加味柴胡疏肝散对卒中后抑郁的疗效评价

崔 懿 杨继兵



加味柴胡疏肝散对卒中后抑郁的疗效评价

崔 懿1杨继兵2△

目的 观察加味柴胡疏肝散对卒中后抑郁的疗效。方法 将60例卒中后抑郁患者随机分为试验组与对照组，对照组予草酸艾司西酞普兰，试验组在对照组基础上予加味柴胡疏肝散，疗程6周，观察治疗前后HAMD量表评分、NIHSS评分及血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)，血清铁蛋白(SF)水平。结果 两组患者在治疗6周后，试验组有效率更高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组HAMD量表评分、NIHSS评分、血清hs-CRP水平均较治疗前下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间对比，试验组的HAMD量表评分、血清hs-CRP水平改善效果较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)；NIHSS评分比较无显著差异(P>0.05)；血清铁蛋白水平两组治疗前后对比、治疗后两组间对比均未发现有显著差异(P>0.05)。结论 加味柴胡疏肝散联合草酸艾司西酞普兰对卒中后抑郁有确切临床疗效，且能有效降低血清hs-CRP水平，但降低SF水平效果并不确切。

卒中后抑郁；加味柴胡疏肝散；草酸艾司西酞普兰；hs-CRP；铁蛋白

脑卒中是发病率、死亡率、致残率以及复发率都很高的神经系统疾病[1]。脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中发病后出现的常见并发症，约25%的患者发生在脑卒中急性期，约50%的患者在脑卒中后6个月左右发病[2]，可导致患者神经功能恢复的延缓，影响生活质量，甚至增加病死率[3]。本病是“郁证”与“中风”的合病。本研究主要探讨加味柴胡疏肝散联合草酸艾司西酞普兰对PSD患者神经功能的影响及与血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)及血清铁蛋白水平变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月—2016年1月在我院神经内科门诊及住院的脑梗死后出现抑郁的患者共60例。按照收住顺序随机分为试验组与对照组。两组基本情况见表1。

表1 治疗前两组基本情况比较 (例，

注：试验组与对照组相比,P>0.05

1.2 诊断标准 西医诊断标准：①经临床症状及体征、颅脑CT或MRI证实，符合1995年中华医学会脑血管病会议制定的《脑卒中病的诊断标准》[4]；②符合《中国精神疾病分类与诊断标准》中抑郁发作的诊断标准(第3版)[5]。中医诊断标准：①中风病诊断标准符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]；②“郁证”诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[7]。

1.3 排除标准 ①患有其他可导致抑郁症的疾病；②生命体征不稳定者；③卒中后严重失语及失认状态，无法正常沟通者；④ HAMD量表评分>35分者；⑤临床诊断排除抑郁症者；⑥试验期间服用其他抗抑郁症药物或者对抑郁症病情有影响的药物；⑦依从性差，无法按规定定时定量用药者；⑧拒服中药者；⑨自杀倾向强烈者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 针对脑卒中给予常规治疗，包括抗血小板、脑保护、营养神经、控制危险因素、神经康复训练等。并加用来士普草酸艾司西酞普兰片(10 mg qd)。

1.4.2 试验组 在对照组的基础上再加服加味柴胡疏肝散(柴胡15 g，天麻10 g，制香附10 g，川芎6 g，枳壳6 g，炒陈皮6 g，芍药15 g，甘草6 g，再根据症状加味)煎服，每日1剂，分2次服用，两组均以6周为一个疗程。

1.5 观察指标 所有患者于治疗前、治疗6周后分别采用HAMD量表评价抑郁症状、美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评定神经功能；并抽取空腹肘静脉血检测血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)，血清铁蛋白(SF)。

1.7 疗效评价标准 疗效判定标准根据HAMD量表评分减分率评定疗效[8]。痊愈：HAMD量表减分率≥75%；显效：HAMD量表减分率≥50%；有效：HAMD量表减分率≥25%；无效：HAMD量表减分率<25%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗前后两组HAMD量表评分、NIHSS评分比较 治疗前两组HAMD量表评分无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后，两组HAMD量表评分、NIHSS评分较治疗前均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6周后两组间NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而HAMD量表评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后HAMD量表评分、NIHSS评分比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05；治疗后与对照组相比，2)P<0.05；治疗后试验组与对照组相比，3)P>0.05

2.2 两组疗效比较 试验组有效率为93%，高于对照组的有效率83%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疗效比较 (例，%)

2.3 治疗前后两组血清hs-CRP、铁蛋白水平比较 治疗前各组hs-CRP、铁蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后，两组与治疗前相比，hs-CRP均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较试验组hs-CRP降低更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。而血清铁蛋白比较中，不管治疗前与治疗后相比，还是试验组与对照组相比，均未发现有显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组患者治疗前后血清hc-CRP及SF水平比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05；治疗后试验组与对照组相比，2)P<0.05；与治疗前相比，3)P>0.05；治疗后试验组与对照组相比，4)P>0.05

2.4 不良反应 两组治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

卒中后抑郁(PSD)是以情绪低落、兴趣丧失等情感障碍为特征的脑卒中后最常见的并发症之一[9]。中医学认为，本病是“郁证”与“中风”的合病，病因主要是情志不舒、肝气郁滞，治当以顺气为先，行疏肝解郁之法。《素问》有云：“木郁达之”。《景岳全书》所载柴胡疏肝散，具疏肝理气解郁之功，兼养肝和胃之力，是本病对症之方。本方以柴胡疏肝散为基(柴胡15 g，天麻10 g，制香附 10 g，川芎6 g，枳壳6 g，炒陈皮6 g，芍药15 g，甘草6 g)，方中柴胡为君，疏肝解郁；香附、川芎共为臣，可理气止痛，活血行气，兼助柴胡疏肝之功；陈皮、枳壳、芍药为佐，可理气行滞，养血柔肝；甘草为使，调和诸药。在基本方基础上，若肝气犯胃，伴反酸烧心，或有嗳气者，可加旋覆花、赭石；若伴有大便稀溏，或时有腹痛不适者，可加厚朴、茯苓；伴有胸胁闷痛者，加当归、郁金。

选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)是目前临床治疗抑郁症的一线药物，西酞普兰为其代表药物之一，其良好的治疗效果在诸多临床研究中得到肯定，且不良作用较小。草酸艾司西酞普兰较西酞普兰对5-HT转运体蛋白的亲和力更强，抑制5-HT再摄取作用更佳，且起效更迅速。白树新等[10]将草酸艾司西酞普兰与盐酸帕罗西汀相比较，两者疗效相当,但不良反应少。蒋荣泉等[11]研究表明，艾司西酞普兰的耐受性好，不良反应少。高学军等[12]对90例卒中后抑郁患者的病例对照研究发现，艾司西酞普兰不仅可以改善PSD患者的抑郁状态，甚至能促进患者神经功能的恢复。

本研究中，两组患者在治疗6周后，其HAMD量表评分、NIHSS评分均较治疗前下降明显，表明患者无论是仅接受高选择性5-HT再摄取抑制剂治疗，还是联合加味柴胡疏肝散治疗，均能有效改善抑郁症状，且有助于神经系统功能恢复；同时两组在治疗6周后对比中发现，试验组的HAMD量表评分改善效果较之单用草酸艾司西酞普兰更好，疗效肯定；NIHSS评分比较中虽然结果未能有显著差异(P=0.065>0.05)，但P值接近于0.05，因此中西医结合治疗是否能比单用西药治疗对NIHSS评分的改善效果更佳，还有待更高质量的大样本研究。

本研究中血清hs-CRP水平在治疗后均得到了不同程度的下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明PSD经治疗后患者抑郁状态的好转与hs-CRP水平的下降相关。目前PSD的发生机制尚未完全阐明，Spalletta等[13]认为脑卒中促使某些炎性介质譬如C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素(interleukin，IL)-1等释放，这些炎性介质对单胺神经递质系统长期的刺激并产生一定的毒性作用，从而导致其功能下降，致使抑郁症发生。Maes[14]亦认为炎症反应及细胞免疫活化是引发PSD的关键。hs-CRP 是一种急性时相蛋白，当机体早期应对组织损伤或者感染等危害时，hs-CRP能够做出非特异性的免疫反应，也常被用作预测心脑血管疾病的血清标志物[15,16]。近期，Rui-rui Yang[17]的研究发现血清hs-CRP水平与卒中后抑郁的发生之间存在明确的正相关关系，本研究也得到了类似结果。且试验组血清hs-CRP水平下降较对照组显著，说明加味柴胡疏肝散在联合5-HT再摄取抑制剂类药物治疗卒中后抑郁中发挥了巨大作用。

血清铁蛋白，同样作为一种急性时相蛋白，可以反应机体炎症反应状况[18,19]。White等研究发现卒中后氧化应激水平明显增高，包括氧自由基及某些离子的释放增加[20]，尤其是铁离子，作为强氧化剂可以通过催化生成氧自由基来致使机体损伤[21,22]。而Conrad等发现，铁蛋白的转录及合成受到氧化应激的调控。先前有研究显示，卒中患者体内血清铁蛋白的含量高于正常人群[23]。女性中血清铁蛋白水平与hs-CRP水平呈现明显相关性[19]。近期，Zhu等[24]研究发现，在PSD患者中，血清铁蛋白与hs-CRP水平存在明确正相关，因此我们推测血清铁离子水平可能可以用来评估PSD的病情进展及疗效。遗憾的是，在本次研究中，无论治疗前与治疗后相比，还是试验组与对照组相比，均未发现有显著差异(P>0.05)，但治疗后血清铁蛋白水平确实较治疗前有所降低，未能有显著差异可能与随访时限较短有关。血清铁蛋白与PSD之间的相关性还有待更大样本、更长随访时间的研究发现。

遗憾的是，本次研究纳入病例较少，且排除了重度抑郁患者及沟通障碍者，不免对研究结果造成影响，希望今后能有更高质量、大样本的研究。

综上所述，加味柴疏肝散联合草酸艾司西酞普兰能有效改善卒中后抑郁患者的抑郁情绪，促进神经功能恢复，降低血清hs-CRP 水平，改善卒中导致的炎症损伤，对卒中后抑郁治疗效果较好。

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1.南京中医药大学研究生2013级(南京 210046)；2.南京中医药大学研究生院(南京 210046)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.017

1003-8914(2016)-24-3574-04

�涛

2016-06-27)