Nd:YAG激光后囊膜切开术对人眼波前像差的影响

徐栩 林长鹏 谭美迪 陈峰 冯晓芬 赵泽林

Nd:YAG激光后囊膜切开术对人眼波前像差的影响

徐栩 林长鹏 谭美迪 陈峰 冯晓芬 赵泽林

目的 研究Nd:YAG激光后囊膜切开术对人眼波前像差的影响。方法 纳入接受Nd:YAG激光后囊膜切开术患者29例（35眼），治疗前后予以常规裂隙灯显微镜检查，并检测最佳矫正视力、眼压及3、6mm瞳孔下全眼、角膜像差。并对治疗前后的最佳矫正视力、像差进行比较。结果 患者治疗前后最佳矫正视力均有提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗前后眼压变化无统计学差异。3、6mm瞳孔直径下的角膜像差治疗前后的差异均无统计学意义。6mm瞳孔直径下全眼的Z4（离焦）、Z12（球差）术后低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；全眼的Z5（散光）术后高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。3mm瞳孔直径下全眼的Z5（散光）、Z13（二级散光）术后高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 Nd:YAG激光后囊膜切开术后视力显著提高；6mm瞳孔直径下全眼球差的像差减少，6mm瞳孔直径下全眼散光以及3mm瞳孔直径下的散光、二级散光像差增大。

Nd:YAG激光 后发性白内障 像差

后发性白内障是指白内障囊外摘除（包括超声乳化吸除）术后或晶状体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，是影响白内障术后视力提高的主要并发症[1]。Nd：YAG激光后囊膜切开术是治疗后发性白内障疗效最迅速、最简便的方法。随着白内障手术的日臻完善，患者对术后效果的要求也不断提高，术后关注的焦点逐步从低阶像差转入高阶像差[2]。但目前对于Nd：YAG激光后囊膜切开术后像差变化的研究鲜有报道。本研究采用OPD-ScanII视觉功能分析仪，检测Nd：YAG激光治疗后发性白内障前后人眼像差的改变并对结果进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，连续录入2013年3月至2014年9月在温州医科大学附属眼视光医院行Nd：YAG激光后囊切开术的符合纳入标准的后发性白内障患者29例（35眼），年龄50～84（69.7±8.7）岁；其中男15眼（42.9%），女20眼（57.1%）；右眼20只（57.1%），左眼15只（42.9%）。入选标准：白内障超声乳化吸出并人工晶状体植入术后6个月以上的后发性白内障患者。排除标准：任何除后发障以外可能会影响视觉质量的疾病（如青光眼、年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等）；角膜散光＞1.5D；散瞳后瞳孔直径＜6mm；出现白内障手术术中、术后并发症；不能参加随访者。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究前详细告知研究内容及相关风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 Nd：YAG激光后囊膜切开术 术前先用复方托吡卡胺滴眼液将瞳孔散大至＞6mm，检查瞳孔位置及后囊膜浑浊的情况。表面麻醉下，将Nd：YAG激光聚焦于后发障患者后囊膜上,以低能量开始进行治疗，直至将浑浊的后囊膜行圆形切开，直径4.0～4.5mm。手术当天及术后3d常规使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/ d。所有手术均由有丰富经验的临床医师完成。激光治疗后1d、1周、1个月复查，记录其间出现的激光治疗并发症情况。

1.2.2 观察指标 检测并记录术前及术后1个月最佳矫正视力、眼压及角膜、全眼像差。

1.2.3 像差检查 用复方托吡卡胺滴眼液将瞳孔散大至＞6mm，采用OPD-ScanII视觉功能分析仪（Nidek公司，日本）进行像差检查。每例患者角膜像差至少检查5次，从中选取图像居中性好，丢失点比较少的3次测量结果的平均值作为统计数值。全眼像差测量3次，取平均值。收集指标包括3.0mm及6.0mm瞳孔下的散光（Z3、Z5）、离焦（Z4）、三阶三叶草（Z6、Z9）、三阶彗差（Z7、Z8）、四阶散光（Z11，Z13）和四阶球差（Z12）。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，所有数据采用Kolmogorov-Smirnov检验正态性。视力用Log MAR表示。正态分布的计量资料以表示，手术前后的数据比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示，手术前后的数据比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 患者手术前后视力比较及术后并发症 Nd：YAG激光术前最佳矫正视力为（0.57±0.34）Log MAR，术后1个月最佳矫正视力为（0.15±0.15）Log MAR，术后最佳矫正视力较前提高，差异有统计学意义（t=7.753，P＜0.01）。患者激光脉冲平均能量为（1.5±0.5）mJ，总能量为57～511（198±91）mJ。术后并未出现激光术后人工晶状体损伤，前房混浊（闪辉++及以上）、积血，虹膜损伤，黄斑水肿，视网膜脱离等并发症。

2.2 患者手术前后眼压比较 Nd：YAG激光术前眼压为（12.09±2.50）mmHg，术后1个月为（11.47±2.59）mmHg，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 患者手术前后像差比较 见表1。

表1 患者术前和术后1个月全眼像差Zernike系数比较

3、6mm瞳孔直径下的角膜像差治疗前后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。由表1可见，6mm瞳孔直径下全眼的Z4（离焦）、Z12（球差）术后低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；全眼的Z5（散光）术后高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。3mm瞳孔直径下全眼的Z5（散光）、Z13（二级散光）术后高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其余全眼像差手术前后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

后发型白内障是白内障术后视力下降的主要并发症之一，而Nd：YAG激光已成为后发性白内障的首选治疗方法。Nd：YAG激光主要通过电离效应，在靶组织内形成等离子体，利用其爆破产生的冲击波，使组织破坏裂解。用其治疗白内障术后后囊浑浊，就是将光点聚焦于后囊上，利用其产生的物理微爆破和冲击波完全切割、离断后囊作用，从而显著提高视力。其聚焦点以外的组织不受损害，因此具有无创伤、并发症少的特点。本研究激光后囊膜切开术后最佳矫正视力较术前显著提高，术后眼压的改变无统计学差异，且未出现人工晶状体损伤、前房混浊或积血、虹膜损伤、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

波前像差即光线通过屈光系统后偏离理想方向，形成的实际波阵面和理想波阵面之间存在的光程差，称之为波前像差，是评价眼球屈光系统成像质量的重要指标。Liang等[3]利用Hartmann-Shack原理设计了人眼波前像差仪，首次将波前像差的概念引入人眼屈光系统的研究中。数学近似法用Zernike多项式将其表达，使得波前像差可以被分解为多项不同成分的像差，从不同成分像差的信息中可以得到有关视觉成像质量的客观描述[4]。波前像差分为低阶像差及高阶像差。Z1至Z5表示低阶像差，可以用镜片矫正。Z1、Z2为第1阶像差，表示沿着X轴和Y轴的倾斜；Z3至Z5为第2阶像差，Z4代表离焦，Z3、Z5代表规则散光。高阶像差包括所有不能通过镜片矫正的像差：Z6至Z9为第3阶像差，主要含水平、垂直方向的彗差（Z7、Z8）及三叶草样像差（Z6、Z9），是人眼平面的不规则性、倾斜、偏中心等不对称性的反映[5]；Z10至Z14为第4阶像差，其中Z12代表球差，Z11、Z13代表二级散光，Z10、Z14代表四叶草，其中球差是最重要成分，对应经瞳孔周边进入眼内光线的聚焦点与经瞳孔中心的光线聚焦点的差异；5～10阶为有着更复杂波阵面的像差，只有在瞳孔非常大时才显露出影响。人眼光学系统中，角膜和晶状体是眼像差形成的主要部分，这是因为角膜和晶状体的表面不理想，表面曲率存在局部偏差；角膜和晶状体不同轴；角膜和晶状体的内含物质不均匀，折射率有偏差等。角膜通常存在正球差，年轻人的晶状体存在负球差，能够与角膜的正球差相互补偿，保持眼球整体的像差平衡。在正常自然晶状体眼大约90%以上的波前像差来自低阶像差。3阶三叶草和彗差以及4阶球差组成了主要的高阶像差。像差又有轴上与轴外像差之分，离焦、球差属于轴上像差，散光、彗差属于轴外像差。依照Zernike金字塔，同一阶位于轴上的像差对视敏度影响较轴外像差大，例如球差；越往周边，方位角越大，对视觉质量的影响相对较小，例如四叶草。

本研究6mm瞳孔下全眼离焦（Z4）及全眼球差（Z12）术后均低于术前，说明Nd：YAG激光后囊膜切开术后轴上像差减小。其中全眼离焦降低且术前术后离焦均为正值说明激光使得全眼正的屈光度数降低，我们认为这是由于激光截囊后玻璃体向前移动，将人工晶体像前推动所致；而全眼球差降低则可弱化球差相关的夜视力、光晕等视觉质量问题。3、6mm瞳孔下全眼散光（Z5）及3mm瞳孔下全眼二级散光（Z13）术后均高于术前，说明Nd：YAG激光后囊膜切开术后部分轴外像差增大。喻芳及方艳文等[6-7]研究发现人工晶状体的倾斜和偏心会造成高阶像差的改变。因此，我们推断可能是由于Nd：YAG激光后囊膜切开术使得人工晶状体的倾斜或偏心而造成轴外像差增加。但仍需要进一步研究证实两者相关性。

[1] 高丽芬.后发性白内障[J].国外医学·眼科分册,2003:27-40.

[2] Montes-Mico R,Ferrer-Blasco T,Cervino A.Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses:review 0f the literature [J].J Calamet Refrset Surg,2009,35:172-181.

[3] Liang J Z,Grimm B,Goelz S,et al．Objective measurement of wave aberrations of the human eye with the use of Hartmann．Shack wavefront sensor[J].J Opt Soc Am AOpt Image Sci Vis, 1994,11:1949-1957.

[4] Cheng X,Thibos L N,Bradley A.Estimating visual quality from wavefront aberration measurements[J].J Refract Surg,2003,19: 579-584.

[5] Porter J,Guirao A,Cox I G,et al.Monochromatic aberations of the human eye in a large population[J].J Opt Soc Am AOpt Image Sci Vis,2001,18:1793-1803.

[6] 喻芳,常平骏,李瑾.一片式和三片式Tecnis非球面人工晶状体的偏心和倾斜及其高阶像差的对比研究[J].中华眼科杂志,2015,50(4): 270-275.

[7] 方艳文,卢奕,汪琳.折叠式人工晶状体囊袋内植入后偏心与倾斜的临床研究[J].眼视光学杂志,2008,10(4):252-258.

（本文编辑：马雯娜）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Effects of Nd:YAG laser posterior capsulotomy on wavefront aberration of human eyes

XU Xu,LIN Changpeng,TAN Meidi,et al. Department of Cataract,the Eye Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To study the effects of Nd:YAG laser posterior capsulotomy on wavefront aberration of human eyes. Methods Twenty nine patients receiving Nd:YAG laser posterior capsulotomy(35 eyes)were enrolled in this study.The routine slit lamp examination and examination of corrected visual acuity,intraocular pressure,and wavefront aberration with 3mm and 6mm pupil diameter were performed before and after operation. Results Best corrected visual acuity was improved significantly postoperatively(P＜0.01).There were no significant differences in the intraocular pressure and cornea wavefront aberration before and after operation.In eyes with 6mm pupil diameter,postoperative Z4(defocus)and Z12(spherical)were lower,Z5(astigmatism) was higher than those before operation(P＜0.05),in eyes with 3mm pupil diameter the postoperative Z5(astigmatism)and Z13 (secondary astigmatism)were higher than those before operation(P＜0.05). Conclusion Nd:YAG laser posterior capsulotomy can improve the visual acuity,decrease defocus(with 6mm pupil diameter)and spherical wavefront aberration(both 3,6mm pupil diameter)and increase astigmatism and secondary astigmatism(3mm pupil diameter).

Nd:YAG laser Posterior capsule opacification Wavefront aberration

2016-03-09）

325027 温州医科大学附属眼视光医院白内障科

赵泽林，E-mail：paulzhaowz@163.com