子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤的临床病理分析

张小伟 黄必飞 陈艳 吴爱姣

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤的临床病理分析

张小伟 黄必飞 陈艳 吴爱姣

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是指具有不同程度非典型性腺体成分的腺肌瘤样息肉，特点为间质组成中含有大量平滑肌纤维细胞，且腺体结构及细胞学形态存在不同程度的不典型改变。该病常发生于育龄和绝经前妇女，较为罕见，临床表现无特异性，一般表现为月经过多或不规则阴道出血，临床特征和宫腔镜检查很难与子宫内膜息肉和黏膜下平滑肌瘤鉴别，且有一定的恶变潜能，应引起临床医生的重视。笔者收集了本院收治的2例APA患者的临床资料，结合相关文献作分析，以探讨APA的临床病理特点，提高对该病的认识和诊断水平。

例1女，29岁；已婚未孕。因“经期延长，经量增多半年”入院。妇科检查：外阴已婚经产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道通畅，内见少量暗红色血液。宫颈轻度糜烂，肥大，无举痛。子宫前位，稍增大，质中，活动一般，无压痛。双侧附件区未及明显包块，无压痛。阴道彩超检查：子宫体下段内膜增厚，回声不均，约2.0cm×1.5cm，双侧子宫附件未见异常，诊断为子宫体下段内膜息肉。行宫腔镜下子宫体下段内膜息肉摘除术。术后病理检查：摘下的灰白灰黄破碎组织，1.8cm×1.6cm，质韧。显微镜下见瘤组织呈息肉样增生，由不同程度增生的子宫内膜腺体被纵横交错的混合平滑肌和纤维组织的间质分割构成；局灶腺体分布不规则，密集排列，可见背靠背、搭桥或筛孔样结构；腺上皮复层或假复层，细胞圆或卵圆形，极性消失，核大不规则，可见泡状核，核仁清晰，可见核分裂象（2/10 HPF）。诊断为（宫腔）子宫不典型息肉样腺肌瘤。术后随访7个月，患者一般情况较好，未作进一步处理，无复发。

例2女，41岁；已婚，育有1子。因“月经紊乱1次，发现子宫病变11d”入院。妇科检查：外阴已婚经产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道通畅，内见少量暗红色血液。宫颈轻度糜烂，肥大，无举痛。子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，活动一般，无压痛。双侧附件区未及明显包块，无压痛。阴道彩超检查：子宫内膜增厚，回声不均伴多发钙化灶，建议月经第5天复查。复查结果：子宫肌瘤，左卵巢囊性肿块。子宫前倾，大小约83mm×93mm×110mm，前壁可见79mm×62mm×80mm低回声结节，边界清晰，内部回声不均，内膜（双层）厚约28.6mm，回声不均，可见多枚强光斑，范围约11mm×7mm；左卵巢增大，内见21mm× 18mm大小的囊性暗区，囊壁光滑，内部透声尚清，后方可见增强效应；右卵巢显示不清。行诊断性刮宫术，术后病理报告：（宫内物）考虑不典型腺瘤样息肉伴鳞化，（宫颈管）黏膜慢性炎，建议上级医院会诊，遂至浙江大学附属妇产科医院就诊，会诊病理报告：（宫腔）子宫不典型息肉样腺肌瘤，另见少量破碎子宫内膜呈单纯性增生，局部复杂性增生。在全麻下行开腹子宫全切术，术中见子宫前位，增大如孕3个月大小，子宫前壁肌瘤突起大小约9cm×8cm，质硬，与周围无粘连，双侧卵巢、输卵管外观无明显异常，术中剖开子宫，宫腔内见一大小约3cm×3cm的赘生物。术后病理检查：子宫全切除标本，宫体13cm×9cm×7cm，肌壁厚 3cm，内膜厚0.3cm；左宫角见一息肉样物，2.7cm× 1.5cm，蒂宽0.8cm，切面灰白灰黄，质偏硬，编织状，边界清楚，表面光滑；宫底见肌瘤样结节一个，6cm×5cm；宫颈3.5cm× 3cm。显微镜下见瘤组织呈息肉样增生，由不同程度增生的子宫内膜腺体被纵横交错的混合平滑肌和纤维组织的间质分割构成；部分腺体分布不规则，可见背靠背、筛孔样结构。腺上皮复层或假复层，细胞圆或卵圆形，极性消失，大量腺上皮桑葚样鳞状上皮化生，间质厚壁血管增生（图1）。免疫组化染色见间质平滑肌纤维细胞SMA弥漫强阳性表达，Desmin弥漫阳性，Vimentin弥漫强阳性，CD10阴性，腺上皮和间质平滑肌纤维细胞ER、PR弥漫阳性表达，Ki-67少量散在阳性表达，且以腺体及其周围间质平滑肌细胞为甚，p53阴性，p16阴性，CK5/6腺上皮鳞状上皮化生区域强阳性（图2）。术后随访15个月，无复发。

讨论APA是一种罕见的宫腔内息肉样病变，一般认为属良性肿瘤范畴，但增生的腺上皮易出现不同程度的非典型性，且有报道少数APA合并腺癌[1]。因此当APA腺体结构和细胞的异型明显时，可用“低度恶性或具有低度恶性潜能”这一名称，以强调可能具有浸润肌层的风险性。2014年版WHO女性生殖器官肿瘤分类中，将APA描述为一种由子宫内膜腺体和肌纤维瘤样间质构成的良性肿瘤，特点是腺体结构复杂并伴有不同程度的细胞非典型性，但仍使用APA。

图1 例2显微镜下所见（A：肿瘤由不同程度增生的子宫内膜腺体及纵横交错的混合平滑肌和纤维组织构成，HE染色，×100；B：肿瘤内见大量腺上皮桑葚样鳞状上皮化生，HE染色，×200）

图2 例2免疫组化染色所见（A：间质平滑肌纤维细胞胞质Desmin弥漫阳性；B：间质平滑肌纤维细胞胞质SMA弥漫阳性；Envision二步法，×200）

APA的组织学发生尚不清楚，其临床特点如下：多发于育龄妇女，发病年龄为25～73岁，中位年龄40岁；占子宫内膜息肉的1%。肿瘤直径为1～9cm，大多数＜2cm，多表现为单个孤立病变，呈有蒂或无蒂的息肉样肿块，边界清晰；好发于子宫下段，颈管和宫体偶尔可见，有时肿瘤可从宫颈口脱出。主要临床症状有不规则阴道出血、月经过多或月经中期出血，以及绝经后妇女阴道出血。本文2例均为绝经前妇女，1例29岁，未生孕，肿物位于子宫体下段；1例41岁，有生育史，肿物位于子宫角；2例超声检查均无特异性，一般表现为宫腔内低回声结节[2]。

显微镜下，APA典型特征为平滑肌纤维性间质中出现不同程度增生的子宫内膜腺体，腺体通常具有结构明显复杂和细胞非典型性的特点。肿物呈息肉样生长，与基底子宫内膜和肌层有一分化良好的边缘。上皮成分以子宫内膜样腺体最常见，也可伴有宫颈管样腺体[3]。腺体分布不规则，局灶密集排列，形成背靠背、搭桥或筛孔样结构。腺上皮细胞具有轻度到重度的非典型性；呈复层或假复层，细胞圆形或卵圆形，极性消失；核大不规则，可见泡状核，有1～2个小而圆的核仁，可见核分裂象；细胞胞质中等，嗜伊红色。腺体可伴桑椹状鳞状上皮化生，偶可伴有中心坏死（本文例2腺体有大量桑椹状鳞状上皮化生）。腺体周围缺乏子宫内膜型间质，为纵横交错的纤维平滑肌束。平滑肌纤维间质细胞无明显非典型性，核分裂象不超过2/10 HPF。免疫组化染色腺上皮及间质细胞ER、PR呈弥漫阳性表达，提示APA具有激素依赖性。间质细胞SMA弥漫强阳性，Desmin弥漫强阳性，显示间质中含有平滑肌和纤维组织，证实了APA的间质类似于平滑肌纤维性间质。CD10阴性提示肿瘤间质没有子宫内膜间质细胞[4]。

APA需与下列病变相鉴别：（1）子宫内膜息肉：由良性增生的子宫内膜腺体和间质组成，间质由梭形纤维母细胞样细胞组成，伴有大的厚壁血管；而APA的腺体结构复杂且细胞有异型性，间质常见平滑肌及纤维组织。（2）子宫腺纤维瘤：病变中可见良性增生且分化良好的腺体，其周围为纤维组织，细胞呈细长梭形、束状或旋涡状排列；APA的腺体呈不典型增生，其周围为平滑肌纤维成分，细胞排列成编织状，免疫组化SMA、Desmin阳性。（3）高分化子宫内膜样腺癌：肿瘤多有腺体背靠背、共壁或筛孔状结构，细胞有明显异型性，核分裂象多见，伴有坏死，有肌层浸润性生长。（4）恶性中胚叶混合瘤：上皮和间质成分都是恶性的。

APA生物学行为一般呈良性经过，但若不能完全切除，容易复发。APA的治疗方案依赖于临床及病理相关因素。年轻有生育要求或者存在轻中度细胞学不典型改变者，可行肿瘤切除术或诊断性刮宫术等保守治疗，术后应用孕激素治疗，并严密定期复查B超随访子宫内膜情况[5]。老年妇女或存在细胞重度不典型改变或子宫内膜癌患者，必须行全子宫切除术[6]。

[1] 王昀,宋欣,郭超,等.14例子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤及癌变的临床病理分析[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):659-663.

[2] 耿京,唐军,杨振娟,等.子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤10例超声表现及临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(1):36-39.

[3] 韦玮,石群立,周晓军,等.子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤11例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2009,25(4):352-356.

[4] 古雅丽,李新敏.子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤12例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2012,19(5):364-369.

[5] 张颖,段华,郭银树,等.子宫非典型息肉样腺肌瘤的临床治疗分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(4):268-270.

[6] 陈波,朱兰,郎景和.子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤的临床特点[J].中华医学杂志,2012, 92(15):1049-1051.

2015-03-23）

（本文编辑：陈丹）

322100 东阳市人民医院病理科

张小伟，E-mail：zhangxiao131456@163.com