结节性甲状腺肿患者住院费用的DRGs病例组合研究*

2016-12-27新疆医科大学附属肿瘤医院830011

中国卫生统计 2016年1期

关键词：结节性住院费用天数

新疆医科大学附属肿瘤医院（830011）

韩晓梅阿布都沙拉木·依米提贾慧民刘志云△

·应用研究·

结节性甲状腺肿患者住院费用的DRGs病例组合研究*

新疆医科大学附属肿瘤医院（830011）

韩晓梅阿布都沙拉木·依米提贾慧民刘志云△

目的探讨适合新疆地区结节性甲状腺肿患者住院费用的DRGs病例组合方案。方法采用单因素方差分析和多元线性逐步回归的方法对2011年1月至2014年12月主要诊断为结节性甲状腺肿的有效病案2131份进行病例分组，以主要影响因素为节点将病例分组，并计算各组的标准费用。结果影响住院费用的主要因素依次为性别、年龄、住院天数、伴随疾病、有无手术及年份，标准偏回归系数分别为0.04、0.20、0.26、0.18、0.59、0.22，P值均＜0.01，调整R2＝0.6837。病例组合后分为8个诊断相关组，各组间费用有统计学差异，F＝264.6510，p＜0.01，计算出每个诊断相关组的标准费用参考值可解释68.37%的医疗消费。结论以有无手术作为节点对结节性甲状腺肿患者住院费用进行分组具有可行性，DRGs研究有利于规范诊疗行为，保证医院质量与安全。

疾病诊断相关分组结节性甲状腺肿住院费用影响因素

随着医疗费用的持续增长，患者“看病难、看病贵”已经成为社会的热点问题［1］，亦是当前医疗改革中最为突出的难题。如何合理利用卫生资源、有效控制医疗费用的过度增长，是关系我国民生的重要问题［2］。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是一种按照医疗资源消耗分类的病例组合方案，是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位，被公认为是控制医疗费用过快增长的有效措施。我国大多数研究认为用患者住院费用来度量医疗资源的消耗是相对合理和可行的［3］。结节性甲状腺肿是临床上常见的疾病，部分患者病程中出现甲状腺功能亢进（甲亢），临床治疗有一定难度，手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段［4］。本研究以2011-2014年新疆乌鲁木齐市某三级甲等专科医院2131例结节性甲状腺肿患者住院费用为因变量，采用决策树模型形成我院结节性甲状腺肿患者病例组合方案，并评价病例组合方案对我院结节性甲状腺肿患者住院费用的解释效果，为DRGs分组新疆本土化提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

收集2011年1月-2014年12月某三级甲等专科医院主要出院诊断为结节性甲状腺肿的2131例患者住院信息，包括出院患者的姓名、性别、民族、年龄、入院情况、住院天数、出院转归、医院感染、有无伴随疾病、住院总费用等。

2.资料整理

对数据库进行整理核查，对有明显错误的资料进行修正或剔除，确保资料的完整性与正确性。根据研究目的剔除治疗结果为“其他”，住院天数小于等于1天或大于等于50天及关键指标有缺失的病例，得到符合研究标准的病例2131例，占全部病例的99.30%。

3.病例组合方法

通过专家咨询及查看文献确定可能影响住院费用的因素。用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析对相关因素进行分析，筛选出影响住院费用的重要因素；每产生一个分类节点，均采用方差分析来确认各组费用的差别是否具有统计学差异；根据检验结果和实际临床意义合并，使组内的费用差异变异小，组间差异增大，计算各病例组合的标准费用。

4.统计学方法

用excel 2003软件进行数据的筛选及整理，数据统计采用SPSS13.0统计软件。首先，筛选出可能影响住院费用的因素。然后，采用逐步回归法建立回归方程，提取影响住院费用的重要因素，最后采用决策树中卡方自动互动检验法（CHAID）进行分类组合。

结果

1.一般资料

本研究共收集有效结节性甲状腺肿患者病案信息2131例，其中，男性399例，占18.70%，女性1732例，占81.30%；年龄在12～83岁之间，平均年龄（49.71±11.44）岁；汉族1572例，占73.80%，维吾尔族309例，占14.50%，回族61例，占2.90%，哈萨克族131例，占6.10%，其他民族58例，占2.70%；平均住院天数（9.62±4.67）天，住院天数中位数9天；平均住院费用（11209.59±3596.19）元，住院费用中位数11308.06元。

2.筛选影响住院费用的重要因素

经过单因素方差分析，以性别、年龄、民族、婚姻、有无伴随疾病、医院感染、住院天数、治疗方式及年份指标为自变量，以住院费用为因变量，进行多元线性逐步回归分析，分析结果显示：性别、年龄、住院天数、伴随疾病、有无手术及年份变量进入方程，方程的决定系数R2＝0.6837，说明6个因素可以解释68.37%的费用变异。由标准回归系数可知，影响结节性甲状腺肿住院费用的因素按照影响程度从大到小依次为：有无手术、住院天数、年份、年龄、有无伴随疾病及性别。对自变量进行分类赋值，见表1。多元线性逐步回归分析结果见表2。

表1 影响住院费用的因素赋值情况

表2 结节性甲状腺肿患者住院费用影响因素的多元线性逐步回归分析结果

3.病例组合分组

采用决策树中卡方自动互动检验时，设置4个分类节点，分别为有无手术、年龄、住院天数及有无伴随疾病，决策树停止条件设置为最大层数3层，父节点最小样本数 300，子节点最小样本数为 100。经过CHAID决策树分析，最终将患者分为8组，其中费用最高的是手术、年龄大于等于60岁、住院天数7天以上的患者，费用最低的是未行手术的患者，见表3。经过分组后，我们对各组间的费用进行了方差分析，F＝264.65，p＜0.01，表明8个不同病例组合的费用之间的差异有统计学意义。

表3 病例组合后住院费用情况

4.计算各病例组的标准费用

通过以上方法对病例进行分组后，尽管各组内的费用变异已经较小，但是，在实际工作中，经常会出现费用过高或过低的情况，因此假设病例组合的标准要支付各病例中70%的患者，就是把费用居中的70%样本的算术均数作为病例组合分组的标准费用，见表4。表中的参考值上、下限是指费用居中的70%的样本费用变化区间，如果某病例的费用不在该区间内，则认为其为极端值［5-6］。

表4 病例组合后的标准费用

讨论

DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，利用它可以方便地对医疗质量进行评价和管理［3，7］。病例组合是指一些相互联系但又有区别的患者各方面特征的归类分组，这些特征包括患者病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等方面［8］。总的来说，研究和制定适合本地区的DRGs，对于有效控制医疗费用的不合理增长，规范和引导医疗服务行为有着重要的现实意义。

本研究单因素方差分析结果显示，民族、婚姻、医院感染等变量均为结节性甲状腺肿住院费用的影响因素，但在多元线性逐步回归分析中被剔除。由多元线性逐步回归分析可知，调整决定系数R2＝0.6837，说明进入方程的6个影响因素可解释住院费用变异的68.37%。住院天数、治疗方式是影响住院费用的主要影响因素，结果与国内相关的研究结果基本一致［9-10］。

由标准偏回归系数可知，结节性甲状腺肿患者住院费用的主要影响因素按影响程度由大到小依次为：有无手术、住院天数、年份、年龄、有无伴随疾病及性别。通常情况下，住院费用与住院天数两者呈高度正相关，随着住院天数的增加住院费用也在不断增加，住院天数与疾病的病情程度、治疗方案也有着密切的联系。

本研究以结节性甲状腺肿患者为研究对象，作为临床上常见的疾病，手术是其治疗的重要手段。本研究的节点是由影响住院费用的主要因素决定的，研究结果显示，筛选出的有无手术、年龄、住院天数及有无伴随疾病这几个因素与大多数研究基本一致［11］。年龄是在有无手术治疗之后对住院费用影响最大的因素，40～50岁是结节性甲状腺肿疾病高发年龄。病例组合主要的体现形式是标准费用的制定，可以作为医疗保险机构对医疗服务机构提出的参考值，超标费用阈值作为异常费用界值，提示医疗保险机构对此费用应做进一步的审核。

由于我国各个地区经济发展水平不平衡、人口结构不同等原因，会造成同一种疾病的住院医疗费用在不同区域之间的差异很大。新疆的医疗费用存在着快速增长的问题。因此，制定符合我们新疆地区实际情况的DRGs非常有实际意义。DRGs研究控制成本是一种较新的质量效益管理模式，它有利于节约医疗资源，规范和引导诊疗行为，保证医院质量与安全，同时对控制高额住院费用具有积极意义［12］。

［1］沈大燕，方孝梅，明星辰，等.841例支气管肺炎儿童住院费用的影响因素及通径分析.中国病案，2011，12（11）：42-44.

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［3］陈梅，刘忠，陈国英，等.基于DRGs的呼吸系统疾病住院费用分析.中华医院管理杂志，2013，29（2）：97-100.

［4］肖金桥.结节性甲状腺肿的外科治疗.临床医学，2011，34：41-43.

［5］赵婷，再依奴尔·阿不都外力，阿布都沙拉木·依米提，等.DRGs组合方式制定甲状腺恶性肿瘤患者住院费用的研究.中国病案，2013，29（12）：905-907.

［6］赵婷，韩芳，阿布都沙拉木·依米提，等.乳腺癌患者住院费用的诊断相关分组研究.中国病案，2013，14（11）：56-58.

［7］闫宇翔，谢知，罗艳侠，等.北京地区脑卒中患者DRGs分组研究.中国卫生统计，2008，25（4）：347-349.

［8］周红.病例组合住院费用影响因素回归树分析.中国现代药物应用，2009，3（12）：207-208.

［9］肖静，杨梅，魏珊，等.南通市2020例乳腺癌患者住院费用影响因素的通径分析.中国妇幼保健，2012，27（11）：1617-1620.

［10］周伟，苍柏.控制乳腺癌住院费用的探讨.中国卫生经济，2006，25（4）：67-68.

［11］杨晓蓉，吴明.循环系统病例 DRGs组合研究.中国卫生统计，2010，27（2）：163-168.

［12］彭丹丹，刘帆，王彬.DRGs付费的可行性研究.中国医疗保险，2011，34（7）：53.