运用《腰痛循证针灸临床实践指南》推荐方案治疗慢性非特异性腰痛临床观察

朱 远，赵 宏，李思诺，孙玉秀，韩明娟

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.滁州市中西医结合医院，安徽 滁州 239000；3.中国中医科学院针灸医院，北京 100700)



·针灸经络·

运用《腰痛循证针灸临床实践指南》推荐方案治疗慢性非特异性腰痛临床观察

朱 远1,2，赵 宏3，李思诺1，孙玉秀1，韩明娟3

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.滁州市中西医结合医院，安徽 滁州 239000；3.中国中医科学院针灸医院，北京 100700)

目的 评价应用《腰痛循证针灸临床实践指南》中的推荐方案治疗慢性腰痛的临床疗效。方法 收集符合慢性非特异性腰痛诊断及纳入标准的患者30例，根据指南中的推荐方案进行治疗，每周3次，治疗4周。分别于治疗前，首次治疗后即刻，治疗第7天、第14天、第28天进行疗效评价，并于治疗后1个月和3个月随访。结果 首次治疗后即刻视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)即较首次治疗前显著降低(P<0.05)，至治疗第28天末降至最低值。治疗后不同时点腰部关节前屈、后伸、左侧屈和右侧屈活动度较治疗前明显增加，至治疗第28天增加至最大值，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗第28天末，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)总分及各项因子评分均较治疗前显著降低(P<0.05)。在治疗结束后1个月、3个月随访时，VAS评分、ODI总分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 按照指南中推荐方案治疗慢性腰痛，能够缓解疼痛，增加腰部关节活动度，减轻腰部功能活动障碍，具有较好的近期和远期疗效。

循证针灸临床实践指南；慢性非特异性腰痛；针灸

针灸治疗腰痛的疗效已经得到国内外的认可，以往有大量的关于针灸治疗腰痛的文献报道。国外已经发布的腰痛诊疗指南中，有6部指南推荐采用针灸疗法治疗急性或慢性腰痛，但是推荐强度均为弱推荐，且推荐方案中缺乏具体的针灸操作方法。2014年中国针灸学会发布了《腰痛循证针灸临床实践指南》(以下简称《腰痛针灸指南》)，其主要内容包括针灸治疗腰痛的原则、急性期和慢性期腰痛的具体针灸治疗方案[1]。为了进一步评价该指南在临床中应用的疗效，笔者选用慢性非特异性腰痛患者为研究对象，按照《腰痛针灸指南》中慢性腰痛的推荐方案进行治疗，取得了较好的疗效。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照2004年欧盟委员会COSTB13工作组颁布的非特异性下腰痛的诊断标准[2]。①肋弓以下至臀横纹以上部位的疼痛及不适感，可伴或不伴有下肢疼痛；②无可识别的明确病理学改变。

1.1.2 中医辨证分型标准[3]①寒湿腰痛：腰部有受寒史，天气变化或阴雨风冷时加重，腰部冷痛重着，酸麻或拘挛不可俯仰，或疼痛连及下肢。②湿热腰痛：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。③瘀血腰痛：腰部有劳损或陈伤史，晨起、劳累、久坐时加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，痛如针刺，痛处固定不移。④肾虚腰痛：腰痛以酸软为主，隐隐作痛，喜按喜揉，腿膝无力，卧则减轻，反复发作，乏力易倦，脉细。

1.2 纳入标准 ①符合慢性非特异性腰痛的诊断标准；②年龄18～75岁；③发病时间≥6周[4]。

1.3 排除标准 ①发病时间小于6周；②腰痛并伴有坐骨神经痛者；③脊髓病引发的腰痛者；④风湿、类风湿关节炎，强直性脊柱炎引发的腰痛者；⑤妇科炎症(盆腔炎、附件炎等)，妊娠或哺乳期妇女；⑥合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发疾病及情绪障碍者；⑦不符合纳入标准，或一般状况差，无法配合体格检查及治疗者。

1.4 一般资料 40例慢性腰痛患者均来自2014年3月至10月中国中医科学院广安门医院针灸科门诊的患者。其中不符合纳入标准者8例(脊髓病变者4例，坐骨神经痛者3例，伴精神焦虑者1例)，最终纳入32例患者。其中男12例，女20例；年龄25～74岁，平均年龄(50.30±13.38)岁；病程0.3～40年，平均病程(9.49±9.74)年。寒湿型9例，湿热型1例，瘀血型7例，肾虚型13例。疼痛部位主要分布在足太阳膀胱经、督脉和足少阳胆经循行线；疼痛性质多为酸痛、胀痛、隐痛和刺痛；病因以劳损、外伤、受寒和房室不节为主。观察过程中脱落2例，1例因工作变动，1例因家庭变故。脱落病例数据均不纳入统计分析。

2 方法

2.1 治疗方法 按照《腰痛针灸指南》中慢性腰痛的推荐方案，以局部取穴为主，按照不同的中医分型(如寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛、湿热腰痛)配合经络辨证选取远端腧穴。

2.1.1 取穴 ①主穴：肾俞、大肠俞、委中、阿是穴(即腰骶部腰痛点)、L1—5夹脊穴。②辨证配穴：寒湿腰痛配腰阳关、阴陵泉、昆仑，湿热腰痛配三阴交、三焦俞、曲池，瘀血腰痛配水沟、三阴交、阳陵泉，肾虚腰痛配命门、关元、太溪、复溜。③根据疼痛部位所属经络配穴：足太阳膀胱经配绝骨(悬钟)、昆仑、承扶、殷门、承山；足少阳胆经配环跳、风市、阳陵泉、丘墟；足阳明胃经配足三里、髀关、伏兔、解溪。

2.1.2 操作方法 针刺肾俞、大肠俞、委中，稍向内斜刺或直刺0.5～1寸，待有麻胀感即停止进针。针刺夹脊穴，进针后捻转提插，以腰肌出现紧握针体感为度。其余各穴依照“虚则补之，实则泻之”的原则，行平补平泻法，缓慢均匀地提插捻转，得气为度，留针20～30 min。

2.1.3 合并治疗方法 ①寒湿型、肾虚型腰痛配合温针灸腰阳关或飞扬。患者俯卧位，常规无菌操作后，用规格为0.3 mm×40 mm毫针直刺主穴，得气后，将1寸长的一段艾条置于针炳上点燃，行温针疗法，燃尽一段为1壮，每穴灸1壮，留针20 min。②瘀血型腰痛、委中穴处经脉迂曲明显者配合委中穴刺络拔罐放血。患者俯卧位，常规无菌操作后，用规格为0.3 mm×40 mm毫针直刺主穴，得气后留针20 min，期间用采血针散刺委中至微出血，然后以委中为中心拔火罐，留置5～10 min，以拔罐后皮肤表面呈暗紫红色为宜。起罐后用无菌棉球擦拭拔罐部位上的渗出物及血迹，使其自然干燥。③腰痛伴有下肢麻木或疼痛剧烈者配合电针夹脊穴。患者俯卧位，常规无菌操作后，用规格为0.3 mm×40 mm毫针直刺主穴，得气后依疼痛部位于相应夹脊穴接电针仪，波形为疏密波，强度以引起肌肉明显收缩或患者能耐受为度，留针30 min。

2.1.4 疗程 毫针针刺、温针灸及电针疗法均为每日或隔日1次。刺络放血拔罐每周1～2次。治疗4周。

2.1.5 随访 研究者分别于治疗结束后1个月、3个月对患者进行随访，评价患者的症状和功能状态，并详细记录此期间可能影响疗效的其他治疗方法和疗效。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 视觉模拟评分表(visual analogue scales，VAS)[5]采用一条长为10 cm的直线，以0和10为两端，0端代表“无痛”，10端代表“最剧烈的疼痛”。患者在治疗前后分别根据自身疼痛程度，在相对应的刻度上做记号，来表示疼痛的强度，研究者准确记录数据。分别在首次治疗前,治疗后，治疗后第7天、第14天、第28天，治疗结束后1个月、3个月随访时评价。

2.2.2 腰部关节活动度测量 采用专业量角器测量腰部直立位前屈、后伸、左右侧屈、左右侧旋等6个方位关节活动度并记录活动度数。分别在首次治疗前,治疗后，治疗后第7天、第14天、第28天进行评价。

2.2.3 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)问卷表[6]ODI问卷表由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项(0～5分，0表示无障碍，5表示功能障碍最明显)。计分方法：实际得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一个问题没有回答，则改为实际得分/45(最高可能得分)×100%，指数越高表明功能障碍越严重。本研究因考虑国内对性生活的避讳，选择第2种计分方式。分别在首次治疗前，治疗后，治疗后第7天、第14天、第28天，治疗结束后1个月、3个月随访时评价。

2.2.4 不良反应记录 研究者详细记录患者出现的诸如晕针、皮肤破溃、感染、烫伤等针刺不良反应的发生、持续时间，处置措施、结果，痊愈时间等，并评估其对试验结果的影响。

3 结果

3.1 治疗情况 笔者针对不同证型的患者采用的治疗方法不同，其中采用毫针刺法7例，电针疗法8例，刺络放血拔罐疗法3例，艾灸疗法12例。采用电针治疗的患者为腰痛伴下肢前侧、外侧及后侧疼痛，且疼痛程度较重者。采用刺络放血拔罐疗法的原因为患者属瘀血腰痛，病程较长，委中穴处经脉迂曲明显，且曾多次针刺治疗疗效欠佳。采用艾灸疗法的原因为具有受凉史且受寒后疼痛加重。

3.2 治疗前后慢性非特异性腰痛患者VAS评分变化 不同时点患者VAS评分比较，差异具有统计学意义(Friedman检验，χ2=141.97，P=0.000)，首次治疗后即刻VAS即较首次治疗前显著降低(P<0.05)，至治疗第28天末降至最低值，随访3个月末VAS较治疗第28天末显著回升(P<0.05)，但仍显著低于首次治疗前(P<0.05)。表明该治疗方法缓解疼痛的作用随治疗次数增加逐渐增强，可维持1～3个月。见表1。

3.3 治疗前后慢性非特异性腰痛患者腰部关节活动度变化 不同时点腰部关节前屈、后伸、左侧屈和右侧屈活动度比较，差异均具有统计学意义(前屈：χ2=43.72，P=0.000；后伸：χ2=46.83，P=0.000；左侧屈：χ2=20.83，P=0.000；右侧屈：χ2=30.68，P=0.000)，治疗后不同时点活动度较治疗前明显增加，至治疗第28天末增加至最大值。不同时点左侧旋和右侧旋活动度比较，差异均无统计学意义(左侧旋：χ2=8.00，P=0.092；右侧旋：χ2=8.00，P=0.092)，首次治疗后即刻左侧旋和右侧旋即增加至最大值，并维持至治疗第28天末。见表2。

表1 治疗前后慢性非特异性腰痛患者VAS评分比较

注：与首次治疗前比较，*P<0.05；与治疗第28天末比较，#P<0.05。

表2 治疗前后慢性非特异性腰痛患者腰部关节活动度比较±s)

注：与首次治疗前比较，*P<0.05；与治疗第7天末比较，#P<0.05。

3.4 治疗前后慢性非特异性腰痛患者ODI问卷总分及单项评分变化 不同时点ODI问卷总分及各因子评分比较，差异均具有统计学意义(疼痛评分：χ2=65.95，P=0.000；生活自理能力评分：χ2=24.48，P=0.000；提物评分：χ2=22.16，P=0.000；步行评分：χ2=33.84，P=0.000；坐位评分：χ2=41.51，P=0.000；站立评分：χ2=43.85，P=0.000；干扰睡眠评分：χ2=30.35，P=0.000；社会生活评分：χ2=59.67，P=0.000；旅游评分：χ2=29.72，P=0.000；总分：χ2=68.43，P=0.000)；多重比较发现，治疗第28天末，ODI总分及各因子评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，随访3个月末，ODI总分及各因子评分仍显著低于治疗前(P<0.05)。结果表明，本针灸治疗方案能够改善腰部关节活动功能，其疗效可以维持到治疗结束后3个月。见表3。

表3 治疗前后慢性非特异性腰痛患者ODI问卷总分和单项评分比较±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗第28天末比较，#P<0.05。

3.5 不良反应记录 本研究纳入病例在治疗过程中未见晕针、皮肤破溃、感染、烫伤等针刺不良反应事件。

4 讨论

腰痛的发病率较高。据报道，全世界有48%～85%的成人曾患过腰痛[7]，其中，慢性非特异性腰痛的发病率可占全部腰痛患者85%以上。腰痛患者的生活质量下降，工作效率降低，缺勤率升高，由此造成了巨大的经济损失。据统计，美国每年直接用于治疗腰痛的费用高达330亿美元，如果将误工引起的间接损失算入的话将会超过900亿美元[8]。Seitz等[9]的调查结果表明，在德国，2001年直接用于治疗腰痛的费用高达50亿欧元，而且还有增加的趋势。

针灸治疗腰痛有确切的疗效，这一结论已经得到国内外大量临床研究[10-12]的证实。但是目前针灸治疗腰痛的方法众多，包括毫针刺、电针、刺络放血拔罐、艾灸等方法。具体在临床中针对不同证候、不同症状的腰痛患者，应该选用哪种治疗方法效果更好，不同治疗方法的优势特点和适用人群是什么，仍然缺乏规范可循。《腰痛针灸指南》即在此背景下制定完成，根据腰痛患者的疾病分期、病因辨证、经络辨证以及症状表现，分别推荐了不同的治疗方法，便于临床医生选择，具有较好的实用性。为了进一步评价指南中推荐方案在临床应用中的疗效，笔者选择非特异性慢性腰痛患者，按照指南中推荐方案进行治疗，取得了较好的疗效。

研究结果表明，采用该方案治疗，治疗后即刻能够缓解疼痛，提高腰部的关节活动度。在治疗4周后，VAS评分和ODI问卷总分均较治疗前显著降低(P<0.05)，腰部的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈关节活动度均较治疗前显著提高(P<0.05)，表明疗程结束后患者的疼痛、腰部关节活动度以及腰部功能障碍均较治疗前改善。而且，这一治疗效应可延续到治疗后3个月，此结果与国外的研究结果相吻合[13-15]。

按照指南中推荐方案治疗慢性腰痛，能够缓解疼痛，增加腰部关节活动度，减轻腰部功能活动障碍，具有较好的近期和远期疗效。由于时间所限，此次研究中仅设立了指南推荐方案治疗组，没有设立对照组进行同期对照研究。在明确该方案疗效的基础上，今后将采用随机对照研究方法，以进一步验证该方案治疗腰痛的疗效。

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Clinical Effect of Regimen Recommended in Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion for Lumbago in Treatment of Chronic Non-specific Lumbago: A Clinical Analysis

ZHU Yuan1,2, ZHAO Hong3, LI Si-nuo1, SUN Yu-xiu1, HAN Ming-juan3

(1. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053; 2.Chuzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Anhui Chuzhou 239000, China; 3. Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective To investigate the clinical effect of the regimen recommended in Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion for Lumbago in the treatment of chronic lumbago.Methods A total of 30 patients who met the diagnostic criteria for chronic non-specific lumbago and the inclusion criteria were enrolled and treated with the regimen recommended in the guidelines three times a week for 4 weeks. The clinical effect was evaluated before treatment, immediately after the first treatment, and on days 7, 14, and 28 of treatment, and follow-up was performed at 1 and 3 months after treatment. Results The Visual Analogue Scale (VAS) score was significantly reduced immediately after the first treatment (P<0.05) and was reduced to the lowest value on day 28 of treatment. The treatment resulted in significant increases in the ranges of flexion, extension, left lateral flexion, and right lateral flexion of the waist joints, greatest on day 28. At the end of day 28 of treatment, the total score of Oswestry disability index (ODI) and the scores on each subscale were significantly reduced (P<0.05). Significant improvements were seen in the VAS score and total score of ODI at 1 and 3 months after treatment (P<0.05). Conclusion The regimen for the treatment of chronic lumbago recommended in the guidelines can alleviate pain, increase the ranges of motion of the waist joints, and reduce functional dysfunction of the waist, and has good short- and long-term effects.

Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion; Chronic non-specific lumbago; Acupuncture and moxibustion

朱远(1990-)，女，硕士研究生

赵宏，hongzhao2005@aliyun.com

R681.5

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.018

2016-01-17；编辑：曹健)