40岁以下不同性别青年急性心肌梗死患者的临床特点及院内和远期预后分析

郝问,缪黄泰,王晓,常杰,陈子烁,聂绍平

冠心病研究

40岁以下不同性别青年急性心肌梗死患者的临床特点及院内和远期预后分析

郝问,缪黄泰,王晓,常杰,陈子烁,聂绍平

目的:分析40岁以下不同性别青年急性心肌梗死(AMI)患者的临床特点,住院期间和远期预后及不良事件的预测因素。

方法:连续入选2012-01-01至2015-08-31在北京安贞医院确诊为AMI的青年(年龄≤40岁)患者685例,依据性别将患者分为两组,男性组650例,女性组35例。收集比较两组患者的基线资料、临床特征、住院期间不良事件发生情况,对所有患者进行电话随访,记录分析远期主要不良心血管事件(MACE)发生情况及危险因素。

结果:男、女性组患者比例分别94.89%和5.11%;男性组平均年龄高于女性组[(35.53±4.21)岁 vs( 34.05±4.98)岁,P=0.046],男性组冠状动脉左主干病变比例(3.2% vs 11.4%,P=0.012)、院内急性心力衰竭发生率(8.3% vs 25.7%,P=0.001) 均低于女性组。随访时间中位数(四分位数)727.0(411.5,1 102.0)天,男性组有46例(7.1%)发生MACE事件,女性组为2例(5.7%),差异无统计学意义(P=0.758)。超敏肌钙蛋白I水平升高[比值比(OR) =1.003,95%可信区间(CI):1.001～1.006,P=0.020)和冠状动脉多支血管病变(OR=1.964,95%CI:1.018～3.790, P=0.044)是青年男性患者远期MACE的独立预测因素;经皮冠状动脉介入治疗(PCI,OR=0.475,95%CI:0.241～0.936, P=0.031)是男性患者远期预后的保护因素。

结论:40岁以下青年AMI患者以男性为主;男性平均年龄大于女性,女性患者左主干病变比例更高,住院期间更易发生急性心力衰竭;超敏肌钙蛋白I水平升高、冠状动脉多支血管病变增加青年男性MACE发生率,而PCI对男性患者预后有利。

心肌梗死;青年;不良事件;预后

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:976.)

急性心肌梗死(AMI)是严重危害人类健康的常见心血管疾病之一,随着生活条件的改善,越来越多青年人罹患AMI。早期一项研究显示,1984年至1997年,冠状动脉(冠脉)不良事件的年平均增长率为2.7%,尤其男性发病日趋年轻化[1]。心肌梗死发病年轻化趋势不仅严重影响了患者的生存质量和寿命,更对社会和家庭增添了沉重的医疗和经济负担。但现阶段我们所了解的AMI多来自中老年患者,对于青年AMI缺乏了解,对男女性青年患者的不同特点等更是所知甚少。基于当前现状,本文分析探讨了40岁以下的不同性别青年患者临床特点及住院和随访主要不良心血管事件(MACE)发生情况,旨在为青年AMI防治提供参考依据。

1 资料与方法

研究对象:本研究为回顾性临床研究,采用连续入选的方式,纳入2012-01-01至2015-08-31在我院确诊的青年(年龄≤40岁)AMI患者共685例,其中男性650例(94.89%)为男性组,女性35例(5.11%)为女性组,排除标准为:已知肿瘤或系统性疾病(结缔组织病、肾病综合征)患者,急、慢性严重感染患者,严重肝、肾功能不全患者,先天性心脏病患者,孕妇。全部患者入院后均行心电图、超声心动图及血液学等检查,冠脉血管病变情况皆经冠脉造影(CAG)证实。住院期间均行药物、溶栓或手术治疗。

观察指标:一般资料:记录入选患者的基线资料、临床特征、院内MACE(包括非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建、急性心力衰竭、恶性心律失常、全因死亡)。于2016-01-01至2016-03-01对所有患者进行电话随访,记录主要MACE发生情况,评估终点:全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建。比较不同性别青年AMI患者临床特点、院内和随访期间MACE发生情况及其危险因素。心肌梗死诊断标准参照第三版心肌梗死全球定义。

统计学处理:采用SPSS 19.0软件处理相关数据,计量资料用平均值±标准差()表示,非正态分布用中位数(四分位数)表示,组间比较应用t检验;计数资料用百分数表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;MACE发生危险因素分析采用多因素Cox比例风险回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院基线资料比较(表1):男性组平均年龄、身高、体质量、吸烟史均高于女性组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者入院基线资料的比较

表1 两组患者入院基线资料的比较

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两组患者入院检查结果比较(表2):谷丙转氨酶、肌酐水平男性组高于女性组(P<0.001),差异均有统计学意义。男性组患者冠脉多支血管病变(MVD)比例高于女性组( P=0.207),但差异无统计学意义;而女性组左主干病变(LMD)比例明显高于男性组( P=0.012),差异有统计学意义。

表2 两组患者入院实验室检查及影像学检查结果的比较

表2 两组患者入院实验室检查及影像学检查结果的比较

注：*：为非正态分布用中位数( 四分位数) 表示

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两组患者住院期间治疗情况比较(表3):男性组接受溶栓、PCI或冠脉旁路移植术(CABG)治疗的比例均高于女性组,但差异均无统计学意义(P>0.05);男性组患者利尿剂应用比例低于女性组(P=0.031),他汀类药物应用比例高于女性组(P=0.030) ,差异均有统计学意义。

两组患者住院期间MACE发生情况比较(表4):男性组住院期间急性心力衰竭发生比例低于女性组(P<0.001)。其余各项差异无统计学意义。

表4 两组患者住院期间主要不良心血管事件发生情况的比较[例(%)]

随访结果:随访时间中位数为727.0(411.5, 1 102.0)天,MACE事件男性组为46例(7.1%),女性组为2例(5.7%),差异无统计学意义(P=0.758)。

多因素Cox比例风险回归模型分析(表5):结果显示,超敏肌钙蛋白I( hs-TnI)水平升高[比值比(OR)=1.003,95%可信区间(CI):1.001～1.006,P=0.020]、MVD (OR=1.964,95%CI:1.018～3.790, P=0.044)是青年男性患者远期MACE发生的独立危险因素;PCI(OR=0.475, 95%CI:0.241～0.936,P=0.031)则是其保护因素。吸烟史、体重指数、左心室射血分数、低密度脂蛋白胆固醇、B型利钠肽、溶栓、CABG等因素对远期MACE的发生无显著性影响。(注:女性组样本量相对较小, MACE事件发生数量少,仅对男性患者行回归分析。)

表5 男性远期主要不良心血管事件发生危险因素的Cox回归分析

3 讨论

青年AMI患者以男性为主,且大部分人血压、血糖水平,胆固醇含量升高[2、3];男、女性组吸烟、嗜酒比例、体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、心律失常、冠心病等疾病负担均高于普通正常人群[2];吸烟是青年AMI的高危因素,75%的青年患者30天内有吸烟行为,而老年患者中该比例为16.7%[4]。30年随访结果显示,最近10年来青年患者发病前即确诊高血压、糖尿病、心功能不全的比例在持续增长[5、6]。本研究男性组患者比例占94.89%,女性组占5.11%;不同性别青年AMI患者吸烟比例分别达到75.4%(男)和17.1%(女)。以上结果与国内外文献报道一致。高脂、肥胖与青年人饮食不合理、熬夜以及缺乏体育锻炼等相关[7]。吸烟通过诱发炎症、氧化应激作用等引起冠脉粥样硬化[8];损伤血管内皮、促进血小板聚集、抑制内纤溶系统激活,导致急性动脉内血栓形成;此外还易引起冠脉痉挛[9]。医生应积极引导患者改善生活方式,识别并管理风险因素。

青年AMI临床特点和住院期MACE发生率存在性别差异。研究显示,青年女性AMI是一种独特、高风险的亚型[10]。与男性相比,吸烟、糖尿病、缺乏运动与青年女性AMI的相关程度更高[11]。女性患者身体机能、生活质量等更差,长期卧床或住院超过30天比例、院内死亡率更高[12]。纳入全年龄层患者的研究发现,单独的LMD更多见于女性,而MVD总体上男性患者比例更高[13]。尚未发现LMD患者预后的性别差异,但由于左主干支配范围广,不同性别死亡率皆较高,早期研究中,50%LMD患者3～5年内死亡[14]。本研究显示两组院内死亡率、院内非致死性心肌梗死、恶性心律失常差异无统计学意义,这可能是女性组现有样本量不能完全体现统计学差异所致;女性组院内急性心力衰竭发生率明显高于男性,同时女性组平均年龄比男性组小。两组MVD比例差异无统计学意义,但女性组LMD比例明显高于男性组。以上提示尽管男性是青年AMI的易发人群,但一旦女性罹患此病,则需多加重视,注意监测。从年龄分析,男性年龄较大,可能是雄激素提供了保护作用。睾酮能够抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,促进凝血纤溶系统激活,抑制炎症因子,抑制血栓形成等[15]。而男性40岁后睾酮水平下降,保护作用减弱。MACE及急性心力衰竭发生率的差异尚无研究能以基础机制、临床或社会学等因素解释,可能是激素或遗传学作用[16]。

本研究显示不同性别青年AMI患者的远期预后同样存在差异。有研究报道的1年随访结果显示,女性的预后比同龄(≤55岁)男性差,女性的健康状况评分(health status scores,包括心绞痛症状发作频率、生活质量、心理状态等)低于男性,合并的疾病负担在发病后也更重[17]。10年随访结果显示,女性患者死亡率高于男性[18]。考虑可能有以下原因,社会学方面,女性患病后的生活质量较低(与女性伴侣相比,男性伴侣护理能力较差[19]);心理学方面,女性更易焦虑,不易排解压力[20]。青年AMI患者1999年至2006年心肌梗死后心力衰竭的总体发生率有所降低[21],与心血管药物和冠脉介入治疗日趋充分有关。本研究未发现不同性别青年AMI患者远期预后存在明显差异,可能与女性患者人数较少,部分随访时间较短等有关。但提示hs-TnI水平和MVD是青年男性远期MACE发生的独立危险因素。TnI是目前评估心肌损伤情况的主要心肌标志物,hs-TnI的预测尤为精准,其血清浓度越高,患者死亡率越高[22],hs-cTnI的变化斜率或变化相对值诊断效果更佳[23];MVD患者死亡率及非致死性心肌梗死发生率高于单支病变患者,可能与非罪犯血管存在不稳定斑块,心肌灌注、收缩功能受损更严重,心律失常发生率高有关[24]。以上指标提示预后不良,应对此类患者加强宣教。而PCI是男性患者远期预后的保护因素,接受PCI治疗的患者死亡率、近远期预后、生存质量、住院天数、症状再发等情况皆有所改善[25],因此应鼓励PCI适应症患者接受此治疗。Meta分析比较CABG与PCI,发现PCI患者远期(>6个月)血运重建发生率更高[26]。而本研究未发现CABG是预后的有利因素,原因可能是Meta纳入的患者血管病变皆较重,因此其结果主要说明多支病变患者的预后。

实验室检查显示男性组谷丙转氨酶比女性组高,考虑为男性嗜酒者较多引起肝损害。男性他汀类药物应用较多,利尿剂、ACEI类药物应用相对女性组少,与男性高脂血症比例高、住院期间急性心力衰竭发生率低有关。

目前国内虽有研究分析性别和年龄对AMI的影响,但或未着眼于青年患者(≤40岁),或对女性患者分析不足。本研究具体分析了青年AMI患者临床特点及住院MACE的性别差异。由于是单中心、回顾性分析,患者入选可能存在偏倚。研究对象相对特殊,因此女性患者数量较少。未来将进一步增大样本量,完善随访工作,延长随访时间。此外,如能设计覆盖因素更全面的临床实验,则对了解青年AMI、加强防治和指导预后有更大价值。

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Clinical Features With In-hospital and Long-term Prognosis of Acute Myocardial Infarction in Patients Younger Than 40 Years by Different Genders

HAO Wen, MIAO Huang-tai, WANG Xiao, CHANG Jie, CHEN Zi-shuo, NIE Shao-ping。
Emergency & Critical Care Center, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing (100029), China Corresponding Author: NIE Shao-ping, Email:spnie@126.com

Objective: To evaluate clinical features with in-hospital and long-term prognosis of acute myocardial infarction (AMI) in patients ≤40 years of age by different genders and to analyze the predictors for major adverse cardiovascular event (MACE) occurrence。Methods: A total of 685 AMI patients ≤40 years treated in our hospital from 2012-01-01 to 2015-08-31 were consecutively enrolled。 The patients were divided into 2 groups by gender: Male group, n=650 and Female group, n=35. The baseline data, clinical features, in-hospital MACE incidence were collected by telephone communication and compared between 2 groups; the long-term risk factors for MACE occurrence were analyzed。Results: The AMI ratio in male patients was 94.89%, in female was 5.11% and the onset age in Male group was higher than Female group (35.53±4.21) years vs (34.05±4.98) years, P=0.046. Compared with Female group, Male group showed the lower rates of coronary left main diseases (3.2% vs 11.4%, P=0.012) and in-hospital heart failure (8.3% vs 25.7%, P=0.001)。The median follow-up time was of 727.0 (411.5, 1102.0) days and during that period, MACE occurrence rates in Male group was 46 (7.1%) cases and in Female group was 2 (5.7%) cases, P=0.758. Increased level of hs-TnI, (OR=1.003, 95% CI 1.001-1.006, P=0.020) and multi coronary artery disease (OR=1.964, 95% CI 1.018-3.790, P=0.044) were the independent predictors for long- term adverse event occurrence; while PCI (OR=0.475, 95% CI 0.241-0.936, P=0.031) was the protector for long-term prognosis in young male AMI patients。Conclusion: AMI patients≤40 years were mainly in male gender, the mean onset age in male was elder than female。 Increased hs-TnI level and multi coronary artery disease were the predictors for MACE occurrence, while PCI was the protective factor for longterm prognosis in young male AMI patients。

Acute myocardial infarction; Youth; Adverse events; Prognosis

2016-03-23)

(编辑:常文静)

国家高技术研究发展计划(2015AA020102);北京市自然科学基金资助项目(7141003);首都临床特色应用研究(Z141107002514014)

100029 北京市,首都医科大学附属北京安贞医院 急诊危重症中心(郝问、缪黄泰、王晓、聂绍平);首都医科大学公共卫生学院(常杰,陈子烁)

郝问 硕士研究生 研究方向为冠心病临床与基础研究 Email:hwzaici @163.com 通讯作者:聂绍平 Email:spnie@126.com

R541

A

1000-3614(2016)10-0976-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.007