纤维支气管镜灌洗治疗儿童重症肺炎的临床分析

2016-12-26王殷陈晓飒杨子浩

浙江医学 2016年7期

王殷陈晓飒杨子浩

王殷陈晓飒杨子浩

重症肺炎是儿科重症监护的常见疾病，也是导致死亡的重要原因。该疾病具有来势猛、进展快、抢救难的特点，往往经吸痰、应用抗生素等处理方法效果不佳。纤维支气管镜对呼吸系统疾病的诊断及治疗价值已被广大临床医师所公认，尤其对危重症的抢救，其价值更为突出。我院对近年来行机械通气的重症肺炎患儿使用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗后，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2013年7月至2014年3月在浙江大学医学院附属儿童医院重症医学科住院治疗的重症肺炎患儿18例，其中男11例，女7例，年龄3个月～10岁8个月，平均3岁6个月；合并基础疾病10例，其中先天性心脏病6例，先天性支气管肺发育不良2例，心肌病1例，癫痫1例。根据有无行纤维支气管镜灌洗术分为灌洗组和对照组，灌洗组10例，男6例，女4例，年龄3个月～10岁8个月，平均3岁10个月；除常规机械通气外，在上呼吸机后1～2d内行纤维支气管镜灌洗术；小儿危重病例评分（PCIS）64～88分，平均76.5分。对照组8例，男5，女3例，年龄5个月～9岁2个月，平均3岁2个月；PCIS 68～92分，平均80.6分；常规机械通气而未行纤维支气管镜灌洗术。所有患儿均符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的重度肺炎诊断标准[1]，均为机械通气病例，均经过家属知情同意并符合伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备全部患儿均经口气管插管，机械通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），禁食，灌洗组纤维支气管镜操作前半小时停用呼吸抑制剂；详细了解患儿病史及血气分析、凝血功能、X线胸片等检查结果。

1.2.2 灌洗方法采用日本Olympus BF XP-60型纤维支气管镜经气管插管进入，逐级观察气管、支气管以及各分支情况；并根据X线胸片或胸部CT检查结果，对肺部感染和肺不张的相应部位进行详细检查，尽量吸净气道分泌物；在炎症明显且分泌物较多的支气管开口处予37℃0.9%氯化钠溶液进行灌洗（每次灌洗量为0.5～1ml/kg，回收率在40%以上）。10例患儿支气管肺泡灌洗液均送病原学检测。纤维支气管镜检查时均予心电监测、外周血压及经皮血氧饱和度（SpO2）监测。

1.2.3 观察指标观察两组患儿体温、C反应蛋白（CRP）恢复正常时间、撤除呼吸机时间；灌洗组纤维支气管镜肺泡灌洗治疗前后1h SpO2、血气分析、呼吸机参数及X线胸片的变化。

2 结果

2.1 纤维支气管镜灌洗术结果灌洗组行纤维支气管镜术15次（1例灌洗2次，2例灌洗3次），无一例出现气道出血、气胸、严重心律失常、心跳骤停等并发症。其中1例患儿病情危重，入院当时诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征”，因SpO250%而行急诊纤维支气管镜灌洗治疗。手术过程中患儿反复出现心率下降，经多次心肺复苏恢复后继续行纤维支气管镜灌洗术。灌洗组患儿均有支气管炎性改变，表现为黏膜充血水肿，伴大量黄白色黏稠分泌物；支气管软化1例；支气管各分支大量痰栓阻塞2例，予吸引、灌洗后好转。支气管灌洗液培养显示金黄色葡萄菌阳性1例，肺炎克雷伯菌阳性1例，肺炎链球菌阳性2例，余6例病原学均为阴性。

2.2 两组患儿各项观察指标结果灌洗组经纤维支气管镜灌洗治疗后体温恢复正常2～7d，平均3.1d；灌洗后2～8d撤除呼吸机，平均3.5d，CRP恢复正常4～8d，平均5.6d。对照组体温恢复正常4～10d，平均5.8d；3～12d撤除呼吸机，平均6.5d；CRP恢复正常6～13d，平均7.5d。灌洗组各指标优于对照组。

2.3 灌洗组纤维支气管镜灌洗治疗前后各指标情况见表1、2。

表1 灌洗组纤维支气管镜灌洗治疗前后各指标情况

表2 灌洗组纤维支气管镜灌洗治疗前后各指标情况

由表1可见，灌洗组患儿SpO2、血气分析及X线胸片均有不同程度改善，呼吸机参数除1例外均有不同程度下降。其中例2第1次纤维支气管镜灌洗治疗前后X线胸片明显改善，见图1。

图1 例2纤维支气管镜灌洗前后X线胸片（A：灌洗前；B：灌洗后）

2.4 转归所有患儿无一例死亡，灌洗组患儿经纤维支气管镜灌洗治疗后，好转出院2例，余8例病情稳定后转入普通病区继续治疗；对照组患儿均病情好转稳定后，转至普通病区继续治疗。

3 讨论

重症肺炎是儿科的常见、多发病，是引起5岁以下儿童死亡的首要原因[2-3]。以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统的症状和体征，目前认为肺炎患儿出现严重的通/换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎[4]。重症肺炎的儿童往往年龄小，自身咳嗽排痰功能差；或合并有基础疾病（如先天性心脏病），长期处于营养不良、免疫力低下状态，引起病情迁延不愈；或因肺部病变范围广泛，气道黏膜充血水肿，分泌物多，极容易因痰液阻塞而引起肺不张，影响肺部进行有效的气体交换；应用机械通气后并发混合感染、气胸的概率增大。而临床治疗中常规吸痰及抗感染治疗疗效差，是PICU医师经常碰到棘手的问题。而纤维支气管镜术能发挥其独到的优势，特别是支气管肺泡灌洗术的开展为治疗提供了有效手段。

纤维支气管镜术已普遍应用，实践证明纤维支气管镜在儿科呼吸系统疾病诊疗方面起着重要作用。该技术适用于各种儿童呼吸道疑难杂症的病因诊断和病原学检测，并辅助治疗[5-7]。肺炎危重时，患儿往往表现为呼吸功能减弱，呼吸道净化功能已很差，此时采用纤维支气管镜检查能在直视下可逐级吸净气道内的分泌物，在病变部位灌洗可清理呼吸道，可快速解除呼吸道阻塞，改善气管通气及换气功能。同时，灌洗液送相应的病原学检测，阳性率较高，并且可以得到较为可靠的病原学结果。灌洗组均为重症患儿，并经常规气道护理、经验性抗感染等综合治疗均疗效不佳，但应用纤维支气管镜灌洗均得到良好的疗效，无一例发生气胸、气道大出血、心跳骤停等严重并发症。我们认为对于痰液过多阻塞气道所致的肺不张，纤维支气管镜肺泡灌洗疗效较好，尤其是X线胸片上表现为一侧/一叶的大片不张甚至“白肺”，或表现为大片的融合病灶的患儿均有行纤维支气管镜灌洗的指征。如例2患儿呼吸机条件高（FiO2100%，PEEP 15cmH2O），SpO2低，X线胸片提示重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征，经3次纤维支气管镜灌洗治疗后，病情明显改善。该患儿灌洗后4d体温恢复正常，5d拔除气管插管、撤离呼吸机，10d转普通病区继续治疗。

国内普遍认为，一般情况较差、多脏器衰竭、肺功能严重损害、生命体征不稳定等均为纤维支气管镜禁忌证[5，8]。但在儿科重症监护室中，需要行纤维支气管镜检查的患儿往往已经到了呼吸衰竭、机械通气条件高、生命体征不稳定的状态。在抢救生命时，我们认为以上条件均为相对禁忌证，但术前必须进行全面的有效性与安全性评估。结合本研究结果，对于重症肺炎患儿在机械通气时行纤维支气管镜检查，应注意以下几点：（1）检查前，完善术前准备，了解患儿病史及各项化验、检查结果并取得家属充分理解和支持。同时，对于SpO2特别低的患儿应予100%氧浓度吸氧2min，以提高患儿对纤维支气管镜灌洗治疗的耐受性；（2）检查时，技术熟练，操作仔细，动作轻柔，避免刺激患儿，造成气道痉挛，加重缺氧。对于重症患儿，应做好心电监测，一旦出现心率、SpO2下降，及时中止操作，必要时需及时心肺复苏。严格无菌操作，以免继发医源性感染；（3）灌洗后，仍要做好心电监测，密切观察病情变化。复查血气分析、X线胸片及化验检查，发现异常情况如气促、咯血等，及时作出相应处理。

纤维支气管镜肺泡灌洗术既能提高病原学诊断的正确性，又能对局部病灶进行灌洗治疗，对于小儿重症肺炎是非常有效的治疗手段。只要严格掌握适应证，术前准备充分，同时术中进行严密的心电监测和SpO2监测，配备床旁急救设备，保证操作技术熟练，在儿科监护室内开展纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎是安全有效的。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J]．中华儿科杂志,2007,45:83-90．

[2] Rudan I,Boschi-Pinto C,Biloglav Z,et al．Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J]．Bull World Health Organ,2008,86 (5):408-416．

[3] 陆敏,陆权,车大钿,等．纤维支气管镜在小儿难治性肺炎诊治中的价值[J]．临床儿科杂志,2008,26(9):811-815．

[4] 乔俊英,栾斌．小儿重症肺炎的诊治策略[J]．医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(5):36-39．

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[6] 安淑华,王萌萌,李金英,等．纤维支气管镜在小儿难治性肺炎诊断与治疗中的应用[J]．中国当代儿科杂志,2011,13(7):547-550．

[7] 顾浩翔,陆敏,车大钿,等．纤维支气管镜和肺泡灌洗术在肺不张诊断和治疗中的价值[J]．实用儿科临床杂志,2012,27(4):262-264．

[8] 陈志敏．儿童纤维支气管镜术的安全性[J]．临床儿科杂志,2009,27(1): 12-14．

2015-08-17）

（本文编辑：马雯娜）

杭州市科技局一般项目（20150633B81）；浙江省卫计委一般项目（2014KYA259）