4 各指标关于等级的经典域和节域

将待评对象各指标ci的测量值xi依次转化为关于等级 j的关联系数 Kj（xi）：

以科室K1为例，关于等级j的关联度为Kj（K1）＝等”，“良好”和“优秀”5个等级，等级用数字表示，依次为“1”，“2”，“3”，“4”和“5”，即为优劣刻度。经关标测量数据转化计算为关联系数、关联度和特征值。结果见表5。

表5 科室K1各指标关于等级的关联系数

由关联度计算特征值“3.881”∈“3.5～4”，说明科室K1医疗质量达到“良好偏下（以于4）”水平。同理可将科室K1～K10依次单独评判，可见建模要求和结果形式不同于传统思路。

讨 论

本文立足医疗质量综合评价问题，经文献复习和小组讨论后，以Delphi法组织征询论证，注重评价目的、结果形式和资料特点分析，以科室医疗质量评价为对象，以指标为依据、以数据为载体、以方法为工具，在测评数据基础上建立模型，得出各科室医疗质量评价结果，相互实证比较有参考意义。

传统方法即“多对象相对排序”思想，在群体参与下对科室相对排序。指标须作同向化和无量纲处理。加权求和法适于同类属性指标直接合成，“以量值等效补偿”，以总和进行排序。TOPSIS法是构造最优或最劣科室，以“相对距离”作为排序依据，适应性广泛。灰色关联法是构造最优科室，以“综合关联度”描述与其“相似性”。秩和比法算法简单，以平均秩次作为排序依据。可拓学法较新颖，侧重“独立分类”而非“群体排序”，它要提前确定经典域，以关联度和特征值评判每个科室优劣。前四种方法适于“群体对象参与前提下、指标数据集结合成计算、彼此之间寻求相对排序”，依赖于样本集资料；可拓学法适于“等级划分标准前提下、计算关联系数并合成关联度或特征值、独立施予单个评判”，依赖于指标划分标准。决策者可由数学原理、复杂度和导向进行方法选择。

指标体系反映医疗质量考核要求，文中指标在相关文献中有代表性，指标分类明确、可操作性好，由实际需要可继续取舍、修缮和补充。指标数据采集应准确无误，方法选用须注意功能目的，结果解读应合理明确，适应促进整改及发展导向性要求。医院科室职能任务及业务性质不同，其综合实力和建设水平存在客观差别，评价结果应与实际情况结合分析，重在表现定量方法的辅助决策作用。

［1］王高玲，别如娥.基于Delphi法的居民健康素养评价指标体系的研究.中国卫生统计，2013，30（5）：676-679.

［2］于蓓.TOPSIS法与RSR法相结合评价某院单病种医疗质量.中国卫生统计，2011，28（3）：307-308，311.

［3］许建强，李望晨，王成磊，等.基于组合熵权灰色关联分析的医疗质量综合评价.中国卫生统计，2013，30（2）：247-248.

［4］陈伟，王忠.综合评价方法在临床科室医疗质量评价中的应用.上海交通大学学报（医学版），2013，33（7）：1018-1023.

［5］李望晨.可拓关联分析法在医疗质量综合评价建模设计中的应用.中国卫生事业管理，2014，（9）：652-653，658.

*教育部人文社科基金（15YJCZH087，14YJAZH101）；山东省高校人文社科课题（J14W21）；山东省自然科学基金（ZR2015HL101）；山东省统计课题（KT15186-187）；山东卫计委课题（2014WS0460）.

1.潍坊医学院（261053）

2.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

3.社会领域健康风险协同创新中心

△通信作者：李望晨

刘 壮）