降钙素联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效

徐志文 陈有芬 朱家骏 范顺武

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科，浙江 杭州 310016)



降钙素联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效

徐志文 陈有芬1朱家骏1范顺武

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科，浙江 杭州 310016)

目的 探讨鲑鱼降钙素联合锁定钢板内固定系统治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 将60例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者随机分为降钙素组与对照组各30例，两组行肱骨近端锁定钢板内固定术后均常规补充碳酸钙D3片，降钙素组加用鲑鱼降钙素。术后观察骨折愈合、并发症、药物不良反应等情况，检测腰椎部骨密度与肩关节Neer评分。结果 术后6个月，除对照组有2例延迟愈合，其余患者均骨折愈合良好。术后6个月、1、2年，所有患者腰椎骨密度T值较术前均有明显改善(P<0.05)，但降钙素组改善程度明显高于对照组(P<0.01)；降钙素组术后1、2年的肩关节Neer评分均优于对照组(P<0.05)。随访期间，降钙素组未发生影响治疗进程的并发症。结论 鲑鱼降钙素联合锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端骨折，有利于促进患者骨折愈合、提高骨密度，改善患肢肩关节功能。

降钙素；肱骨近端骨折；锁定钢板；骨质疏松

目前对老年肱骨近端骨折手术治疗的主要目的是重建患者无痛且能正常或接近正常活动的肩关节，常用的有肱骨近端锁定钢板(LPHP)固定技术〔1,2〕。尽管LPHP遵循了弹性生物学内固定原则，有利于老年肱骨近端骨折的治疗和早期功能锻炼，但是老年人因骨质疏松而发生骨折后再骨折的风险也较高，会明显增加患者的死亡风险〔3〕。如果在手术治疗骨折的同时兼顾抗骨质疏松，则可明显改善骨质质量，促进骨折愈合，改善预后〔4〕。鲑鱼降钙素作为经典的抗骨质疏松药，在预防和治疗骨质疏松性骨折中取得了良好的效果〔4,5〕，然而，其在老年肱骨近端骨折手术治疗中的作用鲜有研究。本文将LPHP联合鲑鱼降钙素用于治疗老年肱骨近端骨折患者，测定术后骨折愈合情况、骨密度、再骨折风险和患者生活质量，以明确降钙素对老年肱骨近端骨折治疗的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月至2012年3月在我院行肱骨近端骨折手术治疗的老年患者60例，均为低能量损伤，随机分成降钙素组(采用LPHP治疗并联合应用鲑鱼降钙素)和对照组(单纯LPHP治疗)各30例，两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)及Neer骨折分型等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 年龄≥60岁，低能量损伤引起的肱骨外科颈以远1.0～2.0 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头，大、小结节，肱骨干骺端等结构的骨折，按Neer分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，经评估能耐受手术且接受内固定手术治疗的患者。

1.3 排除标准 严重心、肝、肺、肾等疾病及类风湿关节炎等；内分泌疾病；长期使用利尿剂、肝素、糖皮质激素等影响骨代谢药物；近6个月内使用抗骨质疏松药物；因癌变造成骨折的患者；骨折合并颅脑及其他脏器损伤者；由于精神障碍、胃肠道疾病等不能坚持长期用药者。

组别男/女(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)Neer骨折分型(n)ⅡⅢⅣ降钙素组12/1875.52±3.3723.45±3.619192对照组11/1974.94±3.5824.36±3.4712171χ2或t值0.0710.6460.9950.873P值0.7910.5210.3240.646

1.4 手术方法 所有患者术前常规影像学检查确定骨折位置和类型，经相关常规检查排除禁忌证后锁定钢板内固定术。患者经臂丛麻醉成功后，取仰卧位或“沙滩椅”位，患肩垫高，选择三角肌与胸大肌间隙入路，找到头静脉给予保护，必要时分离三角肌前部分肌纤维与头静脉一同牵向内侧，暴露骨折端，注意保护肱二头肌长头，保护关节囊，肱骨大、小结节及附着的肌肉组织。通过牵引、推压、撬拨等方法复位：恢复肱骨头高度，恢复颈干角大小，注意肱骨头有35°～40°后倾。复位后骨折断端如有骨质缺损则进行自体髂骨植入，复位满意后以克氏针临时固定，C型臂透视确认断端复位良好后，将LPHP置于结节间沟后缘、肱骨大结节顶点下5～7 mm处，用皮质螺钉将远端固定在肱骨干上。再次确认骨折断端对位良好后使用锁定钻头导向器，用合适的锁定螺钉依次锁定骨折远端肱骨干、肱骨近端。术中用C型臂X线机透视患肩正、侧位，确认钢板、骨折复位良好后，放置引流，关节活动无障碍后，缝合切口。所有手术均由同一组骨外科医生和麻醉医师操作。

1.5 术后处理 常规术后护理，预防性应用抗生素3 d。患者术后1～2 d拔除引流管，三角巾悬吊4～6 w固定。患者清醒后即可适量进行患侧肘、腕、指关节活动，2～4 d后指导家属帮助患者进行患侧肩关节被动功能锻炼。术后4～6 w X线检查有骨痂生产后可行主动功能锻炼，术后3个月可做渐进性抗阻力、力量锻炼。两组患者术后均常规补充碳酸钙D3片(钙尔奇D600，惠氏制药有限公司)1片/d。降钙素组术后当天即开始皮下注射鲑鱼降钙素(密盖息，北京诺华制药有限公司)50 IU/d；2 w后100 IU/2 d，连用15 d，1个月后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息，北京诺华制药有限公司)200 IU/2 d，连用1年以上。

1.6 观察指标及疗效评价方法 采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪，分别于术前、术后6个月、1、2年测量腰椎骨密度。术后1、3、6、12个月复查X线片，观察骨折愈合情况。肩关节的功能评判采用Neer评分标准〔6〕进行，该标准从肩关节疼痛35分、功能活动情况30分、活动度25分和解剖位置10分四个方面进行评价，满分为100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。记录两组患者手术相关并发症及其他部位再骨折的情况；观察降钙素组患者药物不良反应。

1.7 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者术后随访及并发症情况比较 两组60例患者均获得至少24个月的随访，降钙素组随访时间(26.4±3.5)个月，对照组随访时间(25.7±4.7)个月，两组随访时间比较无显著性差异(P>0.05)。术后6个月复查X线片，降钙素组30例患者均示骨折愈合良好，而对照组中2例骨折延迟愈合，延迟愈合率为6.67%(2/30)；术后1年复查X线片，所有患者骨折均愈合。在随访期间，降钙素组均未发生二次骨折，对照组有1例桡骨远端骨折(行手法复位石膏外固定)，2例腰椎压缩性骨折(卧床保守治疗)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.286，P=0.038)。降钙素组有1例在术后4个月时出现面部潮红，未予特殊处理，症状自行消失，未影响继续用药。两组术后均未发生手术切口感染、周围血管神经受损、心脑肺栓塞、内固定断裂等手术并发症。

2.2 两组骨密度T值比较 术前两组腰椎部平均骨密度T值<-2.5，两组间比较无显著差异(P>0.05)；两组患者术后6个月、1、2年腰椎部骨密度T值与术前比较，均明显增加(P<0.05)。降钙素组腰椎部骨密度T值在术后6个月、1、2年与对照组相应时点比较，均显著增加(P<0.01)。见表2。

组别术前术后6个月术后1年术后2年降钙素组-2.58±0.43-1.78±0.352)-1.27±0.212)-1.14±0.232)对照组-2.54±0.57-2.25±0.481)-1.86±0.392)-1.83±0.442)t值0.3074.3337.2967.612P值0.7600.0010.0010.001

与术前比较：1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 两组术后肩关节功能Neer评分比较 患者经过术后肩关节功能恢复性锻炼后，术后1、2年，两组患者的Neer评分等级无1例为差；术后1年，降钙素组患者Neer评分为(87.63±8.05)分，与对照组(82.41±8.16)分比较有明显增高(P<0.05)，降钙素组优良率明显高于对照组(P<0.05)；这种优势在术后2年更加明显，降钙素组的Neer评分为(91.08±7.43)分，与对照组(84.17±8.14)分比较有显著增高(P<0.01)，降钙素组优良率亦明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后肩关节功能Neer评分比较(n,n=30)

组别术后1年优良可优良率(%)术后2年优良可优良率(%)降钙素组1513293.3320100100.00对照组1110970.00139876.67χ2值5.4559.231P值0.0200.002

3 讨 论

老年人由于性激素和钙调节激素分泌水平改变，加上消化吸收功能减弱，运动减少，若不注意补充可吸收性钙质，常易出现骨质疏松及随后的骨折〔7〕。老年人肱骨近端骨折多与骨质疏松有关，大部分为粉碎性骨折或伴有严重移位，首选手术治疗，并且辅以抗骨质疏松，以减少第二次骨折的发生率，提高疗效〔1,2,4〕。肱骨近端LPHP根据肱骨近端解剖结构设计，完全依靠自身的交锁结构实现固定，钢板与骨表面不直接接触，在减少骨膜和软组织损伤、促进骨折复位、维持骨折端稳定、促进早期康复训练等方面具有优势，已经成为Neer二、三型及部分四型肱骨近端骨折治疗的标准装备〔2,4〕。鲑鱼降钙素是经典的防治骨质疏松药，研究发现其在提高骨质疏松患者骨密度，促进股骨、腰椎骨折愈合中效果显著〔5,8～10〕。

本研究中两组老年肱骨近端骨折患者均存在骨质疏松，在LPHP内固定治疗基础上，鲑鱼降钙素有助于钙磷沉积于骨组织，提高骨密度，促进骨质恢复和骨折愈合，可有效减少二次骨折的发生。鲑鱼降钙素有助于促进患者术后肩关节功能的恢复，更好地改善生活质量。降钙素是一种重要的内源性钙调节激素，主要通过抑制破骨细胞活性和数量这两种方式减少骨钙丢失，且能直接作用于成骨细胞促进骨形成，从而减少血钙水平；成年后，内源性降钙素的分泌水平随年龄的增加而逐渐下降，发生骨质疏松的概率也逐渐升高〔5,11〕。骨质疏松是一种骨吸收大于骨重建的负平衡，在轻微外力作用下就容易诱发骨折。国外研究证明，降钙素能增加骨质疏松患者腰椎部骨密度，可预防骨折风险并能明显缓解骨质疏松性疼痛〔11〕。

鲑鱼降钙素是从鲑鱼中提取的一种具有抑制骨吸收、促进骨重建的肽类激素，具有促进成骨细胞吸收钙磷的作用，通常与钙剂、活性维生素D3联用，以提高严重骨质疏松患者的骨密度，降低骨折的发生率〔5〕。此外，骨折愈合早期给予降钙素能抑制Ⅲ型胶原mRNA的表达，防止过度炎性反应；骨折愈合晚期给予降钙素能提高成骨细胞Ⅰ型胶原mRNA/Ⅱ型胶原mRNA的表达比率，促进骨痂成熟，刺激骨形成与骨折愈合〔12〕。本研究术后X线片复查发现，降钙素组的6个月骨折愈合率达到100%，而对照组有2例延迟骨折愈合，说明鲑鱼降钙素对骨折愈合早期和后期的修复均有重要促进作用，这与先前的研究一致〔10〕。降钙素组在本研究中仅有1例患者用药后出现面部潮红，但未影响继续用药，也未出现其他并发症，说明鲑鱼降钙素治疗老年肱骨近端骨折相对安全；同时鲑鱼降钙素鼻喷剂给药方便，患者在住院期间经过培训后均能很好地掌握鼻喷剂使用方法，从而为患者出院后的长期用药奠定良好的基础。

综上所述，老年肱骨近端骨折患者锁定钢板内固定术后应用鲑鱼降钙素具有术后恢复好，并发症少等优点，同时能有效提高骨密度，降低再次骨折的风险，改善患肢肩关节功能，具有良好的临床适用性，值得临床推广使用。

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〔2015-06-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

1 金华市人民医院骨一科

范顺武(1963-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事骨外科基础与临床研究。

徐志文(1977-)，男，硕士，副主任医师，主要从事骨外科基础与临床研究。

R683.41

A

1005-9202(2016)23-5938-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.070