肺部CT不同性质肺结节的临床意义

傅晓青 杨勇 董礼文 王军 谢柏胜

肺部CT不同性质肺结节的临床意义

傅晓青 杨勇 董礼文 王军 谢柏胜

目的 探讨肺部CT不同性质肺结节在早期肺癌诊断的临床意义。方法 收集不同CT性质肺结节的早期肺癌患者52例，按肺结节CT性质分单纯磨玻璃结节组（9例）、混合磨玻璃结节组（19例）、实性结节组（24例），比较肺结节CT性质、大小变化、实体成分比例与病理学类型的关系。结果 3种不同CT性质肺结节在4种早期肺癌病理类型中的分布有统计学差异（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，单纯磨玻璃结节组中非典型腺瘤样增生比例较实性结节组高，腺癌比例较实性结节组低，差异均有统计学意义（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05）。4种病理学类型的肺结节直径差值不同，但差异无统计学意义（P＞0.05）。肺结节实体成分比例与病理学类型正相关（rs=0.279，均P＜0.05）。结论 肺结节CT性质、实体成分比例与病理学类型存在相关性。随着肿瘤大小和实体成分增加，肿瘤的侵袭性有增强趋势。术前准确判定肺结节变化并与微创手术结合是患者获益的诊治方法。

肺结节 早期肺癌 诊治

随着低剂量高分辨率CT对肺癌早期筛查的应用，以肺结节为主要表现的早期肺癌（Ⅰa期肺癌）检出率明显升高，将早期肺癌患者的5年生存率大幅提升至70%～95%[1-2]。大部分早期肺癌的肺结节为直径＜2cm的磨玻璃结节，而磨玻璃结节是一种有特征性而非特异性的影像学表现，其定性诊断非常困难。胸外科医师把握合适的术前随诊时间和手术指征仍存在争议。本研究旨在探讨不同CT性质肺结节在早期肺癌诊疗中的价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月至2015年3月本院收治的早期肺癌患者52例，男18例，女34例，年龄41～81（55.67±9.14）岁。病变部位在右肺上叶者25例，右肺中叶者3例，右肺下叶者12例，左肺上叶者7例，左肺下叶者5例。因体检发现肺结节而就诊者47例，以干咳就诊者3例，以胸痛、胸闷就诊者2例。纳入标准：（1）单发肺结节直径＜2cm；（2）符合2010年美国癌症联合委员会（AJCC）推荐的Ia期肺癌诊断和分期标准（T1aN0M0、T1bN0M0）[3]；（3）5年内无肺内或肺外恶性肿瘤史。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 所有患者发现肺结节病灶后用128排低剂量高分辨率CT（荷兰飞利浦公司Brilliance iCT）行层厚1mm薄层靶扫描，评价病灶时使用相同的窗宽和窗位，观察结节大小、实体成分比例、边缘征象、内部结构及周围肺野变化。由2位胸部放射科专家采用盲法阅片，存在分歧时重复分析并协商判定。将所有患者按实体成分比例分为单纯磨玻璃结节（9例）、混合磨玻璃结节组（19例）和实性结组（24例）3组。单纯磨玻璃结节表现为整个病灶密度浅淡，内见血管或支气管壁，完全无实体组织成分，只能在肺窗下看到。混合磨玻璃结节表现为病灶内部见部分实体组织，相应部分血管被遮盖，实体病变部分可在纵隔窗下看到。实性结节是指病灶不含磨玻璃影成分。

1.2.2 手术时机和手术方法 根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐频率进行术前随诊，当肺结节增大至0.8～1cm、实体成分比例增加、随诊2年无变化时行手术治疗[4]。52例患者术前随诊时间0.3～2.5（1.31± 0.74）年。随诊期间因肺结节增大手术者28例（53.8%），因实体成分比例增加手术者13例（25.0%），随诊2年无变化手术者11例（21.2%）。经术前CT引导Hirewook肺结节定位后，患者在静脉吸入复合全身麻醉下施行手术，双腔气管内插管，单肺通气，取健侧卧位，选择全胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，术后记录患者病理学类型。

1.2.3 观察指标 （1）分析3组不同CT性质肺结节在早期肺癌病理学类型的分布情况。（2）计算第1次和手术时CT肺结节增大的差值，比较肺结节大小变化与病理学类型的关系。（3）按肺结节实体成分比例分为0%、1%～25%、26%～50%、51%～100%，分析肺结节实体成分比例与病理学类型的关系。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料用表示，多组样本均数比较进行方差齐性检验，组间比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐者用LSD-t检验。两变量的相关分析用Spearman秩相关分析法。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 肺结节CT性质与病理学类型的关系 见表1。

表1 肺结节CT性质与病理学类型的关系[例（%）]

由表1可见，非典型腺瘤样增生者及原位腺癌各7例，微小浸润性腺癌13例，腺癌25例。3种不同CT性质肺结节在4种早期肺癌病理类型中的分布有统计学差异（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，单纯磨玻璃结节组中非典型腺瘤样增生比例较实性结节组高，腺癌比例较实性结节组低，差异均有统计学意义（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05），但两组原位腺癌、微小浸润性腺癌的比例差异无统计学意义（χ2=2.848、0.153，P＞0.05）。

2.2 肺结节大小变化与病理学类型的关系 见表2。

表2 肺结节大小变化与病理学类型的关系（cm）

由表2可见，4种病理学类型的肺结节直径差值不同，但差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，研究发现非典型腺瘤样增生及腺癌患者肺结节大小无变化者各2例，微小浸润性腺癌患者肺结节大小无变化者1例。

2.3 肺结节实体成分比例与病理学类型的关系 肺结节实体成分比例与病理学类型存在正相关（rs=0.279，P＜0.05）。2例不同CT性质不同大小的肺结节典型病例见图1、2。

图1 1例右上肺原位腺癌患者CT与病理检查所见 [a：CT检查为右上肺单纯磨玻璃结节，直径约0.7cm；b：病理检查诊断为原位腺癌（HE染色，×200）]

3 讨论

磨玻璃结节可由肿瘤、炎性反应、不典型增生、肉芽肿、肺纤维化、淋巴结等多种病理状态造成的肺泡含气量下降或不完全充填而形成。其良、恶性的判断，对于把握随诊时间和手术指征意义重大。2015年中国原发性肺癌诊疗规范明确指出影像是肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊的最主要手段[5-6]。本研究结果提示：肺结节CT性质与非典型腺瘤样增生、腺癌等部分病理学类型存在相关性。随着肿瘤大小和实体成分增加，肿瘤的侵袭性有增强趋势。CT征象与病理密切相关，诊断往往依赖于影像学表现，对治疗方案尤其是手术时机的选择起决定性作用，提示我们手术时机把握与CT随诊密切相关。

图2 1例右上肺腺癌患者CT与病理检查所见 [a：CT检查为右肺上叶实性结节，直径约1.2cm；b：病理检查诊断为腺癌（HE染色，×200）]

费来舍尔学会提出了磨玻璃结节处理的推荐意见，如果肿瘤实体成分达到或超过5 mm时应该考虑进行活组织检查或手术切除[7]。日本CT筛查协会推荐磨玻璃结节病变≥15mm或实体成分≥5 mm时应该进行手术切除或活组织检查[8]。本研究中肺结节大小（1.04± 3.02）mm，混合磨玻璃结节里实体成分5mm，均小于推荐意见。

尽管入选标准和增长的定义不同，10%～27%的磨玻璃结节逐渐增长，其他的则多年无变化[9-12]。需要指出的是，最新的数据提示部分实性结节甚至可以无变化超过3年，包括45例单纯磨玻璃结节（4～16mm）和7例部分实性结节（7～12mm）[13]。但在随诊过程中许多患者都存在着巨大的心理压力甚至恐慌，心理压力也是影响疾病进程的因素。费来舍尔学会、NCCN将风险实性结节设定在8mm，评估为高风险时行进一步检查和穿刺手术。本研究结果也提示肺结节大小与病理类型无相关性，不能依据肺结节大小变化来判断病理学类型。综合考虑费来舍尔学会及日本CT筛查协会推荐意见，笔者建议实性结节≤8mm或磨玻璃结节病变≤15mm且实体成分＜50%时可采取保守随诊策略，时间应≤2年。对于有手术指征的肺结节患者，可建议气管镜、经皮穿刺或胸腔镜等微创检查明确诊断，其中胸腔镜起到了诊断和治疗的双重作用。

实性结节行CT引导下细针穿刺活组织检查的成功和准确率取决于病变的大小，而磨玻璃结节取决于病变的直径和实体成分所占比例，分别为64.6%～93%[14-16]，但这些结果可能存在偏倚。国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）新分类中指出：不能依据微小的穿刺组织或细胞学标本诊断原位腺癌和微小浸润性腺癌，如果穿刺的微小组织为非侵袭型，那么应该描述为鳞屑状生长[17]。所以经皮穿刺存在延误诊断、穿刺不成功等风险。

非小细胞肺癌的标准治疗仍是肺叶切除和同侧肺门及纵隔淋巴结清扫术[18]。早期肺癌患者的预后理想，因此越来越多的临床医师开始研究保留肺实质的部分切除术，并观察到磨玻璃结节行部分切除术后无复发。Kodama[19]将直径≤2 cm且实体成分＞50%的48例肺结节患者中33例行部分切除术，15例行肺段切除术，术后均无复发。选择保留肺实质的部分切除术的标准尚不明确。肿瘤的发展表现在大小和性质变化两个方面，变化达到一定程度则具有侵袭性，出现血管和淋巴结转移，侵袭性表现在CT即为肺结节大小、实体成分比例。早期肺癌部分切除术均将标准制定在大小≤2cm，实体成分比例＞0.25[20]。Suzuki等[21]对545例患者资料进行了分析，提出对于直径≤3 cm，实体成分比例≤0.5的腺癌，诊断其病理非侵袭性的特异性达到96.4%；而对于直径≤2 cm，实体成分比例≤0.25的腺癌，诊断其病理非侵袭性的特异性可达98.7%。所以，影像学诊断肺癌的非侵袭性与病理的侵袭性判定基本一致。单纯磨玻璃结节自然史、体积倍增时间均长于混合磨玻璃结节。基于二维计算方法，19例纯磨玻璃结节和19例混合磨玻璃结节的体积倍增时间分别为（813±375）d和（457± 260）d[22]，与其他研究报道的结果类似[23]。基于这些数据，单纯磨玻璃结节的体积倍增时间较混合磨玻璃结节更长。本研究同时也发现，浸润前期病变包括非典型腺瘤样增生和原位腺癌，典型表现是单纯磨玻璃结节，而进一步发展后，磨玻璃结节内含有更多的实体成分，所以实性结节中大部分为腺癌。单纯磨玻璃结节-混合磨玻璃结节-实性结节或许是早期肺癌的发展曲线。值得注意的是，也有研究发现Ⅰa期肺鳞癌患者中有54%存在病理上的肿瘤侵袭，12%存在淋巴结转移[24]。Nakao等[25]的研究中，26例早期肺癌患者（磨玻璃结节，≤2cm）行局部切除术后5年出现切缘复发或原发病再发4例。这可能与磨玻璃结节过小无法精确定位相关。

早期肺癌部分切除术的标准尚未确定和统一，病理侵袭性亦不确定。对于发病年龄较以往年轻的患者，仍然推荐肺叶切除和同侧肺门及纵隔淋巴结清扫术。本研究中所有肺结节患者术前检查如PET/CT、头颅MRI和肾上腺B超均未发现明显病灶，术后淋巴结也无转移。以肺结节为主的早期肺癌患者行手术治疗预后良好。尚未明确是否所有的以肺结节为主的病变都应采取手术切除。术前准确判定肺结节变化和微创手术的结合是患者获益的诊治方法。

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Correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer

FU Xiaoqing,YANG Yong, DONG Liwen,et al. Department of Thoracic Surgery,Hangzhou Hospital of TCM,Hangzhou 310007,China

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer. Methods Fifty two early lung cancer patients with different pulmonary nodules on CT scan, including 9 cases of pure ground-glass opacity(pGGO),19 cases of mixed ground-glass opacity(mGGO)and 24 cases of solid nodules,were enrolled in the study.The correlation of pathological diagnosis with nodule size,CT features and parenchyma/tumor ratio(C/T)were analyzed. Results The ratio of atypical adenomatous hyperplasia(AAH)in pGGO group was significantly higher than that in solid nodules group,the ratio of adenocarcinoma in solid nodules group was significantly higher than that in pGGO group(P＜0.05).The size of nodules was not correlated with pathological types(P＞0.05),However,there was significant correlation of C/T with pathological types(rs=0.250,P＜0.05). Conclusion The CT features and C/T ratio of lung nodule are correlated with their pathological types.

Pulmonary nodule Early lung cancer Diagnosis and treatment

2015-12-18）

（本文编辑：杨丽）

浙江省重大科技专项重大社会发展项目（2013C03044-3）

310007 杭州市中医院胸外科

杨勇，E-mail：yyyg1107@sina.com