应用间断时间序列评价某县级公立医院医药价格改革效果

王 飞 汤少梁△ 赵 琨 肖 月 李 雪

应用间断时间序列评价某县级公立医院医药价格改革效果

王 飞1汤少梁1△赵 琨2肖 月2李 雪2

目的 探索间断时间序列在县级公立医院医药价格改革中的应用方法，为开展卫生政策实施效果评价提供参考。方法 调取某县人民医院2008年1月-2013年12月的病例数据，运用间断时间序列对改革前后的患者费用进行比较，以发现趋势的变化。结果 剖宫产术、胆囊类疾病和脑出血三个病种的部分患者费用在改革前后有显著差异。结论 间断时间序列能够在遵循事物原有发展规律的基础上衡量干预措施对事物的影响程度，是进行卫生政策实施效果评价的有效方法。

间断时间序列 县级公立医院 医药价格改革 评价

为不断完善我国的卫生体制，满足广大人民群众的健康需求，我国实施了以公立医院为重点、县级公立医院为突破口的改革。2012年国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》，其中指出“取消药品加成，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”，“提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值［1］”。那么，经过一段时间的改革，政策实施效果如何？我们尝试运用间断时间序列对某县级公立医院以医药价格为主要内容的改革进行评价。

资料与方法

1.资料来源

该县人民医院于2011年12月1日率先启动医药价格改革，我们从医院信息系统得到2008年1月-2013年12月剖宫产术、胆囊类疾病和脑出血三个病种的病例记录，包括住院编号、住／出院日期、药品费用、治疗费用、手术费用、护理费用、床位费用和自负费用等信息，剖宫产术包括首次和二次剖宫产，胆囊类疾病包括充填式无张力疝修补术、胆囊切除术和腹股沟疝修补术，脑出血包括外科脑出血和内科脑出血。

2.资料整理

考虑到病例资料中存在重复记录、异常数值和分解病例的现象，首先对病例进行筛选，从5348条剖宫产术病例中删除29条，剩余5319条有效记录，从1130条胆囊类疾病中删除1条，剩余1129条，505条脑出血病例全部纳入分析。由于每个病人的住院天数和医药总费用不同，除手术费用外，我们计算日均费用来进行分析。

3.研究方法

（1）间断时间序列的基本原理和类型

间断时间序列是一种有效评价干预措施长期影响的准实验研究［2］，它在综合考虑事物原有发展趋势的基础上，通过干预措施实施前后事物状态的比较，来发现干预措施的实施效果。

间断时间序列分为复杂型和简单型［3］，复杂型需要设置对照组，而简单型不需要设置，只是将实施干预后事物的特征与干预前进行比较。该医院所在省份的医药价格改革现已全面铺开，无法找到对照组，故采用简单型的间断时间序列。

（2）间断时间序列模型

利用间断时间序列可以建立下列模型：

其中，Y为因变量，是描述客观事物的评价指标；β0为常数项，是起始阶段Y的水平；X1为时间序列，编码为1，2，3……依次与观测点对应；X2表示观测点所处的干预阶段，干预前用代码“0”表示，干预后用“1”表示；X3表示干预后的时间序列，干预前的观测点用代码“0”表示，干预后依次用“1，2，3……”表示；εt表示随机误差。β1为干预前事物的变化趋势，即斜率，β2为干预时事物的变化水平，β3为干预后事物的变化趋势与干预前的差值，β1+β3为改革后事物的变化趋势。我们选择多元线性回归建立上述等式，并用自回归积分滑动平均模型ARIMA（p，d，q）模拟因变量Y的变化趋势，其中p、q分别表示自相关和移动平均阶数，d为差分次数［4］。

（3）间断时间序列的分析要求

在间断时间序列分析前，要保证干预措施实施前后至少有12个观测点［2］，以反映事物的发展趋势和季节性影响。在进行分析时，因变量Y要呈正态分布，否则，我们对Y取常数对数；其次，因变量Y不呈自相关，如果不能正确处理观测值之间的自相关性，就会高估干预措施的影响。本次研究采用Durbin-Waston来检验因变量的自相关性，当其大于等于1.8且小于等于2.2时，因变量之间相互独立［2］，否则，调节ARIMA（p，d，q）模型参数，将自相关阶数设为1，得到最终的模型参数为 ARIMA（1，0，0）；最后，因变量 Y与自变量X1、X2、X3需能够建立多元线性回归方程，我们用ANOVA检验所拟合的方程是否在整体上具有统计学意义［5］。整个分析用SPSS19.0实现。

结果与分析

1.剖宫产术

通过分析，得到剖宫产术各项费用改革前后的变化情况，如表1所示。

表1 剖宫产术各项费用改革前后变化趋势的差异

剖宫产术各项费用的变化趋势如图1～5所示。

图1 剖宫产术日均药品费用变化趋势（2008-2013年）

图2 剖宫产术日均治疗费用变化趋势（2008-2013年）

通过以上分析可以发现，在剖宫产术这一病种的各项费用中，改革前后变化趋势呈显著差异的是日均自负费用（P＝0.005）和手术费用（p＜0.01）。改革前日均自负费用呈下降趋势，每月下降3.541元（β1＝-3.541，p＜0.01），改革后呈上升趋势，每月增加1.738元（5.279-3.541＝1.738）；手术费用改革前呈下降趋势（β1＝-0.001，p＜0.01），改革后呈上升趋势（β3＝0.002，p＜0.01）。

2.胆囊类疾病

通过分析，得到胆囊类疾病各项费用改革前后的变化情况，如表2所示。

图3 剖宫产术日均护理费用变化趋势（2008-2013年）

图4 剖宫产术日均自负费用变化趋势（2008-2013年）

图5 剖宫产术手术费用变化趋势（2008-2013年）

表2 胆囊疾病各项费用改革前后变化趋势的差异

通过分析可以发现，胆囊类疾病各项费用改革前后呈显著差异的有日均药品费用（P＝0.019）、日均治疗费用（P＝0.001）、日均自负费用（P＝0.002）和手术费用（P＝0.002）。日均药品费用改革前呈下降趋势，每月下降2.804元（β1＝-2.804，p＜0.01），改革后呈上升趋势，每月上升0.892元（3.696-2.804＝0.892）；日均治疗费用在改革前呈上升趋势，每月增加0.168元（β1＝0.168，P＝0.012），改革后呈下降趋势，每月下降0.446元（0.168-0.614＝-0.446）；日均自负费用改革前呈下降趋势，每月下降6.035元（β1＝-6.035，p＜0.01），改革后呈上升趋势，每月上升2.249元（8.284-6.035＝2.249）；手术费用在改革前没有显著变化（P＝0.166），改革后手术费用呈上升趋势。

3.脑出血

通过分析，得到脑出血各项费用改革前后的变化情况，如表3所示。

表3 脑出血各项费用改革前后变化趋势的差异

通过分析可以发现，脑出血各项费用改革前后变化趋势呈显著差异的是日均药品费用（P＝0.013）、日均治疗费用（P＝0.005）和日均护理费用（P＝0.015）。日均药品费用在改革前呈下降趋势，每月下降5.027元（β1＝-5.027，P＝0.035），改革后呈上升趋势，每月上升11.541元（16.568-5.027＝11.541）；日均治疗费用在改革前没有显著变化（P＝0.313），改革后呈上升趋势；日均护理费用在改革前没有显著变化（P＝0.730），改革后呈上升趋势，每月上升2.127元（2.025+0.102＝2.127）。

结论与建议

该县人民医院剖宫产术、胆囊类疾病和脑出血三个病种每月的各项费用在改革前后有显著变化的是：剖宫产术的日均自负费用、手术费用，胆囊类疾病的日均药品费用、日均治疗费用、日均自负费用和手术费用，脑出血的日均药品费用、日均治疗费用和日均护理费用，他们的变化趋势如表4所示。

按照县级公立医院改革要求，医药价格改革的方向是取消药品加成、调整医疗服务价格。采用间断时

表4 三个病种各项费用改革前后的变化趋势

间序列对该医院三个病种的费用分析发现，医院的医疗服务价格调整基本沿着既定的方向进行，逐步反映出医务人员的劳动价值，但仍存在胆囊类疾病与脑出血的患者日均药品费用、剖宫产术和胆囊类疾病的患者日均自负费用在改革后显著上升的现象。间断时间序列是评价政策实施效果的有效工具，它能够通过改革前后的对比来发现政策的影响，为进一步完善政策内容指明方向。

［1］国务院办公厅.关于县级公立医院综合改革试点意见.中华人民共和国国务院公报，2012，18：5-9.

［2］Wagner AK，Soumerai SB，Zhang F，et al.Segmented regression analysis of interruptedtime series studies in medication use research.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeu-tics，2002，27（4）：299-309.

［3］Yu SC，Hao YT，Zhang J.Using interrupted time series design to analyze changes in hand，foot，and mouth disease incidence during the declining incidence periods of 2008-2010 in China.Biomedical and Environmental Sciences，2012，6：645-652.

［4］滕文杰.时间序列分析法在突发公共卫生事件网络舆情分析中的应用研究.中国卫生统计，2014，6：1071-1073.

［5］张文彤，邝春伟.SPSS统计分析基础教程.北京：高等教育出版社，2012：350-359.

1.南京中医药大学经贸管理学院（210023）

2.国家卫生计生委卫生发展研究中心

△通信作者：汤少梁，E-mail：tangshaoliang＠126.com

刘 壮）