免疫正常人群隐球菌性脑膜炎临床分析

刘加 方文捷 洪南 李娟 陈敏 潘炜华 廖万清

(上海市医学真菌分子生物学重点实验室 上海长征医院皮肤病与真菌病研究所全军皮肤病重点实验室 第二军医大学附属长征医院皮肤科,上海 200433)



·论著·

免疫正常人群隐球菌性脑膜炎临床分析

刘加 方文捷 洪南 李娟 陈敏 潘炜华 廖万清

(上海市医学真菌分子生物学重点实验室 上海长征医院皮肤病与真菌病研究所全军皮肤病重点实验室 第二军医大学附属长征医院皮肤科,上海 200433)

目的 分析近似免疫正常患者发生隐球菌性脑膜炎的临床表现及特点。方法 回顾分析我院近16 a来相关隐球菌性脑膜炎患者的临床表现、实验室检查及诊治情况。结果 44例患者中，平均年龄为 (35.9±17.2)岁，男女性别比例为1.2∶1。临床表现不典型，以头痛 (93.2%)、恶心 (70.5%)、呕吐 (68.2%)等最为常见。脑脊液压力偏高，平均为 (339.3±75.0) mmH2O。42例首次腰穿后脑脊液行隐球菌墨汁染色的患者中，有41例 (97.6%)真菌镜检阳性；查到34例患者的脑脊液乳胶凝集试验信息，其中33例 (97.1%)阳性；有培养记录的患者有11例，阳性率为100%。44例患者抗真菌治疗诱导期以两性霉素B联合氟胞嘧啶 (6例，13.6%)为主。所有患者经抗真菌治疗之后，治愈14例，好转14例，视力听力受累15人，1例女性患者出现轻瘫，所有患者到随访时间为止无死亡病例。结论 新生隐球菌也可累及近似免疫正常患者人群，导致隐球菌性脑膜炎，且早期临床表现不典型，极易误诊漏诊，临床医师对此应提高警惕。对疑似病例及早送脑脊液标本行相关真菌学检查是明确诊断的关键。

隐球菌性脑膜炎；近似免疫正常患者；临床分析

[Chin J Mycol，2016，11(2):99-102]

隐球菌病是一种严重的真菌感染性疾病，主要由新生隐球菌复合体 (theCryptococcusneoformans/C.gattiispecies complex)感染引起，最常累及人类中枢神经系统导致隐球菌性脑膜炎[1]。来自美国疾病预防与控制中心的最新研究认为，目前全球每年约有1 000 000艾滋病患者被感染并发隐球菌性脑膜炎，其中约66%的患者在3个月内死亡[2]。然而，近年来自中国的多个流行病学研究却显示我国的隐球菌病患者中非艾滋病患者，尤其是临床检查未见其他免疫抑制基础疾病的近似免疫正常患者 (apparently immunocompetent patients)占相当大的比例，可高达71%[3]，与欧美及非洲等国家报道的数据差异明显[3-5]，但与韩国与日本等东北亚地区国家的流行病学研究数据一致[6]。目前，已有研究报道过近似免疫正常患者中隐球菌性肺炎的临床与流行病学特征[7-10]，但近似免疫正常患者中隐球菌性脑膜炎的临床与流行病学特征的研究报告却较少见。因此，本文回顾性分析我院近16 a来收治的相关病例的临床资料，并结合相关文献资料，对近似免疫正常患者人群并发隐球菌性脑膜炎的流行病学、临床表现及诊治经验进行总结分析，以提高临床医生对该人群中隐球菌性脑膜炎的认识及诊治水平。

1 方 法

1.1 研究对象

回顾我院既往16 a (2000年1月～2015年11月)确诊为“隐球菌性脑膜炎”的所有病历资料，从中筛选无任何影响免疫系统功能基础疾病的近似免疫功能正常的患者病例资料。隐球菌脑膜炎诊断基于以下3个检查之一阳性：①脑脊液墨汁染色镜检阳性。②脑脊液培养阳性。③脑脊液乳胶凝集阳性 (滴度>1∶8)。考察免疫状态的实验室指标主要为：血常规、CD4/CD8、免疫球蛋白和抗核抗体；所有的患者均无基础疾病，包括各种自身免疫性疾病、糖尿病、移植术后、肿瘤以及艾滋病[11]。因非隐球菌病死亡 (冠心病、肿瘤)以及未经过抗真菌治疗的患者的不被纳入本研究。治愈的标准为：临床症状及体征消失，每隔7 d查1次，脑脊液涂片连续3次阴性；好转：临床症状及体征消失，脑脊液墨汁染色镜检仍可查到隐球菌；无效：临床症状及体征无改善，或呈加重趋势，且脑脊液墨汁染色镜检或培养仍阳性[12]。

1.2 数据收集与整理

利用EpiData软件 (3.1 version,The EpiData Association,Odense,Denmark)，收集如下信息：患者基本信息，包括性别、年龄、入院日期、脑膜炎诊断日期和发病地区等；临床表现，包括所有特异或非特异的症状、体征；实验室检查相关信息，脑脊液相关检查指标：脑脊液压力、细胞计数、蛋白、生化指标、乳胶凝集试验抗原滴度，血常规检查，细胞计数及分类，乳胶凝集试验抗原滴度，治疗方案及预后。后续所有数据分析均由StataSE12.0 (College Station,Texas,U.S.A)软件完成。

2 结 果

2.1 一般资料

从2000年1月～2015年11月共16 a间，我院共有44例被诊断为近似免疫正常患者并发隐球菌性脑膜炎，平均年龄为 (35.9±17.3)岁，其中儿童6例 (13.6%)，老年人3例 (6.8%)。男性24例，女性20例。患者多来自华东、中南地区。患者发病地区最多的为江苏省和浙江省 (各6人，占13.6%)，其余依次为上海 (5人，11.3%)，湖北 (5人，11.3%)，安徽 (4人，9%)，河南 (3人，6.8%)、江西 (3人，6.8%)，福建 (2人，4.5%)、湖南 (2人，4.5%)、辽宁 (2人，4.5%)，广东 (1人，2.3%)、贵州 (1人，2.3%)、河北 (1人，2.3%)、山东 (1人，2.3%)、山西 (1人，2.3%)、四川 (1人，2.3%)。住院时间在2000～2005年为4人，2005～2010年为7人，2010～2015年为33人。

2.2 临床表现

隐球菌性脑膜炎患者临床表现相对缺乏特异性，如表1所示，大多数患者表现为头痛 (93.2%)，恶心 (70.5%)，呕吐 (68.2%)等症状，复视或视物模糊 (34.1%)，意识障碍 (18.2%)，听力减退 (6.8%)相对少见。体征中以发热 (65.9%)最为常见，其次为颈强直 (25.0%)，仅有1例出现抽搐。

表1 44例患者的临床表现

2.3 实验室检查

如表2所示，颅内压平均为 (339.3±75.0) mmH2O，高颅内压患者 (≥250 mmH2O)39例 (88.6%)，其中≥400 mmH2O的患者21例 (47.7%)。脑脊液蛋白定量平均为 (9.0±1.0) g/L，≤0.5 g/L者17例 (38.6%)，0.5～1.0 g/L者14例 (31.8%)，1.0～1.5 g/L者5例 (11.4%)，≥1.5 g/L者5例 (11.4%)。脑脊液葡萄糖含量 (2.3±1.4) mmol/L，正常 (2.5～4.4 mmol/L)2例，降低 (<2.5 mmol/L)33例，升高 (>4.4 mmolL)者4例。脑脊液氯化物定量 (123.6±10.7 mmol/L),正常 (120～130 mmol/L)15例 (34.1%)，降低12例 (27.3%)，升高9例 (20.5%)。脑脊液细胞计数：白细胞计数平均 (66.7±191.7)×106/L，<10×106/L者6例 (13.6%)，(10～100)×106/L者11例 (25%)，(100～400)×106/L者3例 (6.8%)。血常规检查结果：白细胞计数平均值 (10.8±1.0)×106/L，95%可信区间为 (8.6～12.9)×106/L，其中中性粒细胞百分比的平均值为 (79.2±1.8)，淋巴细胞所占百分比的均值为 (11.7±1.7)。33例 (75%)患者脑脊液乳胶凝集试验阳性，滴度几何均数为1∶619.0；16例患者 (36.4%)血乳胶凝集实验阳性几何均数为1∶905.1。所有患者都经过多次腰穿，其中41例 (93.2%)患者真菌镜检阳性，11例 (25%)患者培养阳性。

2.4 治疗及预后

44例患者的诱导期治疗以两性霉素B联合氟胞嘧啶 (8例，18.2%)最常用，其次为两性霉素B (6例，13.6%)、两性霉素B联合氟康唑 (4例，9.1%)、氟康唑 (2例，4.5%)、两性霉素B脂质体 (1例，2.3%)和氟胞嘧啶 (1例，2.3%)，1例患者采用两性霉素B+氟康唑+伏立康唑+氟胞嘧啶作为诱导期的治疗。巩固期的治疗以氟康唑最常用 (23例，52.3%)，其次为氟康唑联合氟胞嘧啶 (10例，22.7%)，伊曲康唑 (1例，2.3%)及伊曲康唑联合氟康唑 (1例，2.3%)治疗较为少见。所有患者经抗真菌治疗之后，随访时间平均为13个月，共治愈14例，好转14例，无效16例，其中视力听力不同程度累积15例，1例女性患者出现轻瘫。

表2 实验室检查

3 讨 论

传统研究多认为隐球菌脑膜炎多累及免疫抑制人群，尤其是艾滋病患者。然而，近年来随着高效联合抗逆转录病毒 (HAART)治疗在艾滋病患者中的逐步普及，隐球菌脑膜炎在欧美国家艾滋病患者人群中的发病率已成缓慢下降趋势[13-14]。而我国及日本、韩国等东亚国家最近的流行病学研究显示，隐球菌脑膜炎在貌似免疫患者人群中的发病情况不容忽视，且与其他部位隐球菌病相比，隐球菌脑膜炎更容易发生于无基础疾病的免疫正常患者[5,15-18]。于洪志等[19]总结了近28 a来国内相关文献报道的221例隐球菌病患者，有基础疾病的仅占26.7%，说明隐球菌感染患者中免疫健全人群占有相当比重。

来自马来西亚、台湾等地的研究显示儿童感染隐球菌的发病率在逐年上升[20-21]，在免疫健全的患儿中，隐球菌感染主要表现为隐球菌性脑膜炎，而其他器官如肺、骨、皮肤的感染则较成人相对少见[11]。相对成人来讲，儿童的临床表现更加不典型，且抗真菌药物对儿童重要脏器毒副作用更明显，因此导致的致残率和致死率更高[11,22-23]。当儿童出现发热、头痛等脑膜炎症状,且正规持续抗细菌、病毒治疗无效时，应考虑到隐球菌性脑膜炎可能，并作相关排除检查。

隐球菌性脑膜炎患者的临床表现和免疫状态密切相关。免疫正常的患者临床常表现为不典型的脑膜炎症状，但脑脊液检查炎症反应更明显，脑脊液白细胞计数相对较高[24]。具有免疫缺陷疾病但HIV阴性如移植术后、血液系统肿瘤的隐球菌性脑膜炎患者常表现为急性的脑膜炎症状和较轻的脑膜炎炎症反应，且中枢神经系统外表现及菌血症更加常见，常预示较差的预后[15-18,25]。近似免疫正常患者中隐球菌脑膜炎的临床表现常不典型，早期极易误诊及漏诊。因此临床医师要提高警惕、做好相关筛查诊断检查，提高早期诊断率，是降低隐球菌脑膜炎病死率的关键。另外，脑脊液实验室检查，如墨汁染色镜检、培养及乳胶凝集实验是目前临床确诊隐球菌脑膜炎的主要技术手段，但临床医师如能及时结合患者临床表现、CT及MRI特征，亦可帮助提高隐球菌脑膜炎的早期诊断成功率[12]。

由于缺乏相关随机对照试验，对于非HIV感染的近似免疫正常患者中隐球菌脑膜炎的最佳治疗方案目前仍然缺乏统一的临床指南支持[26]。以往研究发现HIV阴性患者的死亡率往往和恶性肿瘤、慢性肝病、糖尿病等密切相关[15-16,25]。在本研究中，不同患者的抗真菌治疗方案虽有所差异，但均为基于两性霉素B及其脂质体的治疗。因此，我们认为两性霉素B及其脂质体仍是近似免疫正常患者感染隐球菌脑膜炎先期诱导抗真菌治疗的首选药物。此外，患者的预后也和两性霉素B的剂量相关，高于0.7～1 mg·kg-1·d-1的剂量死亡率明显降低[25]，但剂量增大随之带来副作用的可能性也随之增大，因此临床医生在治疗的时候应该根据患者的情况有针对性地给予治疗。

总之，隐球菌性脑膜炎在貌似免疫正常人群中的发病率相对少见，但其早期临床表现不典型，且患者的预后可能会更差[7,24]。因此，相关临床医师、医学真菌学及流行病学专家需提高对该疾病的警惕，并进一步分析该人群中隐球菌脑膜炎的流行病学以及临床特征，对于减少近似免疫正常人群中该疾病的漏诊、误诊，建立更合理的抗真菌治疗方案，提高相关患者生存率，具有重要意义。

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[本文编辑] 施 慧

The clinical characteristics of cryptococcal meningitis in apparently immunocompetent patients

LIU Jia,FANG Wen-jie,HONG Nan,LI Juan,CHEN Min,PAN Wei-hua,LIAO Wan-qing

(ShanghaiKeyLaboratoryofMolecularMedicalMycology，Instituteofdermatologyandfungaldiseases，PLAKeylaboratoryofthefungaldiseases，Departmentofdermatology，Changzhenghospital，Shanghai200433)

Objective To analyze the clinical features of cryptococcal meningitis (CM) in apparently immunocompetent patients.Methods Clinical data of 44 CM cases in immunocompetent patients were collected and analyzed in Shanghai Changzheng Hospital from 2000 to 2015.Results Headache,nausea,and fever were the most common leading symptoms of the patients whose mean age was 35.9 years old.The difference in the male-to-female gender ratio of immunocompetent patients was not significant in this survey.And the mean pressure of CSF was (339.3±75.0) mmH2O.Cryptococcusneoformanswas positively detected using Indian ink stain in 41 patients (97.6%,41/42),followed by CSF cryptococcal antigen latex agglutination test 33 patients,CSF culture was positive in 11 patients.Six patients were given AmB and flucytosine,which was the most common induction therapy.The prognosis was somewhat optimistic of our study,resulting only one patient with mild paralysis.Conclusions Cryptococcal meningitis also can occur in immunocompetent hosts without any apparent underling disease,and the clinical manifestations may be not so typical at early stage,which can lead to misdiagnosis and missed diagnosis.To achieve higher survival and lower mortality rate,relevant CSF examinations are recommended for those suspected patients.

cryptococcal meningitis;immunocompetent hosts;clinical analysis

国家973项目 (2013CB531601，2013CB531606)；重大传染病防治科技重大专项 (2013ZX10004612)；国家自然科学基金 (81201269)；上海市科委专项 (14DZ2272900)

刘加，女 (满族)，硕士研究生在读.E-mail:liuzhenxiang67@163.com

廖万清，E-mail:liaowanqing@sohu.com;潘炜华，E-mail:panweihua@medmail.com.cn

R 519.4

A

1673-3827(2016)11-0099-04

2015-12-21