定数刺激终止室上性心动过速的临床应用

胡向阳 王慧 李忠杰

●心电生理与心电图

定数刺激终止室上性心动过速的临床应用

胡向阳 王慧 李忠杰

室上性心动过速是临床常见的一种心律失常。由于其发作特点为突发突止，持续时间长短不一，有时相当顽固，难以控制，会严重影响患者的生活与工作，甚至造成血流动力学障碍而危及患者生命。因此，室上性心动过速急诊内科收治率一直较高。经食管心房调搏终止室上性心动过速是一种快速、安全有效的方法，对于孕妇患者尤其如此[1]。现将我们在临床上采用定数刺激方法终止室上性心动过速的案例介绍如下。

1 临床资料

例1 患者女性，29岁，孕22周，因心悸6h入院。临床诊断：阵发性室上性心动过速。心电图（图1）示自发的频率为190次/min的窄QRS波群心动过速，逆行P波（P-波）在V1形成假性r波，在aVF形成假性s波（P-波隐埋在QRS波群中），食管导联中R-P-间期≤70ms。首先采用240次/min的S1S1定数5次超速刺激未能终止心动过速，第2次采用频率仍是240次/min的S1S1，次数增加到8次的定数超速刺激夺获心房后终止了心动过速。食管心脏电生理诊断：自发慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT），心房超速起搏终止心动过速。

例2 患者女性，57岁，反复胸闷心悸5年。临床诊断：阵发性室上性心动过速。食管心电生理：房室传导文氏点为190次/min、房室传导2∶1＞230次/ min、房室结快径路不应期为600/340ms、房室结慢径路不应期＜600/220ms、心房不应期＜600/ 220ms。S1S1分级递增刺激频率为190次/min时，SR间期出现成倍跳跃性延长后即诱发出频率为182次/min的窄QRS波群心动过速（图略），P-波隐埋在QRS波群中，食管导联中R-P-间期≤70ms。先采用频率为240次/min的S1S1定数5次猝发刺激未能终止心动过速，然后增加刺激频率到260次/min的S1S1定数5次猝发刺激，仍未能终止心动过速，第3次刺激频率增加至280次/min的S1S1定数5次猝发刺激成功终止心动过速（图2）。食管心脏电生理诊断：房室结双径路，诱发慢-快型AVNRT。

图1 例1患者的心电图。采用频率为240次/minS1S1超速刺激终止心动过速。

图2 例2患者的心电图。采用频率为280次/minS1S1定数猝发刺激终止心动过速。

例3 患者女性，41岁，反复心悸3年。本次就医时诉夜间上厕所时出现头晕、胸闷，黑矇伴大汗淋漓。临床诊断：晕厥待查。食管心电生理检查：心房不应期800/300ms、房室不应期800/320ms、房室结快径路不应期800/490ms、房室结慢径路不应期800/320ms。S1S1刺激频率为130次/min时，S-R间期成倍跳跃性延长后即诱发出频率为120次/min的窄QRS波群心动过速（图略），P-波在V1形成假性r，波，食管导取中R-P-间期≤70ms。采用频率为200次/min的S1S1定数4次超速刺激夺获心房终止心动过速（图3A）。采用基础周长为800ms的心房期前刺激检查，当S1S2偶联间期为490ms时，S2-R间期出现跳跃性延长＞60ms，S1S2偶联间期为440ms时，诱发出上述窄QRS波群心动过速，采用频率为60次/min的S1S1定数2次亚速刺激终止心动过速（图3B）。食管心脏电生理诊断：房室结双径路；诱发慢-快型AVNRT。

例4 患者女性，29岁，反复胸闷心悸1周。临床诊断：阵发性心动过速。食管心电生理：房室传导文氏点＞190次/min、心房不应期＜600/230ms、房室传导不应期＜600/230ms、旁道顺传不应期＜600/230ms。心电图（图4）示基础周长为600ms的心房期前刺激检查，当S1S2偶联间期为270ms时，S2-R间期未见明显延长即诱发出频率为197次/ min的窄QRS波群心电动过速，QRS波群后可见P-波，R-P-间期＜P-R间期，P-在Ⅰ倒置，在V1、Ⅲ直立，食管导联R-P-间期＜V1R-P-间期，食管导联R-P-间期112ms；采用频率为230次/min的S1S1定数超速刺激夺获心房后终止心动过速，心房起搏时可见预激图形。食管心脏电生理诊断：左前侧壁显性房室旁道（旁道不应期＜600/230ms，高危），诱发顺向型房室折返性心动过速（AVRT）。

图3 例3患者的心电图。A.采用频率为200次/min S1S1定数4次超速刺激终止心动过速，B.采用频率为60次/minS1S1定数2次亚速刺激终止心动过速。

2 讨论

室上性心动过速的电生理机制90%为折返，自律性增强和触发活动占少数[2]。常见的折返途径有房室结折返、房室折返、窦房结折返和心房内折返。在折返性心动过速中，只要适时的刺激能侵入折返环可激动间隙，造成双向阻滞，就能终止心动过速。能否迅速终止心动过速与刺激部位和折返环路的距离、刺激点所在部位的不应期长短、刺激部位和折返环路之间的传导速度以及折返环路可激动间隙的宽与窄相关。通常刺激部位的不应期越短，离折返环路越近，激动侵入折返环路所需的时间越短，越容易终止心动过速[3]。因此在食管电生理中根据心脏各部位不应期特征采用合适的刺激方法终止心动过速至关重要[4]。

常用的终止心动过速的刺激方法有超速刺激法、猝发刺激法、亚速刺激法[5]。（1）超速刺激法：能成功的终止心动过速，是临床上食管电生理中最常用的方法[5]。但有时由于刺激的时间和频率关系，会不容易进入折返环的可激动间歇，而过长的时间刺激又可能诱发已终止的心动过速，而不能及时终止室上性心动过速。（2）猝发刺激法：虽然能够很好地终止室上性心动过速，但由于频率较高造成患者心悸感加重，使患者精神比较紧张，交感神经兴奋度增高，对有冠心病的患者会导致冠状动脉痉挛和心率加快，心输出量和冠状动脉血量相应减少，不能满足心肌耗氧需求，出现或加剧了心肌缺血的现象，这也是导致患者出现心绞痛的主要原因[6]。对有预激伴室上性心动过速的心律失常者，尤其顺传通过预激旁道者，要慎选短阵猝发刺激，这是因为成串出现的脉冲刺激沿旁道顺传心室，易落在心室的易颤期，诱发心室颤力。（3）亚速刺激法：由于采用低于心动过速的频率，患者不适感会减轻而又相对安全，但仅适用于频率较慢的心动过速。对频率较快的心动过速，因慢频率不易进入折返环而无法终止。

综上所述，本文分析的4例心动过速患者，其中3例为AVNRT，1例为AVRT，均用S1S1定数超速刺激终止心动过速。例1患者孕期22周，为减少高频率刺激带来的不适感，同时提高安全性，虽然在第1次S1S1定数超速刺激未成功终止心动过速，第2次只增加了S1S1定数超速刺激的次数，但最终在第6次S1刺激波激动侵入折环在快径路内发生碰撞，逆传受阻，第7次S1夺获心房，心动过速被终止。例2患者，在首次S1S1定数猝发刺激未能终止心动过速后，因为其心脏各部位不应期短，改为增加刺激频率S1S1定数次数不变，最后在第3次成功终止心动过速。例3患者，由于其发作心动过速的频率慢，根据其心脏各部位不应期情况，采用低于自身心动过速频率的亚速S1S1定数刺激，结果1次S1刺激就成功夺获心房终止心动过速。因此，在临床操作终止室上性心动过速中，如1次未能成功终止心动过速，可采用适当的增加刺激频率或增加定数次数。终止心动过速与刺激脉冲落在心动周期的时间及折返环路内的可激动间隙大小有关，而与刺激持续时间无关，只要有1次适时的刺激脉冲能进入可激动折返环路的可激动终止区间隙内，形成1次新的不应期，造成顺传或逆传径路的双向阻滞后即能终止心动过速。但连续的多次超速刺激能够增加进入折返环路的机会，重整折返环路上的各部位不应期，为下次刺激进入终止区提供机会，提高临床操作终止室上性心动过速的成功率。

图4 例4患者的心电图。采用频率为230次/分S1S1超速刺激终止心动过速。

采用适当的刺激频率终止心动过速尤为重要。建议频率较快的心动过速可选择高于自身频率50次/min左右的频率（或原心动过速P-P间期70%左右）超速或猝发刺激，频率较慢的心动过速可用高于自身频率30次/min左右的频率超速刺激或用低于自身频率的亚速刺激。此分析可供大家在临床中根据患者的电生理特点及特殊人群的具体情况（孕期妇女、老年患者、窦房结功能低下者），选择更快速、简便、成功率高、安全的定数刺激方法。

[1]李忠杰,屈百鸣.实用食管法心脏电生理学[M].南京：江苏科学技术出版社,2011∶188.

[2]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京∶人民卫生出版社,2001∶327.

[3] 李忠杰,屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津:天津科学技术出版社,2013∶80.

[4]王慧,李忠杰.改良食管心脏电生理技术临床应用[J].心电与循环,2016,35（2）∶106-108.

[5] 中国心律学会,中国心电学会.经食管心脏电生理中国专家共识[J].临床心电学杂志,2011,20（5）∶321.

[6] 陈次滨,赖海清.经食管心房调搏术诊治快速型心律失常的应用价值[J].岭南心血管病杂志,2010,16（1）∶45-47.

2016-10-23）

（本文编辑:杨丽）

311200 杭州市萧山区第一人民医院心电生理科（胡向阳），浙江省人民医院心内科；通信作者：王慧，E-mail:wanghui@zjheart.com