痔上黏膜环切钉合术与外剥内扎术对老年环状混合痔患者术后肛门功能的影响

叶 辉 龚治林 周启昌 于 杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊 钱 群 江从庆

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院结直肠肛门外科，湖北 荆州 434020)



痔上黏膜环切钉合术与外剥内扎术对老年环状混合痔患者术后肛门功能的影响

叶 辉 龚治林 周启昌 于 杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊 钱 群1江从庆1

(华中科技大学同济医学院附属荆州医院结直肠肛门外科，湖北 荆州 434020)

目的 探讨痔上黏膜环切钉合术(PPH)与外剥内扎术(Milligan-Morgan)对老年环状混合痔患者术后肛门功能的影响。方法 115例老年环状混合痔患者按照随机分组方法分为PPH组(59例)和Milligan-Morgan组(56例)。术前及术后3个月分别进行Wexner便秘评分、Cleveland Clinic 失禁评分及肛门直肠测压。结果 两组性别、年龄、病程、住院天数均无明显差异(P>0.05)。Wexner便秘评分两组之间及手术前、后均无显著差异(P>0.05)。Cleveland Clinic 失禁评分、肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度术前均无显著差异(P>0.05)，术后Cleveland Clinic 失禁评分Milligan-Morgan组较PPH组显著升高(P<0.05)，肛管静息压、肛管最大收缩压Milligan-Morgan组较PPH组显著下降(P<0.05)，肛管高压带长度Milligan-Morgan组较PPH组显著变短(P<0.05)。结论 与Milligan-Morgan比较，PPH治疗老年环状混合痔患者对肛门功能影响更小，具有一定优势。

痔上黏膜环切钉合术；外剥内扎术；混合痔；肛管静息压；肛管最大收缩压

痔是最为常见的直肠肛管良性疾病。对于无症状的痔不需要治疗，药物治疗效果欠佳的痔考虑手术治疗。不同的手术方式对患者创伤程度不一样，外剥内扎术(Milligan-Morgan)作为治疗痔的经典术式，在临床上应用非常广泛〔1〕；痔上黏膜环切钉合术(PPH)因创伤小、术后恢复快〔2〕，在临床上应用也越来越普及。老年人因机体功能衰退，术后并发症发生率可能升高。本文比较Milligan-Morgan及PPH手术治疗前后及不同手术方式之间肛管直肠功能的差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2014年5月至2016年5月共收治老年环状混合痔115例，男60例，女55例；年龄60～80岁，中位年龄68岁；病程1～50年，平均9年；住院天数7～9 d，平均8 d。115例患者按照随机分组方法分为PPH组、Milligan-Morgan组，两组之间基本资料均无统计学差异(P<0.05)。见表1。

1.2 临床诊断标准 所有患者均符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订的《痔诊治暂行标准》〔3〕。

1.3 病例纳入及排除标准 (1)纳入标准：①符合环状混合痔的临床诊断；②年龄≥60岁；③均签署知情同意书。(2)排除标准：①年龄<60岁；②合并有全身严重疾病不能耐受手术者，如严重的心脑血管疾病、尿毒症等；③凝血功能严重障碍者；④不能配合手术治疗者；⑤患精神疾病者。

1.4 观察指标 术前及术后3个月分别进行Wexner便秘评分、Cleveland Clinic 失禁评分及肛门直肠测压，测压指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压和肛管高压带长度。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件，计量资料比较用t检验，计数资料使用χ2检验。

2 结 果

Wexner便秘评分两组之间手术前、后均无显著差异(P>0.05)。两组Cleveland Clinic 失禁评分、肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度术前均无显著差异(P>0.05)，术后Cleveland Clinic 失禁评分Milligan-Morgan组较PPH组显著升高(P<0.05)，肛管静息压、肛管最大收缩压Milligan-Morgan组较PPH组显著下降(P<0.05)，肛管高压带长度B组较A组显著变短(P<0.05)。见表2。

组别n性别(n)男女年龄(n)60～70岁70～80岁病程(年)住院天数(d)Milligan-Morgan组593227461311.97±10.048.17±1.22PPH组562828451111.95±8.998.16±0.89χ2或t/P值0.21/0.65 0.10/0.750.01/0.990.04/0.97

观察指标时间PPH组(n=56)Milligan-Morgan组(n=59)t值P值Wexner便秘评分(分)术前4.32±3.804.54±4.040.290.77术后3.46±3.293.50±3.340.070.95ClevelandClinic失禁评分(分)术前0.39±0.590.41±0.680.180.86术后0.78±1.181.59±2.332.370.02肛管静息压(mmHg)术前50.81±7.6651.39±8.430.390.70术后48.63±6.3944.25±6.183.730.00肛管最大收缩压(mmHg)术前119.42±13.53121.20±18.040.600.55术后111.85±13.52104.52±12.333.030.00肛管高压带长度(cm)术前3.02±0.203.05±0.210.910.37术后2.96±0.142.81±0.194.770.00

3 讨 论

目前痔的手术治疗方法较多，常见的为Milligan-Morgan、PPH、自动痔疮套扎术(RPH)、开环或微创痔吻合术(TST)等，在国内以Milligan-Morgan及PPH最为常见。Milligan-Morgan临床应用历史悠久，原理是剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，在内痔基底部结扎，切除部分痔核。1994年Lord提出痔的肛垫下移学说，认为痔是肛垫组织病理性肥大并下移而形成的，在此理论基础上，2000年Longo〔5〕使用吻合器技术完成了PPH〔4〕，具有创伤小、恢复快、疼痛少的优点，至今在临床上被广泛应用。

肛管直肠主要功能是储存和排出大便，正常的排便功能主要由局部灵敏的感觉，完整的反射弧及盆底各组肌肉或肌群的协调性收缩或舒张完成，具体过程非常复杂〔6〕。齿状线在局部感觉功能中具有重要意义。与排便相关的肌肉主要包括肛提肌、肛门内括约肌、肛门外括约肌、直肠壁纵肌及环肌等。如手术破坏上述组织结构将可能引起肛管直肠功能障碍，因老年人组织器官结构和功能衰退，故在老年患者中表现更为明显〔7〕。

肛管静息压主要由肛门内括约肌的持续性收缩形成〔8〕，肛门外括约肌部分参与。肛管最大收缩压主要由肛门外括约肌及耻骨直肠肌收缩形成〔9〕。肛管高压带长度静息状态下相当于肛管内括约肌的长度。故肛门内、外括约肌损伤后将会引起肛管静息压、肛管最大收缩压及肛管高压带长度的变化，从而导致Wexner便秘评分及Cleveland Clinic 失禁评分改变。

本研究说明治疗老年环状混合痔患者，PPH对肛管直肠功能影响更小。这可能与以下因素有关：①Milligan-Morgan在剥离外痔组织时容易引起外括约肌损伤，在内痔基底部结扎时容易损伤内括约肌，分离至齿线上方时损伤了相应部位的齿线及肛窦组织。对于环状混合痔患者，因需在多个部位行外剥内扎术，故损伤更大。②PPH因在痔核上方切除痔上黏膜，除在术中扩肛时可能会拉伤肛门括约肌外，手术一般不会直接损伤肛门括约肌。

综上所述，PPH在恢复下移肛垫组织的同时不损伤肛门内、外括约肌及齿线，对肛门的生理功能影响小；而Milligan-Morgan容易损伤上述组织；老年患者因肛门功能较年轻人下降，上述组织损伤更容易影响肛门功能。故针对老年环状混合痔患者选择PPH较Milligan-Morgan可能会更有优势。

1 贺 平，陈宏亮.吻合器痔上黏膜环切钉合术与 Milligan-Morgan术治疗脱垂性痔的Meta分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2015；18(12)：1224-30.

2 蓝兴菊.环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切钉合术患者的近期及远期并发症分析〔J〕.重庆医学，2015；44(1)：110-2.

3 杨新庆，王振军.修订痔诊治暂行标准会议纪要〔J〕.中华外科杂志，2003；41(9)：698-9.

4 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device：a new procedure〔M〕.Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-84.

5 Longo A.Pain after stapled haemorrhoidectomy〔J〕.Lancet,2000；356(9248)：2189-90.

6 Rao SS,Benninga MA,Bharucha AE,etal.ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2015；27(5)：594-609.

7 Rao SS.Current and emerging treatment options for fecal incontinence〔J〕.J Clin Gastroenterol，2014；48(9)：752-64.

8 Jones OM.Towards safer treatments for benign anorectal disease：the pharmacological manipulation of the internal anal sphincter〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2007；89(6)：574-9.

9 Cheeney G,Remes-Troche TM,Attaluri A,etal.Investigation of anal motor characteristics of the sensorimotor response (SMR)using 3-D anorectal pressure topography〔J〕.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2011；300(2)：G236-40.

〔2016-07-10修回〕

(编辑 袁左鸣)

国家自然科学基金面上项目(81570492)

1 武汉大学中南医院结直肠肛门外科

龚治林(1961-)，男，主任医师，主要从事结直肠肿瘤、便秘、痔瘘等研究。

叶 辉(1984-)，男，医学博士，主治医师，主要从事结直肠肛门常见疾病研究。

R657.1+8

A

1005-9202(2016)23-5940-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.071