小儿锁骨上臂丛神经的超声解剖及应用研究

张敏 刘志亚 李清平 郭建军 姜德欣

小儿锁骨上臂丛神经的超声解剖及应用研究

张敏 刘志亚 李清平 郭建军 姜德欣

目的 探讨小儿锁骨上臂丛神经的超声解剖学特点及超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的临床应用。方法 选取ASAⅠ～Ⅱ级择期拟行上肢手术患儿50例，超声检查锁骨上臂丛神经的分布，观察臂丛神经的声像图特点，并在超声引导下行锁骨上臂丛阻滞。结果 50例患者锁骨上臂丛神经超声均清晰显示，在超声引导下以0.2%罗哌卡因行锁骨上臂丛神经阻滞，有效率达98%。结论 锁骨上臂丛神经超声解剖结构清晰，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞安全性、可行性高。

超声解剖 锁骨上臂丛神经 小儿麻醉

高频率超声能清晰分辨皮肤、皮下脂肪层、血管、神经及肌肉等浅表组织，故其在外周神经检查中的应用逐步增多[1]。但是，目前有关小儿锁骨上臂丛神经的超声解剖报道较少，且小儿麻醉异于成人麻醉，本研究旨在探讨小儿锁骨上臂丛神经的超声解剖学特点及超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的可行性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2014年7月至2015年6月我院行手及上肢手术患儿50例，男31例，女19例；年龄3～14（7.1±1.3）岁；体重11～38（15.6±2.4）kg。排除上肢神经缺陷或锁骨上臂丛阻滞禁忌的患者。

1.2 方法 使用配备了5～10 MHz直线探头的彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司生产）。患儿静脉缓注咪达唑伦0.15mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再静脉注射丙泊酚0.5～1mg/kg。患儿平卧位，头转向对侧45°，肩、手臂放松置于体侧。将探头置于颈部正中，显示患侧甲状腺、颈总动脉及颈内静脉，向患侧锁骨上窝的冠状斜面滑动探头，显示胸锁乳突肌横切面，并于其后外侧寻找前、中斜角肌，肌间沟位于前、中斜角肌之间，臂丛神经上、中、下三干位于肌间沟内，此时显示臂丛三干的横切面，转动探头可显示臂丛三干的长轴切面，叠加彩色多普勒血流显像示臂丛三干无血流信号，横切面时测量三干直径、三干与皮肤的距离。然后标记肌间沟中心与顶点连线并向头侧延长，超声确认臂丛三干后固定探头，在标记线上选取距离探头边缘0～5mm的点为穿刺点，穿刺针与探头成角＜30°。从穿刺针进入皮肤层开始，超声随时显示针尖的位置并根据针尖与下干的位置关系，引导进针直至针尖到达下千周围，回抽无血后注药，注药时需无阻力感，下干周围注药，液体回声显示满意后，稍退针，使针尖位于下、中干之间时注药，中干深面液体回声显示满意后，退针尖于中干与上于之间注药，满意后退针尖于上干表面注药，总量＜20ml，并根据局麻药的扩散情况调整针尖位置，使局麻药尽量包绕在神经干周围。注药完毕后15 min，针刺法测定肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经支配区域的感觉阻滞情况：完全阻滞（刺痛消失，患儿无躲避），部分阻滞（刺痛减退，患儿躲避反应慢，肢体动作小），未阻滞（患儿立即躲避，肢体动作大）。术中麻醉效果评价：优：手术过程安静，仅需要镇静；良：患儿有轻微疼痛，除镇静外还需镇痛；差：患儿疼痛难忍，改全身麻醉。观察患儿有无声嘶、气胸、膈神经阻滞、Homer等并发症出现。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10．0统计软件，计量资料以表示，相互比较采用t检验，计数资料间比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 超声声像情况 患儿臂丛神经在锁骨上均清晰显示（图1），肌间沟浅层为胸锁乳突肌，内、外侧分别为前、中斜角肌，斜角肌之间的臂丛神经上、中、下三干呈类圆形低回声，周边为环绕的线样强回声，边界清晰，上、中、下三干依次由浅至深排列，27例患儿三干紧邻，23例患儿上干与中干、中干与下干之间距离较大或偏向内侧。患儿三干之间直径差异无统计学意义（P＞0．05），上干、中干、下干与皮肤的距离依次增大，差异有统计学意义（P＜0．01），见表1。

图1 在横断面的锁骨上区声波图中，臂丛神经是一簇低回声（箭头处），位于锁骨下动脉（SA）的侧面，第一肋（R）的头侧、前斜角肌（SAM）、锁骨下静脉（SV）

表1 患儿锁骨上臂丛神经三干测量参数（mm）

2.2 麻醉效果评价 注药后15min 49例患儿的4支神经（肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经）均被完全阻滞，有1例患儿麻醉效果欠佳，追加静脉镇痛药完成手术，麻醉优良率为98%。50例患儿均无止带反应，无气胸、膈神经阻滞、喉返神经阻滞及霍纳综合征等并发症。

3 讨论

3.1 锁骨上臂丛神经的超声解剖学特点 超声成像技术在医学领域的临床应用已有数十年，但现代超声技术用于引导周围神经阻滞只是在近十年才得以普及，而且主要是在欧洲[2-3]，国内部分医院在近几年开展此项研究[4-5]。本组患儿超声显示肌间沟呈上窄下宽的间隙，浅层为胸锁乳突肌，前、中斜角肌位于胸锁乳突肌的深面，它们构成了肌间沟的内、外侧缘，锁骨下动脉在肌间沟的下方穿行。臂丛神经上、中、下三干位于锁骨上肌间沟间隙内，由浅至深呈前后排列。臂丛三干均成圆形低回声，周边为高回声。Silvestri等用高频探头观察离体神经，并与组织切片进行比较，证实神经在二维声像图上表现为低回声对应于组织学上的神经纤维束，而带状高回声则对应于神经纤维束周围的结缔组织。随着超声技术的不断发展和超声仪器性能的提高，高频超声对于外周神经、浅表器官的成像将更加清晰。

3.2 超声在锁骨上臂丛神经阻滞中的应用 传统的盲穿法肌间沟臂丛阻滞，由于中、下干位置较深，穿插针不容易到达，对于上干的阻滞效果往往优于中下干，不可避免地存在阻滞效果差[6]，小儿不能有效配合，对于痛觉的表述差，难度更大，甚至部分患儿需转为全麻，方能保证手术安全进行。本研究显示，与以往传统技术评估不同，超声技术可以确定锁骨上臂丛神经的粗细、深度、准确位置及其邻近结构。在阻滞前进行解剖学检查可以确定进针的准确位置和深度，避免刺破血管和胸膜，并可增强操作时的信心[7]。

超声实时成像技术有助于引导穿刺针到达靶神经，减少试穿[8]。在可视指导下，进针更有目的性，并根据持续的成像反馈，可避免反复穿刺进行神经定位[9]。实时观察进针过程是超声技术的一个重要方面。有意地使进针方向在超声束的同一平面，例如沿着超声晶体线阵所有的探头长轴方向。针和探头在同轴度时，在阻滞过程中就可以持续追踪到针体和针尖的移动。只要在超声下针没有超过第一肋或胸膜，就可完全排除气胸的危险。然而，如果针和探头不在同轴度时，针尖不能完全看见，进针则可以比预计的深，有意外刺破锁骨下动脉的危险。

在超声显像下，神经就像可以运动的组织一样，可避开针或局麻药[10]。给药过程中可观察到局麻药两种扩散模式。第一种，单次注入到神经内可将神经推至外周，提示局麻药圆周性扩散。包含有神经的腔隙膨胀，被一层高回声带包裹，可能是神经鞘。第二种，扩散不对称，局麻药仅与部分神经丛接触而没有明显的鞘。这种情况下，我们有意地进行第二次注射，以保证阻滞效果。

总之，高频超声能清晰显示锁骨上臂丛神经并引导穿刺针到达臂丛三干周围注药，快速、有效的阻滞臂丛神经，可避免穿刺针误穿血管、神经等，较传统盲穿法安全可靠、优势明显，值得推广。

[1] 朱海伦,李清平.超声引导对锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果的影响[J].中国医师进修杂志,2012,35(3):46-47.

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[8] 李翃斌,李清平.超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的临床应用[J].中华手外科杂志,2010,26(5):270.

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[10] Peterson M K,Millar F A,Sheppard D G.Ultrasoundguided nerve blocks[J].Br J Anaesth,2002,88:621-624.

Ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerve of children and its application in block anesthesia

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000, China

【 Abstract】 Objective To examine the ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerves in children and its application in ultrasound-guided block anesthesia. Methods Fifty pediatric patients with ASA I orⅡundergoing selective operation were enrolled in this study．The distribution of supraclavicular brachial plexus nerves was examined by ultrasonography.The imaging features of brachial plexus nerves were observed;the diameter of nerve trunk and the depth between the skin and nerve trunk was measured．Supraclavicular brachial plexus nerve block was performed under ultrasound guidance. Results The supraclavicular brachial plexus nerves of 50 children were clearly shown on ultrasonography. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia was performed using 0.2%ropivacaine with an effective rate of 98%. Conclusion The anatomy of brachial plexus nerve can be clearly shown in ultrasonography．Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia is safe and effective in children．

Ultrasonography Supraclavicular brachialplexus nerves Pediatric anesthesia

2015-12-22）

（本文编辑：田云鹏）

舟山市医药卫生科技计划项目（2015B13）；舟山市医学重点学科资助项目（2015A06）

316000 舟山市骨伤医院超声诊断中心（张敏、刘志亚），麻醉科（李清平、郭建军），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com