封闭式负压引流术处理起搏器囊袋感染的疗效观察

王冬梅,石蓓,龙仙萍,荣季冬

临床研究

封闭式负压引流术处理起搏器囊袋感染的疗效观察

王冬梅,石蓓,龙仙萍,荣季冬

目的:完全移除心脏起搏器植入术后囊袋感染患者的电子系统存在种种困难,探讨保守处理此类感染的可行性。方法:纳入我科2015-01 至2016-02 共4例起搏器囊袋感染患者,对感染囊袋及装置进行彻底清创、消毒,并结合封闭式负压引流术处理囊袋。4例患者均未拔除电极导线,术后予静脉用抗生素治疗7～10天。

心脏起搏器,人工;囊袋感染;封闭式负压引流

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1006.)

随着治疗领域的拓展及适应证的不断增加,起搏器植入已成为心律失常及心力衰竭的重要治疗手段,与之相随的,起搏器感染率亦日渐增加。美国1993年～2008 年永久心脏起搏器与植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)感染登记,提示总的感染发生率为1.61%,2004年之后感染率有较明显升高[1,2]。起搏器植入术后的感染程度分为囊袋浅表皮肤感染、囊袋感染、血行感染和感染性心内膜炎,其中囊袋感染是最常见的并发症。尽管国内外指南建议根治起搏器感染需要移除全套起搏器系统,但随着植入时间的延长,起搏导线往往难以拔除,对于起搏依赖的起搏器感染患者,处理过程更为困难。而且由于社会、经济原因,目前大多数起搏器感染患者希望保留原有起搏器。因此,对于单纯囊袋感染患者,本院采用封闭式负压引流术( vacuum sealing drainage,VSD)进行治疗,效果满意。

1 资料与方法

1.1病例特征

2015-01 至2016-02期间因起搏器囊袋感染于我科住院的4例患者,均为男性,平均年龄71.25岁。其中有1例为更换术后,2例曾进行过起搏器囊袋清创术,另1例为前次起搏器植入术后。术后发生囊袋感染时间平均14.75个月。4例均为囊袋破溃,起搏器或电极裸露(图1),血培养阴性,无继发性全身感染及感染性心内膜炎发生。

图1 起搏器囊袋感染

1.2感染处置流程

(1)局部取分泌物行细菌培养及药敏试验,先予经验性抗感染(头孢哌酮-他唑巴坦及左氧氟沙星) 5～7天,根据药敏调整抗生素;(2)如起搏器依赖,需予临时起搏器保护,严格消毒后切开囊袋取出起搏器,清洁处置后碘伏浸泡30 min以上;其中1例因起搏器裸露时间长(1年)予更换起搏器;(3)囊袋内及游离电极予过氧化氢及碘伏反复冲洗,彻底清除局部炎症、坏死组织,并行培养及药敏;对局部出血采用电刀彻底止血;(4)重新铺巾,更换手术器械,术者及助手更换手术衣、手套,沿囊袋下方或内侧延伸囊袋,将原电极及原起搏器连接后放入新囊袋中,关闭囊袋,将原囊袋隔离开,缝合皮下、皮肤;(5)内置的硅胶引流管经创面周围正常组织处皮下戳口引出、并固定。将一次性使用负压引流泡沫型专用敷料剪裁合适。用生物透性贴膜将泡沫敷料和硅胶管与周围正常皮肤一起覆盖密封。引流管经皮下引出的一端以三通连接于中心负压瓶,术后打开负压瓶并维持125～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)负压吸引,观察连接负压后的VSD泡沫敷料明显收缩变硬。另一内置硅胶管予生理盐水每日500 ml行囊袋冲洗,术后引流管始终保持通畅,将创面内的渗出物经引流管引出,如堵塞可冲洗或者更换薄膜(图2),5～7 天后拆除VSD 泡沫敷料及引流管;(6)术后继续抗感染7～10天,并根据药敏调整抗生素。

图2 负压引流装置的植入及连接

1.3随访

通过电话随访并结合起搏器门诊,于术后每个月进行1次随访。

2 结果

4例处置起搏器囊袋感染情况(表1):4例患者术后发生囊袋感染时间平均14.75个月,均为单纯囊袋感染。经囊袋清创、消毒及VSD处置后,随访5～10个月(平均7.25个月),起搏器囊袋未见再度感染、破溃,均无继发全身感染及感染性心内膜炎,伤口愈合良好,疗效满意。

表1 4例患者封闭式负压引流术处置起搏器囊袋感染情况

3 讨论

起搏器植入术是当前治疗严重缓慢型心律失常的唯一有效治疗手段,能有效延长患者生命和提高患者生活质量[3]。随着植入量的增多,其并发症尤其是囊袋感染的发生率也日益增高,约为0.5%～5%;一旦发生,将给患者带来极大的身心损害与经济负担,若未及时有效的处理,可导致患者全身感染,严重者可危及患者生命[4,5]。根据最新指南及专家共识的意见,完全移除起搏器及电极导线是唯一行之有效的治愈方法[6,7]。但是,取出整套起搏装置,清创废用囊袋,对侧植入新起搏器这一方案对高龄患者、尤其是植入时间长的患者拔除电极的风险相对较高,患者的经济条件受限、不愿接受对侧植入等均限制了此技术在临床广泛开展,因此,仍有各种技术尝试对囊袋感染患者采用相对保守的治疗方法[8,9]。

VSD是由德国的Fleischman 博士于1992 年首创的一种伤口治疗的全新方法,后被推广用于各种复杂创面的治疗[10,11]。封闭式负压引流可在创面上形成均布的负压,负压大小为125～130 mmHg。封闭式负压引流可加速创面组织水肿的消退,促使创面毛细血管扩张、改善血液循环,促进坏死组织和细菌清除,从而加速创面的愈合速度。另一方面,负压产生的机械应力可促进修复细胞的增殖,加速肉芽组织生成,能降低创面中免疫蛋白酶活性,增加纤维连接蛋白含量[12,13]。

本研究采用VSD处理起搏器囊袋感染,整个流程无特殊的器械要求及技术难点,围术期风险较小,同时在严密随访下保留了进一步器械去除起搏器系统的机会。另一方面,本研究对于原囊袋清创时采用电刀彻底止血,结合负压引流有效杜绝了囊袋血肿的发生,降低了再次感染的风险。

当然,本项技术也存在一定局限性:对于已有感染或感染性心内膜炎的患者并非首选,此时全起搏系统取出更为合理;仍有重新引发感染并导致感染扩散的潜在风险。若起搏器植入患者能坚持定期复诊随访,并做好手术囊袋局部的观察护理,多数感染即可在早期及时被发现,并在出现全身感染播散或累及心内膜前及时处理。同时,本项技术存在样本量较小,随访时间相对较短等不足,临床效果有待进一步验证。

[1] Zhan C, Baine W, Sedrakyan A, et al。Cardiac device implantation in the United States from 1997 through 2004: a population-based analysis。J Gen Intern Med, 2008, 23: 13-19.

[2] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al。16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverterdefibrillators in the United States 1993 to 2008.J Am Coll Cardiol, 2011, 58: 1001-1006.

[3] 阮磊, 姚济华, 张存泰, 等。 起搏器植入的老年患者不同起搏模式微伏级T波电交替研究。 中华老年医学杂志, 2014, 33: 4-6.

[4] 牛红霞, 华伟。 2013版《ESC/EHRA心脏起搏和心脏再同步治疗指南》解读。 中国循环杂志, 2013, 28: 53-55.

[5] 华伟。 埋藏式心律转复除颤器在心脏性猝死的一级预防的应用。中国循环杂志, 2012, 27: 403-405.

[6] Sandoc JA, Barlow G, Chamhers JB, et a1.Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection.Report of ajoint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy(BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society(BHRS), British Cardiovascular Society(BCS), British Heart Valve Society(BHVS)and British Society for Echocardiography(BSE)。J Antimicrob Chemother, 2015, 70: 325-359.

[7] 中国生物医学工程学会心律分会。 心律植入装置感染与处理的中国专家共识。 临床心电学杂志, 2013, 22: 241-253.

[8] 段徐, 凌峰。 原囊袋下方重做囊袋处理起搏器囊袋感染2例报告。心脑血管病防治, 2011, 11: 74-75.

[9] 王磊, 王立军, 张启高, 等。 "防火墙"技术处置起搏器囊袋感染11例分析。 人民军医, 2015, 12: 561-562.

[10] 贾喆, 王艳艳, 于大玲, 等。 负压吸引治疗糖尿病合并压疮的疗效观察。 临床和实验医学杂志, 2013, 35: 501-502.

[11] Sampedro MF, Huddleston PM, Piper KE, et al。 A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants。 Spine, 2010, 35 : 1218-1224.

[12] Petzina R, Gustafsson L, Mokhtari A, et al。 Effect of vacuumassisted closure on blood flow in the peristnal thoracic wall after internal mammary artery harvesting。 Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 30 : 85-89.

[13] Cresti S, Ouassi M, Sielezneff I, et al。 Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision: a case report。 World J Surg Oncol, 2008, 6 : 136.

Observation for the Effect of Vacuum Sealing Drainage in Treating the Patients With Pacemaker Pocket Infection

WANG Dong-Mei, SHI Bei, LONG Xian-Ping, RONG Ji-Dong。
Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi (563000), Guizhou, China Corresponding Author: SHI Bei, Email: shibei2147@163.com

Objective: Pocket infection in patients after total removal of implanted pacemaker has many problems for their electronic system; our research intends to explore the feasibility of conservatively treating such infection and retain the electronic system。Methods: A total of 4 patients with pacemaker pocket infection in our hospital from 2015-01 to 2016-02 were studied。 Thorough debridement and disinfection were conducted in infected pockets and devices, meanwhile vacuum sealing drainage was applied。 Electrode wire was kept and intravenous antibiotics were given for (7-10) days after the operation in all patients。Results: The average time of infection occurred at 14.75 months after operation with the type of isolated pacemaker pocket infection. Pocket vacuum suction drainage was performed, with the mean of 7.25 (5-10) months follow-up observation, infection was disappeared and the patients had good wound healing。Conclusion: With thorough debridement of infected pocket, rational treatment of residual electronic system and vacuum sealing drainage, the infection might be effectively controlled for complete recovery without lead extraction in relevant patients。

Cardiac pacemaker, artificial; Pocket infection; Vacuum sealing drainage

2016-06-14)

(编辑:梅平)

563000 贵州省遵义市,遵义医学院第一附属医院 心血管内科

王冬梅 副主任医师 硕士 主要从事心脏起搏与电生理研究 Email: wdm7891@126.com 通讯作者:石蓓 Email: shibei2147@163.com

R541.4

A

1000-3614(2016)10-1006-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.014

结果:4例患者术后发生囊袋感染时间平均14.75个月,均为单纯囊袋感染。经囊袋清创及封闭式负压引流术处置后,随访5～10个月(平均7.25个月),起搏器囊袋感染消失,伤口愈合良好,疗效满意。

结论:通过对感染囊袋的彻底清创、对残留电子系统的合理处理并结合封闭式负压引流术,可有效控制感染实现痊愈,并避免电极导线拔除。